Анализ крови после пересадки костного мозга

Трансплантация костного мозга

Костный мозг — это человеческий орган, отвечающий за образование новых клеток клеток крови. Костный мозг находится в полости костей и содержит стволовые клетки — незрелые клетки, которые могут развиваться в любой орган или ткань организма. Одной из разновидностей стволовых клеток являются.

Что такое костный мозг?

Костный мозг — это человеческий орган, отвечающий за образование новых клеток клеток крови. Костный мозг находится в полости костей и содержит стволовые клетки — незрелые клетки, которые могут развиваться в любой орган или ткань организма.

Одной из разновидностей стволовых клеток являются гемопоэтические клетки — они образуют кровь.

Трансплантация костного мозга — что это?

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — процедура имплантации здоровых гемопоэтических клеток в организм больного с целью возобновления процесса кроветворения.

Показания к трансплантации:

Противопоказания к пересадке:

• Тяжелые патологии печени и почек
• Инфекционные болезни
• Беременность
• Физическая слабость организма (пожилой возраст, сопутствующие заболевания)

Пересадка костного мозга детям проводится по тем же показаниям и противопоказаниям, что и взрослым пациентам.

Какие бывают виды пересадок?

Принято различать такие виды пересадки костного мозга:

• Аутологичная пересадка — операция, при которой больному имплантируют его же клетки
• Аллогенная трансплантация от родственника
• Аллогенная пересадка от донора, не являющегося родственником
• Гаплоидентичная трансплантация — вид пересадки, при которой используют костный мозг родственника, частично совместимого. Приживаемость трансплантата после такой процедуры происходит только у 25% пациентов

Как происходит подготовка к трансплантации?

Подготовка пациента к пересадке

Важнейший этап подготовки к пересадке — кондиционирование. Это терапия, которая проводится при онкологических заболеваниях. Она заключается в приеме химиотерапевтических препаратов и иммуносупрессоров. Это угнетает иммунитет больного для того, чтобы не произошло отторжение пересаженного материала. Также метод помогает уничтожить раковые клетки и освобождает место для трансплантата.

В случае трансплантации собственных клеток, сперва делается забор, а после материал замораживается до окончания курса химиотерапии.

Диагностические процедуры перед операцией по пересадке костного мозга:

• Консультации специалистов, в т.ч. стоматолога
• МРТ и КТ, ПЭТ-КТ (если речь идет об онкологическом заболевании)А
• нализ крови (в т.ч. на ВИЧ, гепатиты и т.д.)
• Биохимический анализ крови проводят для того, чтобы убедиться в исправности работы печени и почек. В противном случае пересадка может быть противопоказана
• Трепан-биопсия и аспирация костного мозга. Это пункция костной ткани и костного мозга с последующим цитогенетическим анализом

При необходимости больной проходит лечение у дантиста. Это необходимо чтобы полностью исключить инфекции, поскольку после пересадки их наличие смертельно опасно.

Подготовка к донорству

Донор проходит рутинную диагностику чтобы исключить какие-либо заболевания, которые могут передаться реципиенту.

Если забор будет производиться из периферической крови, донору назначаются специальные препараты, которые необходимо принимать в течение 5 дней. Они способствуют активному выходу клеток в кровоток.

Возможны побочные эффекты приема этих препаратов. Обычно это непродолжительные боли в костях.

Как проводится трансплантация?

1 этап. Забор

Костный мозг берут под общей анестезией. Сперва доктор делает небольшой разрез, а затем с помощью широкой иглы делает пункцию материала из бедренной кости.

Также донор может выбрать вариант забора клеток из периферической крови. Для этого донора на несколько часов подключают к аппарату, который качает кровь. Через специальный сепаратор клетки костного мозга отделяются от крови и собираются в отдельный резервуар.

2 этап. Пересадка

Костный мозг пересаживают путем внутривенной инъекции. Процедура длится до 2 часов.

3 этап. Период приживления

Введенные клетки со временем приживаются и начинают вырабатывать новые здоровые клетки крови.

Госпитализация длится около 3 месяцев.

Кто может стать донором для пересадки костного мозга?

Родственным донором может быть родной брат или сестра пациента. Однако, даже такой донор совместим не всегда. В редких случаях проводят гаплоидентичную пересадку. Донором для нее может выступать отец или мать пациента.

Для неродственной пересадки подбор кандидата происходит через базу данных банка доноров костного мозга. Поиск обычно занимает около 2 недель. Крупнейшими являются Банк доноров костного мозга США, Европейский и Немецкий банки. Обычно подбирают 2-3 человек, поскольку потенциальный кандидат может иметь временные противопоказания, отказаться от процедуры или его может не быть в стране.

