Анализ крови на целиакию в гомеле

Капсульная эндоскопия в Беларуси

User menu

Вы здесь

ЦЕЛИАКИЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, АНАЛИЗЫ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Диагностика целиакии, определение

Целикия (глютеновая энтеропатия) является системным аутоиммунным заболеванием проявляющаяся глютен-зависимой симптоматикой, антителами к тканевой трансглутаминазе 2 типа ТТГ2 и энтеропатией (Husby e tal. JPGN 2012). Целиакия является классическим аутоиммунным заболеванием, поскольку характеризуется тканевым иммунным воспалением, возникает у лиц с определенным набором генов системы HLA и часто сочетается с другими аутоиммунными расстройствами.

Целиакия развивается у тех людей, у которых в геноме имеются определенные аллели генов иммунного ответа – HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые входят в состав HLA-DR3 генотипа. Носительство генов не позволяет поставить диагноз целиакии, поскольку заболевание развивается только у небольшой части носителей. Для развития целиакии необходим ряд дополнительных факторов.

Целиакия может начинаться в детском возрасте (2-10 лет), однако современные исследования показывают, что целиакией болеет значительное количество взрослых людей. Целиакия хроническое заболевание, требующее хронического лечения и наблюдения. У многих целиакия протекает скрыто (латентно) однако у них могут быть выявлены антитела к специфическим антигенам и изменения слизистой кишечника. Отсутствие серологических маркеров позволяет исключить диагноз целиакии при неясной клинической картине.

Инициирующей причиной целиакии является поступление с пищей ряда белков злаковых культур, так называемых проламинов, которые богаты пролином. Обычно все белки злаковых обобщаются под названием «глиадин», хотя термином глиадин обозначается только белок пшеницы. Неспособность ферментов желудочно кишечного тракта человека к перевариванию белка злаковых приводит к образованию глиадиновых пептидов. Тканевая трансглутаминаза дезамидирует пептиды глиадина с образованием отрицательно заряженных дезамидированных пептидов, которые презентируются в иммунной системе с развитием выраженного иммунного воспаления в стенке кишки. Развивается иммунный ответ против глиадина, его дезамидированных фрагментов (пептидов), тканевой транглутаминазы, а также ряда белков соединительной ткани, входящих в состав эндомизия и ретикулина. Проявлением аутоиммунной реакции является разрушение слизистой тонкого кишечника и нарушения всасывания питательных веществ. Кроме того, часто отмечаются внекишечные проявления целиакии, часть из которых представляет другие аутоиммунные заболевания.

Выявление ряда специфических антител при целиакии, таких как антитела к тканевой трансглутаминазе 2, эндомизию и дезамидированным пептидам глиадина позволяет диагностировать и исключать заболевание. Выявление антител при целиакии обладают хорошими клинико-диагностическими характеристиками, поэтому используется в критериальной диагностике этого заболевания.

Диагноз «целиакия» является основой для назначения ПОЖИЗНЕННОЙ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ, поскольку только диета обеспечивает нормальное всасывание всех веществ и микроэлементов, а также препятствует развитию внекишечных проявлений. Важно не спешить с назначением диеты поскольку назначение диеты приводит к значительным финансовым затратам и пожизненной психологической травме. Диета не должна назначаться пробно, поскольку стираются все диагностические симптомы заболевания, при этом в длительной перспективе такая «пробная диета» не предотвращает тяжелые поражения кишечника и других органов. При даже кратковременном потреблении пищи богатой глиадином, «быстрый» вторичный иммунный ответ приводит к возобновлению всего спектра клинической симптоматики.

Поскольку существует риск гипердиагностики целиакии (!), обусловленной широкой продажей безглютенового питания,крайне важно не только установить диагноз, но прежде всего, исключить его. Целиакия без специфических антител, выявленных с помощью тестов рекомендованных экспертами ESPGHAN, маловероятна.

Диета не может назначаться превентивно (до диагноза) или в сомнительных случаях. Использование безглютеновой диеты до серологического обследования снижает его ценность и не позволяет исключить диагноз целиакии. Назначение диеты должно происходить только после однозначной постановки диагноза т.е. с выявлением не менее 2 антител в высоких титрах и однозначных результатов (выраженных изменений слизистой) при биопсии кишечника, у пациента долгое время находящегося на нормальном питании с потреблением естественного глиадина.

