Анализ крови на синдром туретта

Синдром Туретта

Синдром (болезнь) Туретта – это расстройство центральной нервной системы (головного мозга), которое проявляется непроизвольными двигательными и/или вокальными тиками (подергиваниями).

Как правило, синдром Туретта наблюдается у детей и подростков до 20 лет. Несмотря на то, что заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков, проявления синдрома Туретта у девочек возникают раньше.

Не так давно болезнь Туретта считалась редкой патологией, но на сегодняшний день установлено, что данное заболевание встречается в 0,05% случаев среди 10000 детей.

Тики – это повторяющиеся, однообразные и непроизвольные движения и высказывания. В связи с этим различают моторные тики и звуковые. По продолжительности тиков различают преходящие и хронические, соответственно длящиеся от 4 до 12 месяцев или более года.

Также выделяют 4 степени тяжести синдрома Туретта:

Легкая степень. Внешние проявления (тики) практически незаметны, больные могут их контролировать в социуме. На небольшой промежуток времени симптомы могут отсутствовать.
Умеренно выраженная степень. Заметны вокальные и моторные тики, сохраняется возможность самоконтроля. Период без проявлений отсутствует.
Выраженная степень. Тики явно выражены, пациенты их контролируют в обществе с большим трудом.
Тяжелая степень. Резко выраженные проявления синдрома Туретта, отсутствует способность к самоконтролю.

Точные причины синдрома Туретта не установлены. Предполагается, что заболевание имеет генетическую предрасположенность и связано с нарушением обмена нейромедиаторов (веществ, которые осуществляют связь между нервными клетками), в частности дофамина.

Также не исключается воздействие плохой экологии на ранних сроках беременности, что приводит к генетическим аномалиям.

В некоторых случаях синдром Туретта развивается в результате приема лекарственных препаратов (нейролептиков).

Также на течение и тяжесть заболевания влияют инфекционные факторы (постстрептококковый аутоиммунный процесс) и аутоиммунные заболевания.

Основным проявлением синдрома Туретта являются моторные и вокальные тики, которые впервые появляются у детей от 2 до 5 лет. В свою очередь тики могут быть простыми или сложными.

Простые моторные тики продолжаются недолго и выполняются одной группой мышц. Это может быть непроизвольное частое мигание, сопение носом, вытягиванием губ в трубочку, появление гримас, пожимание плечами, подергивание кистями, почесывание, нахмуривание, подергивания головой, клацанье зубами и прочее.

К сложным моторным тикам относятся: подпрыгивание, касание предмета или человека или частей своего тела, удары головой о стену, надавливание на глазные яблоки, резкое выбрасывание ноги вперед, хлопки руками, прикусывание губ до крови, неприличные жесты и тому подобное.

Вокальные простые тики характеризуются внезапными звуками, которые издает пациент (лай, кашель, хрюканье, вой, шипение, урчание).

Сложные вокальные тики проявляются в виде произношения целых слов или фраз, бессмысленных по сути. Например, каждое предложение начинается с определенного и непонятного словосочетания («все в порядке, вы знаете, помолчите»).

Характерным, но не обязательным симптомом синдрома Туретта является копролалия – внезапное выкрикивание нецензурных или оскорбительных слов.

Эхолалия – многократное повторение одного или нескольких слов за собеседником.

Палилалия – повторение собственных слов или фраз.

Также к вокальным тикам относится смена тона, ритма, акцента и интенсивности речи, иногда речь становится очень быстрой, что невозможно разобрать ни слова.

Синдром Туретта может протекать волнообразно, с исчезновением или уменьшением признаков, либо постоянно, когда периоды улучшения отсутствуют.

Как правило, болезнь Туретта начинает стихать после полового созревания.

Также помимо моторных и вокальных тиков при синдроме Туретта имеют место нарушения поведения и трудности в обучении, хотя интеллект у пациентов с данным заболеванием не страдает:

Синдром навязчивых мыслей и принудительных действий. При этом синдроме больного преследует страх за здоровье близких, боязнь заразиться инфекцией (частое мытье рук и умывания), чувство вины за те несчастья, которые испытали родные.
Синдром дефицита внимания. Данный синдром связан с неспособностью сконцентрироваться, повышенной активностью и трудностями в обучении.
Эмоциональная лабильность, агрессивность и импульсивность. Проявляется эмоциональной неустойчивостью, выкриками-угрозами, драчливостью, нападками на окружающих.

Диагностика болезни Туретта основывается на сборе анамнеза (наличие родственников с данным заболеванием), характерных симптомов, которые имеют место в течение года и более.

При первом обращении пациента с синдромом Туретта проводят неврологическое обследование, целью которого является исключение органического поражения головного мозга (опухоли). Для этого больному проводят компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс и электроэнцефалографию. Также исследуется биохимический анализ крови для исключения обменных нарушений.

Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями (болезнь Вильсона-Коновалова, хорея Генгтингтона, ювенильная форма болезни Паркинсона, ревматическая хорея и другие).

Лечением пациентов с синдромом Туретта занимается психиатр. Так как заболевание дебютирует в детском возрасте, то в лечении участвуют педиатр, невропатолог, окулист (по показаниям) и логопед (при трудностях с речью).

Медикаментозное лечение болезни Туретта проводится с учетом тиков, их количества и частоты.

Наиболее часто из лекарственных препаратов используют нейролептики (галоперидол). Однако в связи с выраженными побочными эффектами галоперидол назначается редко и на небольшой промежуток времени. Также применяются гипотензивные препараты (клонидин и гуанфоцин) для лечения тиков (побочное действие – седативный эффект).

Основную роль в лечении синдрома Туретта играет психотерапия, как с ребенком, так и с его родителями. Больному необходимо внушить адекватное отношение к своему состоянию и отсутствие ущербности. Применяют специальные игры, лечебное общение с животными, активный физический отдых.

Прогноз при синдроме Туретта для жизни благоприятный.

В большинстве случаев синдром Туретта исчезает или ослабляются его проявления после полового созревания. Несмотря на то, что заболевание является пожизненным, никаких дегенеративных расстройств головного мозга не наблюдается, следовательно, умственные способности не страдают.

Со временем больной учится контролировать свои тики и вести себя адекватно в обществе.

источник

Диагностика синдрома Туретта

Синдром Туретта ставится, если врач зафиксировал у пациента двигательные или вокальные тики, не прекращающиеся на протяжении года. Наличие других психических или неврологическихрасстройств, включая наличие в детском возрасте непроизвольных двигательных расстройств, например дистонии, или психических расстройств, например, повторяющиеся движения.

Нет специальных диагностических систем или лабораторных анализов, которые с точностью могут выявить синдром. Но некоторые исследования, которые вам могут предложить пройти, могут исключить сопутствующую патологию, которая может давать такие же симптомы, как синдром Туретта. Компьютерная томография (КТ), электроэнцефалограмма (ЭЭГ), а также магнитно-резонансная томография (МРТ), или биохимические анализы крови могут исключить неврологическую патологию, возникающую вторично.

Очень часто диагноз ставится на основании семейного анамнеза, когда один из родственников страдает данной болезнью. Многие пациенты самостоятельно диагностируют у себя заболевание после того, как они обнаруживают характерные симптомы. Если вы заметили у себя или у ваших родственников выше описанные симптомы и менее выраженные проявления, такие как снижения внимания, усидчивости, немотивированные и не контролируемые поступки, которые человек сам не может объяснить, необходимо в срочном порядке обратиться к психо-неврологу или неврологу.

Лечение синдрома Туретта

Так как симптомы синдрома Туретта не часто вызывают каких либо органических нарушений, многие пациенты не нуждаются в медикаментозном лечении. Тем не менее, существуют эффективные лекарственные препараты для тех людей, у которых симптомы вызывают выраженные неудобства в работе и в повседневной жизни.

Группа нейролептиков наиболее доступна и эффективна для подавления двигательных тиков. Одним из самых известных представителей данной группы является галоперидол. Но, к сожалению, нет ни одного препарата, который был бы настолько эффективен, чтоб полностью убрать все проявления заболевания. Большинство нейролептиков имеют рад побочных эффектов, для эффективного лечения необходимо медленно снижать первоначальную дозу, когда появляются нежелательные эффекты. Наиболее распространенный побочный эффект нейролептиков — это седация, увеличение веса, притупление когнитивных реакций. Другие неврологические симптомы, например тремор, дистонические реакции, подобные паркинсонизму симптомы и дискинезии менее распространены и легко контролируются снижением дозы. Прекращение приема нейролептических препаратов должно осуществляться медленно, чтобы не развился синдром отмены (резкое возрастание и усиление всех ранее проявляющихся симптомов заболевания).

Другие препараты могут быть также эффективны для снижения тяжести заболевания, но большинство из них хорошо не изучены и не столь эффективны как нейролептики. К ним относятся препараты из группы альфа-адреномиметиков, представителями являются клонидин и гуанфацин. Эти препараты используются в программах лечения артериальной гипертензии, но также и в лечение тиков. Распространение данные препараты получили из-за отсутствия седативного эффекта.

Некоторые из препаратов, которые используются с успехом для лечения других психо-неврологических нарушений, оказывают выраженный лечебный эффект на больных с синдромом Туретта. Исследования, проводимые в последнее время, показали что, стимулирующие препараты, такие как Риталин и декстроамфетамин могут снизить симптомы заболевания, без побочных эффектов. Следует заметить, что данная группа препаратов запрещена в Российской Федерации и применяется к лечению только в некоторых странах (США, Канада и Европейских странах).