Стоит отметить, что бывают случаи, когда найти подходящего кандидата не удается.

Противопоказаниями к донорству являются:

• Инфекционные болезни
• Аутоиммунные заболевания
• Психические расстройства
• Возраст младше 18 и старше 55 лет

Какие могут быть осложнения после процедуры?

Наиболее серьезные осложнения после трансплантации костного мозга — это отторжение трансплантата организмом и атака пересаженных клеток на организм пациента (реакция “трансплантат против хозяина”). Чтобы предотвратить обе эти реакции, больному назначают иммуносупрессоры — препараты, подавляющие иммунитет.

Такая терапия, в свою очередь, подвергает организм больного риску заражения инфекцией. Для того, чтобы максимально снизить этот риск, пациента помещают в стерильный бокс. Это изолированная стерильная палата, оснащенная противобактериальными фильтрами.

Для донора никакого риска осложнения при пересадке костного мозга не существует. Однако есть незначительные побочные эффекты. Возможны ощущения слабости, тошноты Госпитализация донора длится один день. Болевые ощущения в месте пункции проходят спустя несколько дней. Объем клеток костного мозга донора возобновляется после 2 недель.

Последствия трансплантации для пациента зависят от ряда факторов:

• Первоначального диагноза
• Степени совместимости донора
• Относительного физического здоровья
• Соблюдения режима изоляции в период приживления
• Грамотного протокола лечения

Если все необходимые меры предосторожности были соблюдены, а лечение проводилось в хорошо оснащенном центре под руководством опытного доктора, шансы на выздоровление высоки. Это касается в том числе и пациентов со злокачественными заболеваниями.

Как проходит реабилитация после трансплантации кровеобразующих клеток?

Выводы об успешности пересадки можно делать только по прошествии нескольких недель после операции. За это время трансплантат приживается в организме пациента. На период приживления трансплантата больному назначается поддерживающая терапия в виде противовирусных и противогрибковых препаратов, а также антибиотики.

Пересадка костного мозга требует восстановления не только физического, но и психологического. Больной на протяжении длительного времени испытывает сильную слабость. Это состояние сказывается на его психическом самочувствии, поэтому крайне важно получать в этот период профессиональную помощь психолога. Также необходимо, чтобы родные пациента поддерживали его в это время.

Жизнь после пересадки костного мозга

Жизнь пациентов, которые перенесли пересадку мало чем отличается от повседневной жизни обычного человека. Какое-то время необходимо соблюдать предписания врача, но это существенно не влияет на качество жизни.

Какой прогноз жизни после трансплантации?

Выживаемость после пересадки костного мозга зависит, прежде всего, от первоначального диагноза. Также, имеет значение опыт онкогематолога, который пересаживает клетки. Так, в немецких и турецких клиниках средний показатель выживаемость больных после пересадки составляет более 90%.

Продолжительность жизни после пересадки костного мозга определить невозможно, поскольку этот показатель зависит от многих факторов. Человек считается полностью излечившимся, пережив рубеж 5 лет после процедуры.

Рецидив после пересадки костного мозга

Вероятность рецидива после пересадки костного мозга существует. Этот показатель значительно колеблется в зависимости от клиники, в которой проводят процедуру. Так, в зарубежных центрах пересадки костного мозга статистика возникновения рецидива намного меньше, чем такой же показатель в клиниках СНГ.

Чем больше времени прошло после пересадки — тем ниже вероятность возникновения рецидива. Если болезнь возвращается, трансплантация проводится повторно. Риск безрецидивной выживаемости после повторной пересадки зависит от промежутка времени между первой пересадкой и первым рецидивом. Если этот период длился более года, шансы на выздоровление высоки.

Где делают операцию по пересадке костного мозга?

Лучшими считаются онкогематологические центры в клиниках Германии и Турции . Пересадку костного мозга детям делают не все зарубежные клиники. Это необходимо учитывать при подборе медицинского решения.

В каких клиниках пересаживают костный мозг?

Booking Health выделил для вас 2 лучших по нашему мнению клиники для пересадки костного мозга в лидирующих странах.

Германия

Топовой немецкой клиникой в области пересадки кровеобразующих клеток является Университетская клиника Бонн. Больница попала в 10-ку лучших клиник Германии за 2017 год по версии авторитетного издания Focus.

Успешность приживления трансплантата среди пациентов клиники превышает 90%.