История описания целиакии

Первое описание симптомов целиакии, указывающее на нарушение пищеварения, в исторической литературе датируются 1-2 веком н.э. Тогда же было впервые использовано греческое название «koiliakos,» которое обозначало «страдания кишки». В начале 19 веке английский доктор Матью Балли (Mathew Baillie) описал подробную клиническую симптоматику целиакии у человека с нарушением всасывания и «растянутым газом животом». Доктор Самуэль Ги (Samuel Gee) в 1888 впервые академически охарактеризовал связь клинической симптоматики целиакии с изменениями диеты и указал на необходимость диетотерапии этого заболевания. В тоже время, причина расстройства пищеварения и пищевой агент, вызывающий заболевание оставались неизвестными. К началу 20 века у пациентов широко использовалась рисовая (у бедных пациентов) и, у богатых, банановая диеты. Долгое время предпринимались безуспешные попытки обнаружить в бананах вещество, способное привести к улучшению течения заболевания.

Новое понимания причин целиакии была установлено в 1950 голландским доктором Вильямом Карелом Дайком (Dicke), который во время 2-й мировой войны обратил внимание на уменьшение симптоматики у голландских детей, больных целиакией. Отсутствие хлеба в рационе населения привело к улучшению симптоматики большинства пациентов с целиакией. После того, как союзные войска в конце войны возобновили доставку муки и хлеба в Голландию, симптомы целиакии опять вернулись у большинства пациентов. Исследование физиологии пищеварения голландских докторов Вейджерса (Weijers) и Ван де Камера (Van de Kamer) доказали нарушения всасывания у больных целиакией. Глиадин как основная причина целиакии был охарактеризован австралийской ученой гастроэнтерологом Шарлотт Андерсон (Charlotte Anderson). Использование эндоскопической биопсии тонкой кишки (Paulley с соавт., 1954) позволило описать гистологические изменения слизистой кишичника и стенки кишки при этом заболевании (Shiner M., 1956).

Исследования близнецов и генетические исследования больных целиакией в 1980-х позволили установить связь с HLA-генотипом (Sollid L. с соавт. 1989), а 1997 году в качестве основного антигена целиакии была охарактеризована тканевая трансглутаминаза (Schuppan D., с соавт. 1997).

Использование антител к эндомизию для диагностики целиакии широко использовалось с 80-х годов во многих странах, а с начала 21 века дополнилось выявлением антител к тканевой трансглутаминазе, сначала выделенной из тканей животных (трансгулутаминаза морской свинки), а затем полученной с помощью рекомбинантной технологии – трансглутаминазы человека TG2. Широкое использование антител в качестве малоинвазивного метода позволило выявить большое количество «скрытой» или латентной целиакии в популяции.

Высокая диагностическая надежность комплексного серологического тестирования для выявления антител была многократна подтверждена в течении последних 20 лет. Эти результаты позволили отказаться от проведения многих травмирующих эндоскопических биопсий и рекомендовать выявление антител на первом этапе обследования пациентов для исключения диагноза целиакии. С 2012 года серологическое тестирование, дополненное генотипированием и биопсией кишечника, является основой диагностики в соответствии с действующими критериями Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и нутриции (ESPGHAN2012)

История диагностических критериев целиакии также начинается с 1979 года, которые были разработаны в ходе встречи экспертов по целиакии ESPGHAN в швейцарском городе Interlaken. Они подразумевали использование повторной биопсии кишечника для определении эффекта диетотерапии. В 1990 году критерии были пересмотрены, и число биопсий было сокращено до 1 биопсии в дебюте заболевания. Наконец в 2012 году эксперты ESPGHAN опубликовали новый набор критериев целиакии, которые позволяют использовать серологическое обследование в качестве скрининга целиакии, и отказаться, в ряде случаев, от проведения эндоскопической биопсии кишечника для подтверждения диагноза.

Этиология и патогенез целиакии

Целиакия обусловлена поступлением с пищей ряда белков злаковых культур, входящих в состав глютена. Глютен (глютенопектин) представляет собой спирторастворимые белковые остатки зерна после экстракции из них крахмала и других сахаров.

Состав глютена различается в разных зерновых культурах. Под термином глиадин обобщают ряд глютеновых белков, которые содержат большое количество аминокислот пролина и глютамина в своем составе. Такие глютеновые белки называют проламинами. Проламины входят в состав белков подсемейства мятликовые (Pooideae). Именно химический состав проламинов является причиной развития целиакии.