Для лечения обсессивно-компульсивных состояний, которые сильно нарушают ежедневное состояние пациента, используются препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, кломипрамин, пароксетин и сертралин), которые доказали свою эффективность у многих пациентов.

Психологические проблемы не являются составляющей частью синдрома Туретта, но они могут возникнуть в результате сложной адаптации людей. Психотерапия может помочь больному с синдромом Туретта эффективнее справиться с расстройствами, которые возникающими в процессе социальной адаптации.

источник

Признаки и симптомы синдрома Туретта

Наследственное расстройство неврологического движения бывает смущающим и болезненным, потому что симптомы включают повторяющиеся двигательные и вокальные тики, которые находятся за пределами контроля человека

Синдром Туретта (ТС) – это неврологическое расстройство, при котором пострадавший человек совершает повторяющиеся и стереотипные непроизвольные движения или звуки, называемые «тиками».

Один из каждых 100 человек имеет это расстройство. Лица с синдромом Туретта мало контролируют необычные движения или звуки, которые создают. Повторение слов, размывание их, использование ругательных выражений или вращение вокруг также относятся к обычно наблюдаемым симптомам.
Причина остается неизвестной.

Признаки начинают замечать в раннем детстве от 7 до 10 лет, когда ребенок достигает подросткового возраста, он постепенно ухудшается. От подростка до взрослого происходит улучшение состояния.

Синдром Туретта встречается в 3-4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Некоторые простые физические переживания могут вызывать тики. Стресс или другие формы возбуждения могут ухудшить симптомы.

Проявления не являются непроизвольными. Неверно сказать, что страдающие не имеют контроля над своим состоянием. Подавление возможно, но часто приводит к чрезмерному выражению того же самого при ближайшей доступной возможности.

Обычно люди перерастают это состояние, лечение часто не требуется, если только тики не влияют на качество повседневной жизни.
Лучшей формой терапии является сосредоточение на деятельности, которая успокаивает ум.

Известно, что медикаменты и разговорная терапия помогают.
Синдром Туретта широко встречается у людей всех этнических групп.

Причины

Точная причина синдрома Туретта неизвестна. Это редкое расстройство, которое может быть вызвано как генетическими, так и экологическими факторами.

Ключевые гены, связанные с расстройством

Выявлено четыре гена, которые участвуют в развитии синдрома Туретта.

Установлено, что наличие WWC1 имеет 90% -ную вероятность развития синдрома.

WWC1- известный как KIBRA. Известно, что он участвует в развитии мозга, реакции его на эстроген и память.
FN1 и CELSR3 – участвуют в работе схем мозга.
NIPBL или Delangin – участвует в регуляции экспрессии генов.

Многие считают, что аномалии в областях мозга, таких как базальные ганглии, лобные доли, кора, аномальный метаболизм с участием нейротрансмиттеров допамина и серотонина играют основную роль при этом расстройстве.
Тики передаются генетически. У родителей с тиками есть большой шанс передать ген своим потомкам

Симптомы

Тики являются основными симптомами синдрома Туретта. Симптомы просты или сложны в зависимости от количества вовлеченных мышц.
Они обычно начинают возникать в области головы и шеи, позже распространяются на мышцы туловища, конечностей. Тики бывают простыми, либо сложными.

Простые включают меньше мускулов, повторяющиеся движения, которые внезапны, но кратки, такие как:

Повторное моргание глаз;
Нарушения, связанные с зрением;
Дергание головы, плеча;
Пожатие плеч;
Простые вокализации, такие как повторное обнюхивание, очистка горла, фырканье, лай, другие хрюкающие шумы.

Сложные тики включают большие группы мышц, имеют четкую картину скоординированного движения, например:

Увлажнение лица в сочетании с поворотом головы и пожатием плечами.
Обнюхивание, касание объектов,
Прыжки,
Изгиб,
Скручивание.

Сложные вокальные тики включают использование слов или фраз, включая копролалию (бормотание ругательств) или эхолалию (повторение слов или фраз за другими). Некоторые сложные тики могут причинить себе вред, например, бить себе лицо. Тики уменьшаются после здорового сна, но не исчезают полностью.

Связанные нарушения

Люди с синдромом Туретта (TS), испытают дополнительные нейроповеденческие проблемы, такие как:

Гиперактивность и дефицит внимания (ADHD);
Проблемы с чтением, письмом, арифметическими счетом, обучением;
Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства;
Трудности с импульсным контролем, расторможенность;
Депрессия;
Тревожные расстройства.

Диагностика

Анализ крови не может помочь диагностике синдрома Туретта, но исследования изображений исключат другие предполагаемые состояния.
Критерии для диагностики следующие:

Начало тиков до 18 лет. Наличие множественного моторного и вокального тика во время болезни, хотя оно может и не присутствовать одновременно
Множество приступов днем или прерывистое появление тиков в течение всего года без периода покоя более 3 месяцев подряд.
Тики не из-за наркотиков или других болезней.