Турция

Одна из ведущих турецких клиник в области онкогематологии — Международная клиника Медикана Анкара. В клинике Медикана выполняется порядка 200 пересадок костного мозга в год. Процедуру проводит доктор Эндер Сойдан.

Сколько стоит трансплантация костного мозга?

Цены на пересадку в немецких клиниках стартуют от €110000. Пересадка от родственника обойдется дороже — от €200000. Неродственная пересадка — €250000. Отдельно оплачивается поиск донора.

Цена на пересадку в Турции колеблется от $60000 до $200000. Цена зависит от типа пересадки, диагноза и общего состояния пациента.

Цена на пересадку костного мозга детям в любой из стран может несколько отличаться. Кроме того, некоторые зарубежные центры делают пересадку детям только после полной предоплаты лечения.

Донорство костного мозга — цена

Существует заблуждение, будто услуги доноров оплачиваются. На самом деле донор не получает никакого материального вознаграждения. Донорство основано на альтруистических побуждениях. Попытка покупки/продажи каких-либо органов, в том числе и костного мозга, расценивается как уголовное преступление в любой стране.

Между тем отдельной оплаты требует поиск донора через один из регистров. Обычно подбор кандидата стоит порядка €12 000.

Организация пересадки костного мозга за границей

При необходимости проведения пересадки костного мозга возникает целый ряд вопросов. В какой стране сделать пересадку? Нужна ли виза? Нужна ли предоплата? Возможно ли срочно выехать на лечение? Где найти донора? Как попасть к лучшему специалисту?

Для того чтобы решить все эти вопросы, свяжитесь с менеджером Booking Health. Наши специалисты подберут для вас лучшее решение.

• Индивидуальный подбор клиники
• Возможность выбора лучшего врача
• Сервисные услуги: предоставление трансфера и переводчика, оформление медицинской документации
• Страховка, которая обеспечит сохранение заявленной цены. Все непредвиденные расходы покроем мы

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

Все виды медицинских программ бронируйте на bookinghealth.ru

Booking Health – это международный интернет-портал, где можно изучить информацию о ведущих мировых клиниках и забронировать медицинскую программу в режиме онлайн. Благодаря продуманной структуре и доступному изложению информации, сайтом с легкостью пользуются тысячи людей без медицинского образования. На портале представлены программы по всем основным направлениям медицины. Прежде всего, это диагностические программы, или чек-ап. Также это полный спектр программ лечения, от консервативной терапии до специальных хирургических вмешательств. Программы реабилитации закрепляют результаты проведенного лечения или используются самостоятельно. Интернет-портал Booking Health дает возможность сравнить квалификацию специалистов, методики лечения и стоимость медицинской помощи в разных клиниках. Пациент выбирает наиболее подходящий для него вариант самостоятельно или после бесплатной консультации доктора Booking Health.

Смотрите также

Лечение лейкемии в Германии – качественная и инновационная медицина дает большую надежду!
21.06.2017 | от Booking Health GmbH | Диагностика и лечение

Лейкемия – смертельно опасное злокачественное новообразование, которое, в отличие от многих других онкологических патологий.

Особенности пересадки костного мозга за границей
19.06.2017 | от Booking Health GmbH | Диагностика и лечение

Трансплантация костного мозга – один из вариантов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Исторически первая операция.

Генная терапия рака
1.06.2017 | от Booking Health GmbH | Принципы лечения за границей

Основной причиной возникновения рака являются генные поломки в коде ДНК некоторых клеток человеческого организма. Основные.

спасибо за доверие к порталу Booking Health.

В ближайшее время с Вами свяжется медицинский консультант и ответит на все Ваши вопросы.

Наши менеджеры свяжутся с вами ближайшее время.
На главную

источник

Пересадка костного мозга при онкологических заболеваниях крови

Впервые сталкиваясь с таким страшным диагнозом, как, лейкоз, или лейкемия, лимфома – у человека после первого шока начинается хаос в голове из огромного количества вопросов: как, почему я, или мой ребенок, что делать, как лечить, какие шансы, нужна ли пересадка костного мозга, где найти донора…

Ниже мы выстроили систему из этих вопросов и попробуем ответить на каждый. Это и будет неким планом действий для человека, которому поставили диагноз – рак крови.

Как диагностировать рак крови?

Как лечить лейкоз, лейкемию или лимфому? Можно ли вылечить навсегда?

Какая бывает пересадка костного мозга? Где найти донора?

Как происходит пересадка костного мозга? Что делают перед ТКМ? Сколько времени занимается вся процедура пересадки?

Сколько стоит пересадка костного мозга?

Где лучше делать трансплантацию?