Глиадин входит в состав зерна пшеницы, хордеин является основным белком ржи, а секалин входит в состав ячменя. Авенин, который является белковым компонентом овса редко вызывает целиакию, однако может спровоцировать обострении. Особенностью белков проламинов является высокая устойчивость к протеолитическим пищеварительным ферментам желудочно-кишечного тракта, которые не способны разрушить аминокислотные последовательности богатые пролином. Большинство протеолитических ферментов человека, таких как пепсин, трипсин и хемотрипсин лишены пролин-эндопептидазной активности. В результате неполной протеолитической ферментативной деградации формируются 20-50 аминокислотные пептиды, которые даже в условиях отсутствия предрасположенности к целиакии токсичны для энтероцитов (клеток слизистой тонкой кишки) и могут приводить к их повреждению. У лиц без предрасположенности к целиакии такие пептиды проламинов остаются в пределах просвета кишечника и не проникают под слизистую.

В то же время, для развития целиакии необходим целый ряд дополнительных факторов.

Прежде всего, для развития целиакии необходимо проникновение богатых глютамином пептидов в стенку кишки. Фактором, который обеспечивает проникновение не полностью переваренных высокомолекулярных веществ, является слабость межклеточных контактов эпителия кишечника.

Одним из механизмов ослабления контактов между клетками кишечного эпителия является активация зонулина, одного из рецепторных белков слизистой, который способен снижать плотность межклеточных контактов. Зонулин также является рецептором к ряду бактериальных и вирусных токсинов. Таким образом, кишечная инфекция может быть одним из индукторов развития целиакии у предрасположенного человека. Слабость межклеточных контактов в кишечнике часто отмечается у детей, кишечник которых быстро растет и слизистая не достаточно сформирована. Другим фактором является высокая активность ряда ферментов соединительной ткани, прежде всего тканевой трансглутаминазы в стенке кишки.

В норме тканевая трансглютаминаза является ферментом соединительной ткани который модифицирует белки матрикса соединительной ткани. Тканевая трансглутаминаза образует поперечные сшивки между молекулами глютамина, что приводит к увеличению механической прочности соединительной ткани. Тканевой трансглутаминазой особенно богаты волокна соединительной ткани в составе мышц — эндомизий и внутренних органов – ретикулин. Существует 5 изоформ этого фермента, активных в коже, желудочно-кишечном тракте, соединительной ткани паренхиматозных органов. В кишечнике активна тканевая трансглутаминаза 2 типа (TG2).

Особенности всасывания, в том числе вторичная лактазная недостаточность, развивающаяся на фоне целиакии является еще одним фактором, приводящим к закислению содержимого тонкой кишки, и дезаминированию глютаминовых остатков в составе глютамата под действием тканевой трансглутаминазы. В условиях низкого рН и высокой концентрации ионов кальция протекает реакция дезаминирования с образованием отрицательно-зараженных дезаминированных пептидов глиадина (ДПГ).

Отрицательно заряженные дезаминированные пептиды способны связываться с аллелями генов HLA 2 класса. Именно высокая аффинность отрицательно заряженных пептидов глиадина и молекул, осуществляющих презентацию антигена в иммунной системе, является основной причиной целиакии и проводит к развитию тяжелой энтеропатии и внекишечным проявлениям заболевания. Так продукты генов HLAопределяют направленность иммунного ответа, поэтому у лиц с целиакией с рождения есть особенности иммунного ответа, который может приводить к развитию ряда аутоиммунных заболеваний. В то же время, носительство HLAне обязательно приводит к аутоиммунному заболеванию. Так в популяции Северной Европы гены HLADQ2/DQ8 очень распространены (до 30%) и входят в состав распространенного европейского генотипа А1-В8-DR3, который имеют более трети всего населения северной Европы. Только небольшой процент среди носителей HLA генов действительно болеет целиакией. По разным оценкам он составляет около 3%. Т.е. выявление носительства характерных HLA генов не может подтвердить целиакию и даже не является показанием для проведения серологического скрининга.