Наличие других связанных неврологических или психиатрических состояний помогает врачам диагностировать синдром Туретта.

Простые анализы крови не проводятся для диагностики, но исследования изображений, такие как МРТ, компьютерная томография помогают исключить другие предполагаемые состояния.

Лечение

Синдром Туретта является хроническим, но лечение не требуется для большинства пострадавших. У затронутых нормальная продолжительность жизни. Симптомы исчезают сами по себе со временем, поэтому многим не требуется лечения тиков, если нет серьезных нарушений.

Для тех, кому требуется помощь, нейролептики являются наиболее эффективными лекарствами для подавления симптомов. Однако эти препараты имеют побочные эффекты, такие как когнитивное притупление, тремор, седативный эффект, непроизвольные движения, увеличение веса.

Не существует единого лекарства, которое можно использовать для всех пострадавших. Другие полезные лекарственные средства включают альфа-адренергические агонисты такие как клонидин, гуанфацин.

Стимуляторы, такие как метилфенидат, декстроамфетамин, уменьшают симптомы СДВГ у пациентов с синдромом Туретта, хотя не рекомендуется для детей.

Для обсессивно-компульсивных симптомов, которые значительно нарушают ежедневное функционирование, ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) эффективны при контроле симптомов.

Психотерапия помогает справиться с этим расстройством. Нет никакого лечения для синдрома Туретта, состояние является хроническим, пожизненным. Однако он не нарушает интеллекта, не является дегенеративным.

У страдающих людей нормальная продолжительность жизни, симптомы улучшаются с возрастом. Многие случаи становятся бессимптомными и могут больше не нуждаться в лекарствах.

Однако есть вероятность того, что эти люди станут жертвами депрессии, панических атак, перепадов настроения, антиобщественного поведения, которые повлияют на качество жизни.

Какой специалист нужен

Вам нужно увидеть невролога.

Смотрите видео про особенности расстройства.

Могут ли дети с синдромом Туретта получить образование?

Как правило, дети с синдромом Туретта преуспевают. Однако частые тики, СДВГ, трудности обучения, обсессивно-компульсивные симптомы могут повлиять на их академическую успеваемость, социальные взаимодействия.

Эти студенты могут потребовать специального внимания или даже специальных школ для удовлетворения их потребностей. Толерантное и сострадательное отношение творят чудеса для этих детей.

источник

Синдром Туретта

П.А. Темин, Е.Д. Белоусова
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Обобщены материалы публикаций последних лет по этиологии, генетическим особенностям, клиническим проявлениям и терапии одной из нозологических форм тикоидных гиперкинезов — синдрома Туретта.

Синдром Жилль де ла Туретта — прогрессирующее заболевание экстрапирамидной системы, характеризующееся разнообразными варьирующими по своей продолжительности и течению моторными и вокальными тиками, а также нарушениями поведения.

Первая публикация синдрома принадлежит французскому клиницисту J. Itard (1825). Автор привел описание больной, у которой в семилетнем возрасте появились тики, а затем вскрикивания и бранные выражения. Больную мучило непреодолимое желание выкрикивать бранные слова на людях. Никакие методы терапии, применявшиеся в те времена, не оказывали позитивного действия. Под влиянием эмоциональных переживаний больная, став взрослой, уединилась и вела замкнутый образ жизни. Клинические проявления болезни у больной были необычными и не укладывались в известные в те времена нозологические формы, но тем не менее J. Itard не считал, что наблюдавшийся им случай является новой нозологической формой болезни и рассматривал его как одну из форм тонических судорог. Между тем после J. Itard подобные наблюдения были описаны и другими неврологами — N. Friedreich (1881) и J. Charcot (1885). Однако они не высказались в пользу нозологической самостоятельности заболевания. В 1885 г. Gilles de la Tourette (Жилль де ла Туретт) целенаправленно стал изучать разнообразные патологические состояния, сопровождающиеся насильственными движениями. В 1884 г., работая в клинике Ж. Шарко в Salpetriere, Туретт опубликовал работу, основанную на собственных наблюдениях и посвященную изучению явлений эхолалии и копролалии. Он обнаружил своеобразное заболевание, при котором главными симптомами являлись некоординированные подергивания мышц, странные выкрики, эхолалия и копролалия. Жилль де ла Туретт обратил внимание на то, что заболевание манифестирует преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризуется волнообразным и вместе с тем прогрессирующим течением. Ж. Шарко предложил назвать это заболевание, ранее именовавшееся «tic convulsif», именем своего ученика — синдромом Жилль де ла Туретта.