Какой прогноз после пересадки костного мозга?

Как определить рак крови: лейкоз, лейкемию. Как выявить лимфому?

Виды рака крови:

• лейкоз (острый и хронический)
• лейкемия
• лимфома (Ходжкина, неходжкинская)
• миелома

Как диагностировать рак крови на ранней стадии, как он проявляется и как его заметить самостоятельно?

Внимание на симптомы:

• Постоянные головокружения
• Периодическая слабость и сонливость
• Температура постоянно держится на 37 градусах и выше
• Ломота в суставах, костях, как при гриппе
• Кровотечение из носа и десен
• Тошнота, рвота, потеря веса
• Увеличенные лимфоузлы

Вы заметили эти симптомы у себя? У ребенка? Если испытываете подобные симптомы больше 1-2 недель, срочно проходите первичное обследование, а именно:

1. Общий анализ крови. Обращайте внимание на: снижение количества тромбоцитов от нормы, увеличение количества бластных (незрелых) клеток от нормы, увеличение лимфоцитов, лимфобластных клеток, появление в крови моноклональных иммуноглобулинов.
2. Рентген грудной клетки и головы.
3. УЗИ брюшной полости. Внимание на: внимание на увеличение селезенки, печени и лимфоузлов.

Именно по общему анализу крови врач может распознать серьезные отклонения от нормы. Если это случилось, необходимо делать пункцию и проводить иммуногистохимический анализ клеток костного мозга для определения вида рака крови.

Далее, в зависимости от типа рака крови, грамотный врач должен обследовать пациента с помощью ПЭТ КТ, или МРТ, КТ, сцинтиграфии.

Как лечить лейкоз, лейкемию или лимфому? Можно ли вылечить навсегда?

Как лечится рак крови:

• Цитостатики – лекарственные препараты
• Химиотерапия, таргетная терапия
• Моноклониальные антитела
• Иммунотерапия (Т-киллеры)
• Облучение (только перед трансплантацией, ТКМ)
• Пересадка костного мозга (особенно, когда случается рецидив)

Ранняя стадия рака лейкоза, лейкемии или лимфомы: у 75% пациентов ремиссия наступает уже при первой линии лечения цитостатиками и химиотерапией.

Важно: первая линия лечения может длиться от 3 до 9 месяцев.

Вторая и третья стадии лимфомы, лейкемии и остром лейкозе: кроме цитостатиков и химиотерапии, применяют таргетную терапию и иммунотерапию. Комплексное лечение серьезно повышает шансы онкологического пациента на выход в ремиссию.

Важно: иммунотерапия не применяется как самостоятельный метод лечения рака крови, этот новейший метод биологического лечения является сильным вспомогательным лечением.

Четвертая, терминальная стадии, рецидив: требуется пересадка костного мозга, от донора или собственных стволовых клеток.

Важно: Некоторые виды лейкоза, лейкемии и лимфом даже на ранних стадиях предполагают впоследствии пересадку костного мозга. Поэтому если полученный диагноз по протоколу предполагает в будущем ТКМ (трансплантацию), сразу сдавайте анализы на типирование антигенов HLA сами и все ваши родные. Заранее определитесь, подходит ли кто-то из родственников как донор.

Какая бывает пересадка костного мозга? Где найти донора?

Виды трансплантации:

• Позволяет пациенту выйти в длительную ремиссию и вылечиться.

• Всего у 10% пациентов обнаруживаются совпадения по антигенам HLA с родственниками. Остальным 90% приходится ожидать очереди на донора в общей базе данных, с которым будет совпадение.
• Осложнения во время и после пересадки в виде не приживаемости, отторжения донорских клеток, вплоть до летального исхода.
• Выживаемость пациентов после аллогенной трансплантации составляет 3-4 пациента из 10. Тем не менее, это лучше, когда без трансплантации вообще ноль шансов выжить.
• Пожизненный прием иммуносупрессоров, препаратов, подавляющих иммунную систему больного, чтобы она не атаковала донорские клетки. Подобная терапия серьезно влияет на качество жизни и вызывает массу сопутствующих заболеваний.

1. Аутологичная трансплантация собственных стволовых клеток костного мозга пациента. Метод самый современный, практически всегда используется как единственный в Израиле, в Германии, в Южной Корее, в Таиланде, Китае, Индии, Испании.

• Позволяет пациенту выйти в длительную ремиссию и вылечиться.
• Отсутствие осложнений, прогноз полной приживаемости, так как это собственные клетки.
• Отсутствие последующей иммуно-подавляющей терапии в течение всей жизни.