В то же время, отсутствие характерных генов позволяет исключить диагноз целиакии, прежде всего у групп риска по развитию этого заболевания. Таким образом, присутствие в геноме молекул DQ2/DQ8 обязательно, но недостаточно для развития целиакии у человека. Среди молекул определяющих предрасположенность к целиакии в европейской популяции 95% имеют DQ2 – гетеродимер из DQB1*0201 и DQA1*0501 (*0201) и 5% — DQ8 – гетеродимер из DQB1*0302 и DQA1*03 (тест 01.02.15.431).

Антиген-презентирующие клетки, несущие HLADQ2/DQ8 в комплексе с дезаминированными пептидами глиадина, представляют антигены Т клеткам, что приводит к запуску хронического воспаления в слизистой тонкой кишки. Индукция хронического иммунного ответа против глиадина приводит к синтезу большого количества воспалительных медиаторов и цитокинов, прежде всего интерферона гамма, IL-15, матриксных металлопротеиназ. Цитокины активируют систему натуральных киллеров и интраэпителиальных лимфоцитов, которые уничтожают энтероциты слизистой и потенцируют аутоиммунное воспаление. Последствием развития иммунной реакции против внешнего антигена (глиадиновых пептидов) является аутоиммунное воспаление, направленное против собственных молекул и клеток организма.

Назначение безглютеновой диеты, т.е. полноценная пища не содержащей проламины злаковых, позволяет исключить стимул для развития аутоиммунного воспаления. При назначении безглютеновой диеты быстро уходят морфологические изменения, характерные для целиакии, титры антител к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, глиадину и его фрагментам снижаются ниже детектируемых в течении 1-6 месяцев и отрицательны у всех больных через год после приема диеты.

Отсутствие характерных антител и нормальная слизистая кишечника при проведении биопсии на фоне безглютеновой диеты (даже при долгом ее соблюдении) не говорит о полном излечении от заболевания. За счет персистирующих Т и В-лимфоцитов памяти сохраняется «вторичный» иммунный ответ, который приводит к быстрому возобновлению синтеза антител и разрушению слизистой кишечника при даже краткосрочном потреблении пищи богатой глиадином. Повторное восстановление слизистой после потребления глиадина может занять длительное время.

Морфологические изменения стенки кишечника при целиакии

В норме слизистая тонкого кишечника несет значительное количество ворсинок, которые напоминают «ковер с ворсом». Ворсинки значительно увеличивают площадь всасывания, кроме того между ворсинками кишечника активно протекает пристеночное пищеварение, в ходе которого пищевые вещества делятся на мелкие молекулы. В основании ворсинок залегают крипты, в норме отношение ворсинка/крипта составляет 3/1. Клетки эпителия имеют вытянутую форму, ядра эпителиальных клеток расположены у базального слоя. Количество интарэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ), которые защищают слизистую от бактерий и вирусов, составляет 1 ИЭЛ на 10 клеток слизистой.

Хроническое воспаление стенки кишки приводит к выраженному увеличению числа ИЭЛ (больше 30 ИЭЛ на 100 эпителиальных клеток (инфильтративная стадия). В этом случае большинство лимфоцитов представляют собой аутореактивные цитотоксические лимфоциты, которые секретируют воспалительные молекулы. Под действием воспалительных медиаторов ворсинки уплощаются, наблюдается уплощение и вакуолизация энтероцитов, возникает постепенная гиперплазия крипт с выраженными митозами в криптах (гиперпластическая стадия). Наконец тяжелая форма заболевания сопровождается утратой ворсинок и слизистая напоминает «вытертый линолеум» со затуханием процессов пристеночного пищеварения, нарушением всасывания веществ, вторичной лактозной и ферментативной недостаточностью.

Целиакийный живот — клиническая картина и основные жалобы при целиакии

Изменения слизистой приводят к характерной клинике со стороны желудочно-кишечного тракта. Прежде всего, это диарея, обусловленная лактозной недостаточностью, вследствие большого количества не переваренных углеводов в тонком кишечнике. Последствием бактериального роста в тонком кишечнике становится значительное газообразование с формированием характерного целиакийного вздутого живота. На «целиакийный живот» у детей часто обращают внимание педиаторы перед направлением пациентов на специфическое обследование. У взрослых пациентов вздутие живота обычно не так выражено и реже служит поводом для углубленного обследования.

У многих пациентов отмечается боль, тошнота и анорексия. Ферментативная недостаточность печени приводит к нарушению всасывания жиров, в ряде случаев запорам. Нарушается всасывания многих витаминов и микроэлементов, приводящих к задержке роста, анемии, коагулопатии, рахиту и остеопорозу и ряду других симптомов и синдромов.