Частота. Частота встречаемости болезни у лиц мужского пола значительно выше, чем у девочек и женщин — 4:1. Сведения о распространенности синдрома Туретта в популяции весьма противоречивы, что в значительной мере связано с различными подходами к оценке эпидемиологических показателей (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости синдрома Жилль де ла Туретта в разных странах

P. Debrey-Ritzen и соавт., 1980

4,3 на 10 000 юношей в возрасте 16-17 лет

Синдром Туретта описали у лиц различных национальностей. В ряде исследований отмечена высокая распространенность болезни у евреев [1].

Генетика. Вопрос о возможной наследственной детерминированности синдрома Туретта обсуждался еще в конце XIX века. Следует отметить, что самим Туреттом был описан случай, в котором в семье двое сибсов — брат и сестра — страдали одной и той же болезнью. Несколько позднее D. Oppenheim (1887) сообщил о семье, в которой синдромом Туретта страдали несколько человек в двух поколениях. Однако исследователи прошлого ограничивались лишь констатацией факта возможной генетически детерминированной природы болезни и не предлагали каких-либо базисных концепций. Было очевидным, что для решения вопроса о возможной наследственной природе синдрома Туретта необходимы не единичные, а большие популяционные исследования. Основное внимание исследователей концентрировалось на следующих аспектах проблемы:

— уточнение возможного характера наследования;
— определение среди наследственных форм синдрома Туретта частоты встречаемости как полного комплекса признаков, типичных для синдрома, так и отдельных вариантов — тиков, обсессивно-компульсивного поведения (навязчивых мыслей и принудительных действий);
— изучение влияния пола на реализацию генетически детерминированных вариантов болезни.

В подавляющем большинстве публикаций, посвященных описаниям больных с синдромом Туретта, прослеживался аутосомно-доминантный тип наследования. M. Guggenheim в 1979 г. опубликовал наблюдение, в котором 17 из 43 членов семьи страдали синдромом Туретта [2]. R. Wilson и соавт. в 1978 г. показали, что среди родственников пробандов, страдающих синдромом Туретта, 30% имеют тики либо синдром Туретта [3]. A. Shapiro и соавт. в 1978 г. провели дифференцированный анализ частоты встречаемости у родственников пробандов как тиков, так и непосредственно синдрома Туретта [4]. Авторы установили, что полный синдром Туретта встречается у 7,4% родственников, а тики — у 36%. Близкие цифры приведены A. Lees и соавт. в 1984 г. — соответственно 4 и 46% [5]. В ряде публикаций обращено внимание на особо высокую распространенность тиков среди родственников I степени родства. Так, согласно K. Kidd и соавт. (1980), частота тиков у родственников I степени родства составила 14,4%, а по данным D. Pauls и соавт. (1981) — 23,3% [6, 7].
D. Comings и B. Comings в 1992 г. предположили, что при синдроме Туретта возможен как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования [8]. Таким образом, данные, полученные на основании клинико-генеалогического анализа, позволяют считать, что синдром Туретта может иметь наследственную природу. При анализе родословных больных с синдромом Туретта исследователи обратили внимание на высокую значимость половой принадлежности в детерминации клинических проявлений болезни и, в частности, на значительно более высокую частоту болезни среди мужчин.
Исследования монозиготных близнецов продемонстрировали высокую значимость генетических факторов в генезе синдрома Туретта. В двух независимых публикациях, базировавшихся на анализе конкордантности по синдрому Туретта и тикам у монозиготных близнецов, было показано, что конкордантность по синдрому Туретта составляет 55%, а по тикам — 86% [9]. Различная степень тяжести клинических проявлений, отмеченная у монозиготных близнецов, была взаимосвязана с отдельными пренатальными нарушениями, в частности с низкой массой тела при рождении.
Несмотря на довольно веские факты, говорящие о генетической детерминированности по крайней мере части случаев синдрома Туретта, попытки картировать ген либо гены, ответственные за развитие синдрома, до настоящего времени оказались безуспешными. Ведется поиск возможного сцепления гена синдрома Туретта с D1 и D2 дофаминовыми рецепторами [10]. Но пока не получено убедительных доказательств, подтверждающих возможность подобного сцепления. К возможным пренатальным факторам, определяющим риск развития синдрома Туретта, относят прием лекарственных препаратов во время беременности — анаболических стероидов, кокаина, а также воздействие гипертермии и стрептококковой инфекции [11].

