Алгоритм оценки острой боли живота

глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Делись добром 😉

Похожие главы из других работ:

3. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ

Практически при любой серьезной жалобе (а в особенности при абдоминальных болях) врач должен иметь в виду все возможные ситуации, которые могут непосредственно угрожать жизни больного.

2.6 Спазмы и боли в животе, спине и пояснице

Женщины во время беременности очень часто жалуются на тянущие назад неприятные ощущения в спине — их причиной является необходимость поддерживать равновесие тела при увеличившемся животе. Спазмы, судороги и боли в области живота.

ГЛАВА 2. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

2.1 Принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе преследует, в основном, следующие задачи [8]: 1) Немедленное прекращение действия внешних повреждающих факторов или удаление больного из зоны неблагоприятных условий.

2.2 Деятельность фельдшера при оказании неотложной помощи при отравлениях на догоспитальном этапе

Первичный осмотр * Собрать анамнез. При острых отравлениях значимость анамнеза не очень велика.

1.2 Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта

Инсульт относится к числу наиболее опасных заболеваний. По статистике в России каждую минуту у кого-нибудь возникает нарушение мозгового кровообращения — инсульт, в том числе микроинсульт. Инсульт возникает даже чаще чем инфаркт миокарда.

1.2 Боли в животе и болезни пищевода

Боли в животе могут быть вызваны множеством причин, причем необязательно нарушениями функции желудка или кишечника. Так, боль в подложечной области иногда служит ведущим проявлением ишемической болезни сердца, воспаления сердечной сорочки (см.

6. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Основные направления терапии. 1. Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений: выскабливание стенок полости матки; гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста.

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе

Осмотр беременных начинаем с выявления жалоб, побудивших обратиться за медицинской помощью. Затем собираем анамнез по схеме: 1. Паспортные данные. 2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение. 3. Наследственность.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя лежа в горизонтальном положении, при доношенной беременности — с приподнятым головным концом.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар для оказания полного объема реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения. 2.

1.6 Тактика фельдшера на догоспитальном этапе

Пациенту, с подозрением на облитерирующий атеросклероз, необходимо выдать направление к сосудистому хирургу.

1. Оказание неотложной помощи

В крупномасштабных войнах с массовыми санитарными потерями определяющим моментом организации анестезиологической и реаниматологической помощи является несоответствие возможностей медицинской службы объему возлагаемой на них работы.

1.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе: ¦ Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

1.8 Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Цели терапии: 1. Снижение тонуса матки, остановка кровотечения и сохранение беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода. 2. Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране.

источник

Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Сбор анамнеза

При диагностике различных абдоминальных заболеваний необходимо соблюдать определенные последовательность и принципы, а также проверять наличие специфических симптомов и данных осмотра. При сборе анамнеза задают следующие обязательные вопросы:

¦ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

¦ Сколько времени продолжаются боли?

¦ Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?

¦ Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

¦ С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

¦ Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?

¦ Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

¦ Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?

¦ Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?

¦ Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? [1]

¦ У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:

? когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?

? болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?

? возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (см. рис. 2).

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

¦ НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и ксефокама, препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

¦ Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

¦ Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например, ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

¦ Миотропные спазмолитики (дротаверин, например, но-шпа) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

¦ Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли. [2]

Рис. 2 Алгоритм оценки острой боли в животе.

Также помимо общих вопросов, которые задаются при диагностировании острого живота, задают вопросы ответ, на которые будет характерен для конкретного заболевания:

¦ Была ли накануне погрешность в диете?

¦ Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

¦ Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).

¦ Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя? [1]

¦ Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

¦ Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

¦ Были ли раньше приступы панкреатита?

¦ Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя? [1]

¦ Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

¦ Было ли употребление алкоголя накануне?

¦ Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!

¦ Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

¦ Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

¦ Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

¦ Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)? [1]

¦ Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

¦ Терял ли больной сознание?

¦ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

¦ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

¦ Выполняли тяжёлую физическую работу?

При кишечной непроходимости:

¦ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

¦ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

¦ Когда последний раз был стул?

¦ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

¦ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

источник

Диагностика. • В каком месте живота Вы ощущаете боль?

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

• Сколько времени продолжаются боли?

• Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезап­ная, нестерпимая)?

• Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

• С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

• Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? По­вышалась ли температура?

• Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

• Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишеч­ной непроходимости)?

• Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболе­ваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тром­бозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?

• Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем воз­можно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?

• У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологи­ческий анамнез:

o когда была последняя менструация (уточняется наличие или возмож­ность беременности)?

o болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?

o возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)?

Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).

Рис. 6-2. Алгоритм оценки острой боли в животе.

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

•НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па­тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин*) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффек­тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо­койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание).

• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болез­ненных ощущений:

o поза эмбриона (при панкреатите);

o правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

o больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел­тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги­потония при гиповолемии).

o послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной не­проходимости);

o плоский живот (перфорация);

o вздутый живот (кишечная непроходимость);

o локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;

o варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

o асцит (цирроз печени и др.).

• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

o ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической ки­шечной непроходимости);

o нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

o усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);

o шум плеска (механическая непроходимость);

o сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

o усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

o тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

o тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по­лости, скоплении газов в кишечнике);

o увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

o уменьшение размеров печени (при асците).

o Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

— локальное (при местном перитоните);

— «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

o Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа­ции.

o Выявление объёмного образования в брюшной полости.

o Оценка размера селезёнки и почек.

• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:

o симптом Мерфи:сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);

o симптом Ровзинга:боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);

o симптом Щёткина-Блюмберга:возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

o симптом поясничной мышцы:больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);

o симптом запирательной мышцы:больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);

o симптом Кера:боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).

• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух­лость и болезненность яичек).

• Пальцевое ректальное исследование.

o Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

o Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

• Наличие ассоциированных симптомов.

o Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

o Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

— рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

— рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уров­не проксимального отдела тонкой кишки);

— каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).

o Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.

o Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

источник

Алгоритм 38 «Острая хирургическая патология органов брюшной полости»

В практике скорой медицинской помощи абдоминальная боль является проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика данной группы заболеваний является неотложной задачей.

На догоспитальном этапе обследования, острое заболевание органов живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. В этих ситуациях, привычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдромным принципом, который определяет тактику терапии, а также необходимость госпитализации.

Динамика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, во многих случаях, приводит к развитию в течение очень короткого времени нарушению жизненно-важных функций организма и появлению четких показаний для экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе.

Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

• выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
• поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;
• быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стационар.

На догоспитальном этапе врач скорой медицинской помощи не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, и он нуждается в срочной госпитализации. Именно в таких случаях выручает не очень точное, но полезное определение «острый живот».

«Острый живот» — клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях органов живота и требующий экстренной хирургической помощи. Основные причины развития «острого живота» обусловлены развитием следующих патологических процессов:

• Острым неспецифическим воспалением органов брюшной полости (синдром интоксикации);
• Внутренним кровотечением в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта (геморрагический синдром);
• Острым нарушением кровообращения в органах брюшной полости (ишемический абдоминальный синдром);
• Непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного тракта (синдром кишечной непроходимости).

Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника.

Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному – к направлению больного в стационар.

К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспитальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динамикой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструментальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом. С этой целью можно рекомендовать алгоритм обследования больного, упрощающий выявление синдрома «острого живота».

В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий.

При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.

При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от «нехирургических» причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоминальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.

Огромный вред приносит прием слабительных средств. При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области производят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя.

Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать, лежа на спине или на боку.

Патология органов брюшной полости у детей

Боли в животе – одна из наиболее частых жалоб, с которой обращаются дети или их родители к врачам различных специальностей. Жалоба на боли в животе может исходить только от ребенка определенного возраста.

У детей первых лет жизни о наличии болевых ощущений свидетельствуют плач, беспокойство, ребенок сучит ножками. За этим могут «скрываться» около 100 хирургических заболеваний, многие из которых требуют экстренной специализированной помощи.

В условиях врача скорой медицинской помощи, приемлемой следует признать такую тактику, при которой по минимальному количеству анамнестических, общих и местных признаков выявляются дети с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Все они объединяются в группу с собирательным диагнозом «острый живот».

Заболевания у детей с подобным диагнозом обусловлены развитием трех патологических процессов:

• Острым воспалением одного или нескольких органов брюшной полости;
• Непроходимостью различных отделов пищеварительного тракта (ЖКТ);
• Кровотечением в брюшную полость или в просвет ЖКТ

С учетом того, что возможности врача догоспитального этапа ограничены временем, условиями осмотра, недостаточным опытом выявления специальных симптомов, а нередко и поведением пациента, можно рекомендовать схему, упрощающую поиск синдрома «острого живота». В ней учтены трудности догоспитального этапа, представлены наиболее частые сочетания симптомов, таящих в себе опасность хирургической патологии, определена врачебная тактика.

При пальпации следует обратить внимание на локальную болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Врач догоспитального этапа может отказаться от консультации хирурга только в одном случае — когда все названные симптомы не выявляются при спокойном поведении ребенка.

источник

Острая абдоминальная боль

Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифический симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требующей неотложной медицинской помощи. Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов ¦ Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит). ¦ Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, желчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика). ¦ Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника). ¦ Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отеке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезенки, острый тромбоз воротной или печеночных вен — синдром Бадда—Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз). ¦ Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия). ¦ Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отек, васкулиты). ¦ Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.). ¦ Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС). ¦ Травмы живота. Причины реактивной острой боли в животе ¦ Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит). ¦ Болезни органов малого таза (см. статью «Острый живот в гинекологии»). ¦ Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилез, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения). КЛАССИФИКАЦИЯ Острую абдоминальную боль по происхождению различают как: ¦ Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара. ¦ Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара. ¦ Урологическую — в урологическое отделение стационара. ¦ Нехирургическую — в многопрофильный стационар. ¦ При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 6-1), характеристику (табл. 6-2) и иррадиацию (см. рис. 6-1). Таблица 6-1. Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях 8-5

Таблица 6-2.

Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

(вид спереди). При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока. При обширном панкреонекрозе развиваются: ¦ ателектаз нижних отделов одного или обоих легких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых); ¦ острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомп-лекса острой тонкокишечной непроходимости. При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе. ¦ Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки ? Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная. ? Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой. ? Иррадиация боли: обычно нет. ? Рвота: нет или 1—2 раза. ? Употребление алкоголя влияет по-разному. ? Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов). ? Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь. ? Шок характерен для ранней стадии заболевания. ? Симптом Щеткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут. ? Болезненность при пальпации разлитая. ? «Доскообразный» живот. ? Кишечные шумы отсутствуют. ? Болезненности в реберно-позвоночном углу нет. ? Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. ¦ Острый панкреатит ? Возникновение боли постепенное. ? Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье. ? Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая. ? Рвота многократная. ? Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем. ? Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие. ? Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея). ? Шок характерен для поздней стадии заболевания. ? Симптом Щеткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток. ? Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая. ? Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное. ? Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. ? Легкая болезненность в реберно-позвоночном углу с двух сторон. ? Поза эмбриона, позывы на рвоту. ¦ Острый холецистит ? Возникновение боли постепенное. ? Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области. ? Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку. ? Рвота 1—2 раза. ? Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. ? Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный. ? Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища. ? Шок не характерен. ? Симптом Щеткина—Блюмберга наблюдают редко. ? Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области. ? Одностороннее напряжение прямой мышцы живота. ? Кишечные шумы в норме или ослаблены. ? Болезненности в реберно-позвоночном углу нет или легкая справа. ? Поза больного на спине, больной внешне спокоен. ? Разрыв аневризмы брюшной аорты ? Возникновение боли внезапное, обморок. ? Боль локализована в пупочной области. ? Иррадиация боли в спину, паховую область, ? Рвота изредка. ? Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. ? Приступы боли в прошлом: нет. ? Непереносимость пищевых продуктов: нет. ? Шок характерен для ранней стадии заболевания. ? Симптом Щеткина—Блюмберга наблюдают иногда. ? Болезненность при пальпации в пупочной области. ? Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко. ? Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. ? Болезненности в реберно-позвоночном углу нет или легкая с двух сторон. ? Поза больного на спине, больной беспокоен. ? Ишемия кишечника ? Возникновение боли внезапное. ? Разлитая боль без четкой локализации. ? Иррадиации боли нет. ? Рвота 1-2 раза. ? Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. ? Приступы боли в прошлом: нет. ? Непереносимость пищевых продуктов: нет. ? Шок характерен для поздней стадии заболевания. ? Симптом Щеткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома. ? Болезненность при пальпации разлитая. ? Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания. ? Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. ? Болезненности в реберно-позвоночном углу нет. Поза больного на спине, больной корчится, извивается. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ ¦ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами. ¦ Не давайте больному есть и пить. ¦ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела. ¦ Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру С МП. ¦ Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ¦ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются? ¦ Сколько времени продолжаются боли? ¦ Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)? ¦ Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться? ¦ С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесенное инфекционное заболевание и др.)? ¦ Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура? ¦ Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)? ¦ Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)? ¦ Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)? ¦ Сколько алкоголя Вы пьете в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? ¦ У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез: ? когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)? ? болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? ? возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).

Алгоритм оценки острой боли в животе

. Следует помнить, что прием антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов. Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии. ¦ НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок-сикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно. ¦ Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах. ¦ Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин») эффективны при желчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях. ¦ Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффективны при желчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли. ¦ Нитроглицерин эффективен только при желчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание. ¦ Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений: ? поза эмбриона (при панкреатите); ? правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике); ? больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните). ¦ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания. ¦ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии). ¦ Осмотр живота: ? послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости); ? плоский живот (перфорация); ? вздутый живот (кишечная непроходимость); ? локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; ? варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь); ? асцит (цирроз печени и др.). ¦ Аускультация живота и оценка кишечных шумов: ? ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости); ? нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.); ? усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают); ? шум плеска (механическая непроходимость); ? сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и ее ветвей). ¦ Перкуссия живота: ? усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните); ? тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците); ? тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике); ? увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности); ? уменьшение размеров печени (при асците). ¦ Пальпация живота. ? Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки: —локальное (при местном перитоните); —«доскообразный» живот (при разлитом перитоните). ? Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации. ? Выявление объемного образования в брюшной полости. ? Оценка размера селезенки и почек. ¦ Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний: ? симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите); ? симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците); ? симптом Щеткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдергивании руки; ? симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки); ? симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите); ? симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезенки). ¦ Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек). ¦ Пальцевое ректальное исследование. ? Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, ? Наличие кала, цвет кала. ? Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника). ¦ Наличие ассоциированных симптомов. ? Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха. ? Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации. —рвота съеденной пищей (при стенозе привратника); —рвота желчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки); —каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки). ? Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. ? Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности. ¦ При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ. Лечение Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лежа на носилках. Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе. ¦ Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация. ¦ Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации. ¦ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии. ¦ При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. ¦ При четко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза). ¦ При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).

источник