Синдромы поражение ЖКТ

Нарушение всасывания углеводов, вторичная лактозная недостаточность

Диарея,боль в животе;

вздутие живота с формированием характерного «целиакийного живота»;

Запоры и нерегулярный стул;

Увеличение печеночных ферментов

Дефицит всасывания железа и фолата

Микроцитарная анемия

Рахит, гипокальциемия,

Задержка роста, задержка полового развития

Лимфома кишечника (крайне редко)

Нарушение моторики, кишечная непроходимость, обычно после 50 лет

Кроме симптомов со стороны ЖКТ, у больных целиакией отмечается значительное число характерных «внекишечных признаков»заболевания. Часто отмечается артрит (без деформаций), рецидивирующий афтозный стоматит (еще одно аутоиммунное заболевание), герпетиформный дерматит (обусловленный антителами к эпидермальной форме тканевой трансглутаминазы), гипоплазия эмали зубов, эпилепсия и психиатрические проявления, бесплодие и задержка полового развития. Характерно, что при многих внекишечных проявлениях целиакии назначение безглютеновой диеты приводит к исчезновению или регрессу симптоматики. Даже кратковременное потребление пищи богатой глиадином приводит к быстрому возвращению симптоматики. При этом восстановление изменений после возвращения к безглютеновой диете может занять длительное время (3-6 месяцев).

Внекишечные проявления целиакии

Недеформирующий артрит отмечается в течении жизни у многих больных

Рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий афтозный стоматит отмечается 30-35% больных с целиакией (Shakeri R, 2009). Представляет собой идиопатическое аутоиммунное заболевание , поражающее до 5% населения, рецидивы не менее 3 раз за последние 3 года. Выделяют преобладающую минорную форму, реже отмечаются основная форма с рубцеванием (болезнь Саттона) и герпетиформный стоматит

Заболевание возникает у 5-10% больных с целиакией. Характеризуется везикулярными высыпания на разгибательных поверхностях конечностей. Диагностика основана на прямой иммунофлюресценции биопсий кожи — крупногранулярные отложения IgA в сосочковом слое кожи (тест 01.02.15.315)

Нарушение минерализации эмали типично для больных целиакией и проявляется характерными бороздками и пигментацией и приводит к быстрому кариесу

Причиной остеопороза рассматривается нарушение всасывания витаминов и микроэлементов в кишечнике. В ряде случаев диета приводит к увеличению минерализации костной ткани.

Расценивается как последствия нарушения всасывания

Эпилепсия и психиатрические проявления

Бесплодие и спонтанные аборты

Причины недостаточно охарактеризованы

Эксперты ESPGHAN(критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии.

Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие хроническую или перемежающую диарею, задержку роста и развития, потерю веса, задерку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, хроническую слабость, редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза и повышение печеночных ферментов.

Лица, входящие в группу риска по целиакии включают:

Бессимптомные дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, аутоиммунным тиреоидитом, синдромами Турнера и Вилямса, селективным дефицитом IgA, аутоиммунными заболеваниями печени, а также кровные родственники больных целиакией.

Распространенность и эпидемиология целиакии

Существует несколько теорий распространения целиакии в различных популяциях. Прежде всего, распространностьцелиакии зависит от особенностей традиций потребления пшеницы в пищу. Так распространенность целиакии выше в тех регионах мира, где пшеницу и зерновые культуры стали культивировать или потреблять в пищу сравнительно недавно, в то время как в регионах, где существует длительная культура потребления пшеницы в пищу распространенность целиакии мала. Другим фактором, определяющим глобальное распространение целиакии является распространенность HLA-DR3 аллеля, в который входят гены DQ2/DQ8. В некоторых регионах мира целиакия отсутствует, например в Японии, отмечено лишь несколько единичных случаев целиакии. В России точная частота генов, предрасполагающих к целиакии, в популяции не выяснена и однозначных данных нет.