Самым принципиальным является вопрос о том, что и каким образом запускает двигательных, вокальных и поведенческих нарушений — стресс, врожденный дефект, структурно-функциональная незрелость отдельных структур мозга, нарушения нейромедиаторной либо нейротрансмиттерной функций. Нейрорадиологические и экспериментальные исследования, проведенные в течение последних лет, выявили ряд своеобразных изменений в структуре и функции базальных ганглиев, нейромедиаторных и нейротрансмиттерных систем. Они позволили наметить взаимосвязь синдрома Туретта и патологических изменений фронтально-субкортикальной области и нейротрансмиттерных аномалий. H. Singer в 1994 г. обобщил результаты собственных исследований и данные литературы и привел следующие аргументы в пользу высокой значимости нарушений фронтально-субкортикальной области в развитии синдрома Туретта [12]:

1) наличие структурных и функциональных изменений в базальных ганглиях, доказанное нейрорадиологическими методами исследования (магнитно-резонансной томографией и позитронно-эмиссионной томографией головного мозга);
2) снижение интенсивности тиков после назначения препаратов, влияющих на обмен дофамина;
3) снижение интенсивности тиков после нейрохирургического лечения (лейкотомии или таламотомии); 4) возникновение поведенческих изменений и интенсивных стереотипий при экстремальном повреждении базальных ганглиев либо их электрической стимуляции.

Таким образом, роль экстрапирамидных структур в детерминации по крайней мере отдельных клинических признаков синдрома Туретта не вызывает сомнений. Тем не менее не понятно, почему в одних случаях синдрома Туретта имеет место в сравнении с контролем асимметрия размеров базальных ганглиев, в других случаях нет? Почему подобная асимметрия должна вызывать двигательные и поведенческие нарушения? Какова онтогенетическая эволюция изменений и насколько она может быть взаимосвязана с клиникой?

Непосредственная связь нейротрансмиттерных и нейромедиаторных нарушений с синдромом Туретта убедительно документирована в достаточно большом количестве публикаций [12, 13]. Среди фактов, непосредственно указывающих на прямую заинтересованность нейротрансмиттерных систем в генезе синдрома Туретта, основного внимания заслуживает регресс или уменьшение количества тиков под влиянием отдельных препаратов, модифицирующих метаболизм нейротрансмиттеров и медиаторов в ликворе и крови больных. Вероятно, несколько нейрохимических систем могут быть задействованы в патогенезе синдрома Туретта — дофаминергическая, серотонинергическая (серотонин и норэпинефрин), холинергическая, ГАМКергическая, норадренергическая и нейропептидная (энекефалин, динорфин, субстанция Р).

К настоящему времени сформулирован ряд концепций, рассматривающих патогенез синдрома Туретта с позиций нарушений либо нейротрансмиттерной, либо медиаторной функций. Одной из наиболее популярных является дофаминергическая гипотеза патогенеза. Дофамин является главным медиатором и нейротрансмиттером, так или иначе связанным с двигательных и поведенческих нарушений при синдроме Туретта. Дофаминергическая гипотеза базируется на предположении о том, что при синдроме Туретта имеет место либо увеличенная продукция дофамина, либо повышенная чувствительность рецепторов к нему. Клинический опыт показывает, что при с препаратами, альтернативно воздействующими на обмен дофамина, нередко возникают диаметрально противоположные результаты. Так, при назначении таких препаратов, как галоперидол, пимозид, флуфеназин, являющихся антагонистами дофаминовых рецепторов, либо медикаментов, блокирующих синтез дофамина (таких, как $alpha$-метил-пара-тирозин) илипредупреждающих накопление дофамина в пресинаптических щелях, наблюдается подавление моторных и фонетических тиков. Напротив, при применении препаратов, тем или иным способом усиливающих продукцию дофамина или дофаминергическую активность (таких как L-ДОФА, и центральных стимуляторов — амфетамина, метилфенидата и пемолина), а также при внезапной отмене нейролептических препаратов, оказывающих ингибирующее действие на метаболизм ДОФА, развиваются либо усиливаются принудительные действия. Применение стимулирующей терапии (метилфенидат, пемолин, декстроамфетамин) у детей с синдромом гиперактивности и дефицита внимания иногда способствует развитию синдрома Туретта. Показано, что более чем у 25% больных синдром Туретта возник после того, как детям с тиками, либо поведенческими нарушениями, расцененными как синдром дефицита внимания, назначалась нейростимулирующая терапия. Интересна гипотеза, допускающая возможность к дофамину постсинаптической мембраны [12]. Косвенными аргументами, позволившими сформулировать данную гипотезу, явились исследования динамики уровня гомованилиновой кислоты — основного метаболита дофамина до и после лечения галоперидолом. Оказалось, что базисные уровни гомованилиновой кислоты были снижены, а после терапии галоперидолом достигали нормальных величин. Вместе с тем непосредственное изучение особенностей рецепторного связывания D1 и D2 рецепторов в посмертной стриальной ткани не выявило существенных различий между группой больных с синдромом Туретта и контрольной [14]. Выполненные теми же авторами в 1992 г. позитронно-томографические исследования головного мозга больным с синдромом Туретта показали, что в отличие от группы контроля у пациентов отмечалось повышенное связывание вводимого вещества структурами базальных ядер. Следует отметить, что данные изменения были возрастзависимыми и отмечались только у пациентов моложе 28 лет.