Многочисленные исследования в различных популяциях Европы и США показали, что углубленный скрининг целиакии с помощью выявления целиакийных антител в популяции позволяет выявить в 10-50 раз больше случаев заболевания, чем лиц предъявляющих жалобы. Проведение эндоскопического исследования у лиц, у которых были выявлены антитела, подтверждает аутоиммуное поражение слизистой тонкого кишечника. Это привело к формированию концепции «айсберг целиакии» — т.е. пониманию того факта, что целиакии значительно больше, чем больных предъявляющих жалобы. В этом случае целиакия протекает субклинически, популяционные исследования в северной Европе показали, что до 0,25-2% популяции страдают от целиакии, средняя распространенность заболевания по данным ВОЗ составляет около 1%. В этом случае признается, что большинство больных «субклинической целиакией» – это лица без жалоб на желудочно-кишечный тракт и с минимальными изменениями слизистой тонкого кишечника. На практике частота диагноза целиакии в Европе составляет менее 0,1% популяции. Концепция «айсберга», подразумевающая что большая часть проблемы не видна, позволяет выделять несколько доклинических форм целиакии – т.е. заболевания, которое не сопровождается жалобами, но может сопровождаться поражением внутренних органов.

Молчащая (silent) целиакия– положительная серология и изменения в кишечнике при отсутствии жалоб
Скрытая (latent) целиакция– симптомы целиакии в прошлом при отсутствии изменений в кишечнике. Жалобы в анамнезе, однако серология может быть отрицательная.
Потенциальная (potential) целиакия– серология положительная, однако энтеропатии в настоящее время нет

Показано также, что безглютеновая диета улучшает состояние ряда витальных функций (например, увеличивает плотность костной ткани, нормализует гемоглобин и т.д.), однако целесообразность ее широкого использования в субклинических случаях понятна плохо. Кроме того, существуют противоречивые данные о целесообразности лечения асимптоматической целиакии, поскольку приверженность длительной диетотерапии крайне низка. На сегодняшний день вопрос о целесообразности проведения широкого скрининга целики в популяции не решен и не может быть рекомендован. На сегодняший день, обследовать на целиакию рекомендуется только лиц с жалобами на ЖКТ и характерной симптоматикой заболевания.

Хороший обзор по спорным вопросам эпидемиологии целиакии смотри здесь : Aggarwal S. с соавт.;Therap Adv Gastroenterol. 2012.

Надо сказать, что частота выявления целиакии значительно зависит от интенсивности скрининга.

Если ориентироваться только на частоту целиакии среди лиц, предъявляющих характерные клинические жалобы, то классическая клиническая картина целиакии в популяции отмечается при этом только у 1 из 1000- 5000 человек (в среднем 20-50 на 100 тыс. населения), что соответствует популяционной частоте других аутоиммунных заболеваний: СКВ, сахарному диабету, рассеянному склерозу и др. Частота целиакии в педиатрической практике может быть несколько больше по сравнению с частотой целиакии взрослых.

Эпидемические исследования выявили ряд групп «риска», в которых целиакия выявляется особенно часто. В эту группу попадают люди страдающие от других аутоиммунных и генетическим заболеваний, включая аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания печени, синдомы Дауна и Турнера, а также родственников больных целиакией. Частота целиакии в группах риска достигает 10%, поэтому рекомендуется углубленное обследование больных с этими заболеваниями. Международные эксперты предлагают специальный алгоритм диагностики целиакии у пациентов группы риска (см раздел Критерии диагностики целиакии).

Частота субклинической целиакии в России не известна и данные авторов значительно отличаются между собой. В то же время, имеется сложившееся представление о гипердиагностике целиакии. По нашим данным за 2012 год, мы выявляем хотя бы один серологический маркер целиакии у 4,4% пациентов (45/1019), а полная серология (ТТГ IgA, подтвержденная АЭА IGA) отмечается только у 2,2% (22/1019) симптоматических пациентов, направленных на обследование.

Антитела и критерии диагностики целиакии

Первым описанием антител к эндомизию (АЭА) при целиакии относится к 1983 году, когда они были случайно выявлены на пищеводе обезьяны при обследовании больных с герпетиформным дерматитом (Chorzelsky et al.). С этого момента выявление антиэндомизиальных антител стало основным методом серологической диагностики целиакии, в значительной мере заменив менее клинически надежные антитела к глиадину.