Очевидно, что исследования дофаминовых рецепторов с целью ответа на вопрос о возможной причастности их структурно-функциональных изменений к патогенезу синдрома Туретта нуждаются в продолжении и соответственно концепция сверхчувствительности постсинаптических дофаминовых рецепторов требует дополнительного обоснования.

Концепция, связывающая синдром Туретта с возможным первичным дефектом вторичных мессенджерных систем, исходит из пока немногочисленных данных ряда исследователей, обнаруживших при анализе посмертной ткани мозга (лобной, височной, затылочной долей, а также скорлупы) снижение содержания АМФ [14]. С целью уточнения вопроса о возможном участии вторичных мессенджерных систем в патогенезе синдрома Туретта H. Singer и соавт. в 1994 г. исследовали в мозге больных с синдромом Туретта содержание веществ, являющихся промежуточными в синтезе и катаболизме АМФ [12]. Авторы не обнаружили значимых изменений продуктов метаболизма АМФ и предположили, что нарушения вторичной мессенджерной системы не могут быть основным звеном патогенеза синдрома Туретта.

Таким образом, оригинальные, хотя еще далеко не завершенные исследования нейротрансмиттерного и нейромедиаторного метаболизма с применением современных технологий свидетельствуют о безусловно важнейшей их роли в детерминации развития заболевания.

Критериями диагноза синдрома Туретта, согласно проекту Американской ассоциации , являются:

— дебют заболевания в возрасте до 20 лет;
— наличие повторных, непроизвольных, быстрых, нецеленаправленных движений, вовлекающих многие мышечные группы;
— наличие одного или большего числа вокальных тиков;
— изменение интенсивности, выраженности симптомов в течение короткого времени, волнообразное течение с наличием обострений и затихания симптомов;
— продолжительность симптомов более года.

Из критериев диагноза синдрома Туретта следует, что основными симптомами являются тики. В связи с тем что тики характеризуются значительным полиморфизмом клинических проявлений и встречаются при многих заболеваниях и патологических состояниях, при клинической оценке тиков необходимо с точностью учитывать все особенности их феноменологии [15]. Первым важным условием является разделение моторных и вокальных тиков на простые и сложные [16, 17].
Простые моторные тики характеризуются короткими, быстро повторяющимися стереотипными действиями какой-либо одной мышечной группы. Внешне по своим клиническим проявлениям простые моторные тики напоминают миоклонические толчки и нередко принимаются за миоклонические эпилептические приступы. Основными проявлениями простых моторных тиков являются моргание, гримасы, шмыганье носом, вытягивание губ, передергивание плечами, подергивания в руках, подергивания головы, напряжение абдоминальных мышц, брыкание (лягание), движения пальцами, щелканье челюстями и зубами, нахмуривание, напряжение в отдельных частях тела и быстрые подергивания в любой части тела. Иногда простые моторные тики могут быть болезненными (щелканье челюстями).

Сложные моторные тики характеризуются прерывистыми движениями, протекающими либо по типу кластерных атак, либо в виде координированных действий. К сложным моторным тикам относятся гримасы, подпрыгивания, касание частей тела, людей или предметов, обнюхивание предметов, головы. Иногда встречаются тики с самоповреждением — удары головой, прикусывание губ, надавливания на глазные яблоки. Другими проявлениями сложных моторных тиков являются эхопраксия — имитация жестов и движений других людей и копропраксия — оскорбительные жесты. Сложные моторные тики нередко носят характер и сопровождаются ощущением серьезного дискомфорта. Пациенты часто скрывают непроизвольный характер тиков добавлением произвольного движения, например тик головы произвольным движением приглаживания волос. Несмотря на то что большинство сложных моторных тиков носит быстрый, как бы клонический характер, встречаются сложные моторные тики более медленного дистонического характера (более медленные повороты и натяжения мышц).

Вокальные тики так же разнообразны, как и моторные, и делятся на простые и сложные. К простым вокальным тикам относятся бессмысленные звуки ( , и др.) и шумы — кашель, фырканье, скрипение, лай, мычание, бульканье, щелканье, свист, шипение, звуки сосания и др. Вмешиваясь в плавную речь, тики в виде звуков могут имитировать запинки в речи, заикание и другие речевые нарушения. Часто простые вокальные тики неправильно и длительно расцениваются как проявления аллергии, синусита либо дыхательных нарушений.

Сложные вокальные тики заключаются в произношении слов, фраз и предложений, которые имеют определенный смысл. Например, фразы , , и т.д. Сложные вокальные тики могут включаться в начало предложения и блокировать или нарушать начало речи или нормальную смену предложений.