В 1997 году Dieterich путем сорбции с очищенным белком, полученным из клеточных линий, показал, что основным антигеном АЭА является тканевая трансглутаминаза. Тканевая трансглутаминаза (ТТГ) представляет собой распространенный кальций-связывающий фермент. Его основной функцией является образование перекрестных связей между белками за счет реакции между глутамином в одном белке и лизином в другом. Существует 5 изоформ этого фермента, которые отличаются по тканевой локализации. В желудке преимущественно экспрессируется 2 тип ТТГ (TG2). Мишенью антител при герпетиформном дерматите, который тесно связан с целиакией, является 3 тип ТТГ, который экспрессируется в коже. В норме активность этого фермента максимальна в клетках базального слоя кишечного эпителия, а также в подслизистом слое. У больных целиакией отмечается повышенная экспрессия ТТГ во всех слоях слизистой кишечника. Альфа-глиадин на 60% состоит из аминокислоты глютамина, который подвергается дезаминированию под действием фермента тканевой трансглутаминазы. Дезаминирование глиадина приводит к образованию неоэпитопов, содержащих отрицательно заряженную аминокислоту глютамат, которые имеют высокое сродство к HLA-DQ2 и DQ8, носительство которых предрасполагает к развитию целиакии. Необходимо отметить, что генотип HLA-DQ2 отмечается у 25-30% европейцев, однако далеко не у всех у них развивается целиакия.

Тканевая трансглутаминаза дезаминирует также ряд белков соединительной ткани в составе эндомизиальных и ретикулиновых волокон. Таким образом, иммунный ответ на экзогенный антиген ведет к появлению антител к альфа-глиадину, а также аутоантител, направленных против аутоантигенов эндомизия, ретикулина и тканевую трансглутаминазу.

В иммуноферментных тестах первого поколения для определения антител к тканевой ТТГ использовались антигены животных, прежде всего очищенный фермент из печени морской свинки. Однако низкий уровень очистки белка, а также наличие видоспецифичных эпитопов снижало специфичность теста. Второе поколение ИФА было основано на рекомбинантной ТТГ человека. За счет высоких аналитических параметров эти ИФА тесты в значительной степени вытеснили метод нРИФ для выявления антител к эндомизию. Высокая чувствительность ИФА тест-систем несомненно улучшает диагностику целиакии, однако тест-системы многих производителей имеют низкую специфичность, особенно при дифференциальной диагностике целиакии и других заболеваний ЖКТ. Изучение антигенной структуры молекулы ТТГ показало, что основной эпитоп антител при целиакии, является конформационным и образован ядром молекулы фермента. Аутоантитела к ТТГ, характерные для целиакии, подавляют активность фермента. В то же время, антитела к ТТГ, встречающиеся у больных с аутоиммунным гепатитом, циррозом, вирусными инфекциями, направлены к внешним доменам молекулы ТТГ. Этим может объясняться меньшая специфичность антител к ТТГ по сравнению с выявлением АЭА.

При сравнении антител к эндомизию класса IgA и антител к ТТГ антител показано, что АЭА являются значительно более специфичными, однако менее чувствительными. Это позволяет рекомендовать выявление антител к ТТГ в качестве скрининга аутоантител при целиакии, однако при положительном результате скринингового теста рекомендовано определение антител к эндомизию.

Для лабораторной диагностики целиакии используется выявление антител к ТТГ классов IgA и IgG. Наиболее специфичен тест для выявления антител к ТТГ класса IgA, которые отмечаются у 95% больных с дебютом целиакии. Аутоантитела класса IgA могут быть обнаружены в крови а также других биологических жидкостях, в том числе слюне и желчи. Выявление аутоантител класса IgG несколько менее специфично, так как они могут отмечаться при других воспалительных заболеваниях ЖКТ, однако они могут использоваться для диагностики целиакии у лиц с селективных дефицитом IgA. Существуют экспресс-тесты, основанные на выявлении анти-ТТГ класса IgA в слюне, однако они обладают низкой чувствительностью.

Антитела к глиадину в течении длительного времени (с 50-х годов прошлого века) оставались основным методом иммунологической диагностики целиакии. Строго говоря, глиадин не является аутоантигеном, однако иммунная реакция против глиадина запускает каскад иммунных реакций, в результате которого развивается аутоиммунное заболевание и появляются аутоантитела. Изучение молекулярной структуры белков в составе глютена привело к идентификации общей для них линейной иммунодоминантной аминокислотной последовательности QPEQPFP. Последний остаток глютамина в этой структуре является мишенью для фермента тканевой трансглутаминазы, под действием которой он превращается в глутамат. Изменение заряда молекулы приводит к лучшему связыванию ее с HLADQ2/8 и стимуляции иммунного ответа.

Длительное время для определения антител к глиадину использовали ИФА метод (тесты первого поколения). Антитела к очищенному альфа-глиадину пшеницы представляют собой сравнительно неспецифические тесты. В целях лабораторной диагностики целиакии используется определение антител к глиадину классов IgA и IgG. Антиглиадиновые антитела класса IgG чувствительны, но очень неспецифичны, и их можно рассматривать как показатель, отражающий воспаление в желудочно-кишечном тракте. Антитела класса IgA отмечаются у 30-40% больных с целиакией.

В настоящее время для практической дигностики рекомендованы только тесты для выявления антител к дезаминированным пептидам (DGP-пептидам). Эти тесты основаны на выявлении антител к иммунодоминантным аминокислотным последовательностям глиадина. Они несколько уступают по чувствительности и специфичности выявлению антител к тканевой трансглутаминазе IgA и антителам к эндомизию.

Выявление антител с помощью тестов второго поколения к диагностике целиакии показало, что антитела обладают очень хорошими клинико-диагностическими параметрами (т.е. встречаются исключительно на фоне целиакии и не встречаются при других аутоиммунных заболеваниях ЖКТ). Более того, выявление антител к тканевой трансглутаминазе в титре в 10 раз превосходящем верхнюю границу нормы позволяет с вероятностью 100% предсказать наличие изменений в стенке кишки. Подтверждение высоких титров ТТГ класса IgAс помощью выявления антител к эндомизию обеспечивает практически абсолютную уверенность в диагнозе.

Критерии диагностики целиакии ESPGHAN 2012

Первые критерии диагностики целиакии были разработаны экспертами Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и питанию в 1979 год и были основаны на повторных биопсиях тонкой кишки.

Развитие иммунологических методов диагностики позволило значительно усовершенствовать критерии и рекомендовать серологическое исследование для отбора пациентов на эндоскопическое исследование. В критериях 1990 года число эндоскопий сократилось до одной.

В то же время, при всех своих неоспоримых достоинствах эндоскопическое обследование с последующей биопсией стенки тонкой кишки у ребенка сопряжено с физической и психологической травмой. Кроме того, биопсия не лишена методических погрешностей. Прежде всего, это связано со сложность ориентации маленьких кусочков биопсийного материала при приготовлении гистологических срезов. Особенности ориентации биопсии могут привести к ложной оценке высоты ворсинок и другим некорректным находкам.

Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие:

хроническую или перемежающую диарею;

задержку роста и развития, потерю веса, задержку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, хроническую слабость, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза;

понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, и повышение печеночных ферментов;

редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит.

Для диагностики симптоматической целиакии используется следующий алгоритм:

Лица, входящие в группу риска по целиакии включают:

Бессимптомные дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, аутоиммунным тиреоидитом, синдромами Турнера и Виллямса, селективным дефицитом IgA, аутоиммунными заболеваниями печени, а также кровные родственники больных целиакией.

При обследовании группы риска используется следующий алгоритм:

Лабораторные тесты для диагностики целиакии (в порядке клинической значимости)

01.02.15.191 Антитела к к рекомбинантной человеческой трансглутаминазе 2 (TG2) класса IgA (ТТГ IgA) — тест второго поколения

01.02.15.195 Антитела к эндомизию класса IgA (АЭА) — непрямая иммунофлюоресценция

01.02.15.176 Ат. к дезаминированным пептидам глиадина класса IgG (ААГ IgG)

01.02.15.431 Генотипирование HLADQ2/DQ8 (тест для исключения целиакии) – пробирка ЭДТА!

01.02.15.186 Антитела к рекомбинантной человеческой тканевой трансглутаминазе 2 класса IgG (ТТГ IgG)- тест второго поколения

01.02.15.181 Антитела к дезаминированным пептидам глиадина класса IgA (ААГ IgA)

01.02.15.200 Антиретикулиновые антитела (АРА)

Комбинации тестов для диагностики целиакии

01.02.15.215 Серологическая диагностика целиакии (АЭА и ТТГ IgA/IgG)

01.02.15.220 Полная серология целиакии (АЭА и ТТГ и АРА и АГА IgA)

01.02.15.431 Генотипирование HLADQ2/DQ8 (тест для исключения целиакии) – пробирка ЭДТА!

Для проведения обследования детей взятие биоматериала проводится по договор с МЦ ЛМД

источник