К вокальным проявлениям относятся также речевые ритуалы (повторение одной и той же фразы несколько раз), атипичные изменения речи (необычные ритмы, тон, акцент, громкость либо очень быстрая речь), копролалия (произнесение агрессивных, оскорбительных или социально неадекватных слов или фраз), палилалия (повторение собственных слов или части слов) и эхолалия (повторение звуков, слов, частей слов, произносимых другими).

Моторные и вокальные тики при синдроме Туретта, как правило, сочетаются с нарушениями поведения и трудностями обучения, вызванными главным образом сопутствующим синдромом дефицита внимания. Трактовка нарушений поведения обычно требует участия как неврологов, так и психиатров. Наиболее частыми поведенческими нарушениями являются:

— обсессивно-компульсивный синдром (синдром навязчивых мыслей и принудительных действий);
— синдром дефицита внимания;
— эмоциональная лабильность, импульсивность и агрессивность.

Обсессивно-компульсивный синдром. Частота встречаемости навязчивых мыслей и принудительных действий при синдроме Туретта, по данным разных авторов, варьирует от 28 до 62%. Как правило, данные проявления возникают позже, чем тики (иногда через несколько лет), и обычно также нарушают социальную адаптацию больного.

Навязчивые мысли определяются как мысли и образы, вмешивающиеся в сознание человека. Они являются непроизвольными и неприятными. Несмотря на их объективную оценку как глупых, чрезмерных, часто враждебных, избавиться от них трудно или невозможно. Типичными навязчивыми мыслями являются необоснованные страхи о здоровье членов семьи, страх заражения инфекцией или , мысли о вине за несчастья, случающиеся с окружающими.

Принудительные ритуалы (действия) проявляются навязчивыми двигательными актами, которые пациент совершает в попытке предотвратить навязчивые мысли и образы. Типичными навязчивыми действиями являются ритуалы счета, нескончаемые проверки вещей (заперта ли дверь, выключен ли свет, закрыты ли окна, пусто ли под кроватью и т.д.), чрезмерно частого умывания и мытья рук. Наблюдаются также навязчивые действия в виде прикосновения к предметам определенное число раз и многократного выполнения заданий (до тех пор, пока не возникает чувство удовлетворения).

Синдром дефицита внимания. Синдром Туретта в 50% случаев сочетается с синдромом дефицита внимания, проявляющимся нарушением концентрации внимания, гиперактивностью и трудностями обучения. Синдром дефицита внимания может как предшествовать развитию основных клинических признаков синдрома Туретта, в частности тиков, так и наблюдаться вместе с ними. Возраст манифестации синдрома приходится на 4-6 лет. Синдром дефицита внимания может сохраняться длительно и иметь место у взрослого человека, серьезно нарушая выполнение его работы.

Эмоциональная лабильность, импульсивность и агрессивность также представляют серьезную проблему для детей с синдромом Туретта, хотя частота их при данном заболевании неизвестна. Резкие перепады настроения, вспышки агрессии с криком, угрозами по отношению к окружающим, ляганием, драчливостью характерны для пациентов с синдромом Туретта и часто сочетаются с синдромом дефицита внимания.

Течение. Течение носит волнообразный характер с периодами улучшения и обострения. У детей, например, период улучшения может наблюдаться во время каникул. Некоторые пациенты отмечают сезонные колебания интенсивности симптомов. Как правило, период уменьшения интенсивности симптомов составляет 1-3 мес.

Все симптомы синдрома Туретта (разнообразные тики и нарушения поведения) могут быть разной степени выраженности — от легкой до тяжелой, что зависит от их частоты, типа и степени нарушения ежедневной активности пациента. Очень частое (20-30 раз в минуту) моргание нередко может оказывать менее действие на жизнь больного, чем более редкий (несколько раз в день) сложный вокальный тик в виде копролалии. Тики могут иметь самое разнообразное течение. Иногда пациенты с синдромом Туретта могут тормозить свои тики или уменьшать их число, например во время пребывания в школе или при посещении доктора. Но после окончания школьных занятий тики нередко принимают характер и в избытке наблюдаются в течение пребывания дома. На приеме у доктора у пациента могут практически отсутствовать какие-либо тики, но они, как правило, возобновляются как только пациент покидает кабинет доктора.

Дифференциальный диагноз синдрома Туретта проводится с широким спектром заболеваний и состояний — от идиопатических тиков, блефароспазма, миоклонус-эпилепсии, ревматической хореи до прогрессирующих дегенераций — детской формы хореи Гентингтона, деформирующей мышечной дистонии, а также психических заболеваний — истерии, шизофрении. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе синдрома Туретта и наследственных прогрессирующих заболеваний с экстрапирамидной симптоматикой (табл. 2).

Таблица 2. Наследственные прогрессирующие заболевания центральной нервной системы с экстрапирамидной симптоматикой (по G. Lyon и соавт., 1996, в модификации)

источник