• Трансплантация может быть недоступна пациенту в связи с тяжестью состояния его организма.
• Выживаемость пациентов при аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток 9 из 10. Смертность возможна из-за инфекции во время приживаемости клеток, когда организм почти не защищен, или от токсичности высокодозной химиотерапии, в связи индивидуальной непереносимостью.

Как происходит пересадка костного мозга? Что делают перед ТКМ? Сколько времени занимается вся процедура пересадки?

Пересадка костного мозга является либо завершающим этапом лечения, когда предыдущие методы не дали 100% положительного результата, либо основным при рецидиве рака крови.

В случае аллогенной трансплантации забор клеток костного мозга производится у донора. Напомним, что 9 пациентам из 10 необходимо ожидать в очереди на получение донора из общей базы при совпадении антител HLA.

Если планируется пересадка собственных стволовых клеток костного мозга, то забор этих клеток делают заранее. Если от донора, то незадолго до процедуры. Особая подготовка не требуется, только обследование.

Стволовые клетки для пересадки берут из тазовой кости пункцией, однако, наиболее современный и щадящий способ – это фильтрование стволовых клеток из периферийной крови после лекарственной стимуляции выброса нужных клеток в кровь (недельный прием препарата). Болезненные последствия для донора или самого пациента отсутствуют. Не больно.

Перед процедурой необходимо буквально «убить» собственный костный мозг, который производит мутированные кровяные клетки. Для этого проводится интенсивная высокодозная химиотерапия или высокоточная лучевая терапия. Если вариант ТКМ с донором, то дополнительно применяют большие дозы иммуносупрессоров, чтобы организм сразу не отверг чужой костный мозг.

Операция по пересадке костного мозга не что иное, как переливание, ведь костный мозг выглядит просто как пакет крови для переливания.

На 2-4 недели после пересадки пациента помещают в стерильную палату клиники, так как он находится в состоянии цитопении: старый костный мозг убит и не работает, новый костный мозг еще не прижился. В этот период для пациента опасны любые возможные инфекции, даже самые незначительные.

Еще в течение 2 месяцев после выписки из стерильной палаты пациента наблюдают или стационарно или амбулаторно. Каждую неделю он сдает анализы крови, мочи, находится под контролем своего онколога.

По окончании всего этапа лечения, пациент проходит обследование каждые 3 месяца в течение 1 года. Далее еще 4 года – каждые 6 месяцев. Перешагнув 5-летний рубеж выживаемости, пациент вступает в период длительной ремиссии, что в 80% случаях означает полное излечение. Обследование раз в год!

Итак, вся процедура трансплантации костного мозга при лейкозе крови, лейкемии, при множественной миеломе (миеломной болезни), лимфоме Ходжкина и неходжкинской лимфоме занимает 3-4 месяца.

источник

Осложнения и наблюдение пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Осложнения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в течение первой недели у пациента отмечается низкий уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

В связи с этим необходимо назначение антибиотиков для предупреждения инфекций (антибиотикопрофилактика), обычно в комбинации с антибактериальными, антивирусными и противогрибковыми препаратами.

Такая терапия проводится до восстановления нормального уровня лейкоцитов.

Многие пациенты с высокой лихорадкой требуют длительной терапии. Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов необходимы до восстановления работы костного мозга; при этом компоненты крови должны облучаться в суммарной общей дозе 24 Грей. Тромбоконцентрат обязательно применяют при количестве тромбоцитов ниже 20,0х10 7 л.

За исключением реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), которая бывает только при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), побочные реакции идентичны при всех типах ТГСК. Могут быть поражения желудочно-кишечного тракта, полости рта, сердца, легких, печени, почек. Имеют место депрессия, снижение аппетита, стресс-синдром, психоэмоциональные нарушения, что может потребовать изоляции пациентов.

Побочные эффекты при трансфузии стволовых клеток бывают крайне редко и в основном обусловлены наличием диметилсульфоксида, который применяется при замораживании стволовых клеток. При применении стволовых клеток без предварительного замораживания таких реакций не бывает.

Другие реакции непосредственно после ТГСК могут быть следующими: повышение температуры тела, затруднение дыхания, чувство сдавления и боли в грудной клетке, снижение артериального давления (АД), кашель, гипоанурия, диаррея. Обычно эти реакции слабо выражены и бывают редко.

В течение года или более длительного периода после ТГСК могут возникать поздние побочные реакции: РТПХ (после алло-ТГСК), инфекционные осложнения, пневмония и пульмониты, нарушения со стороны почек, печени и сердца, снижение функции щитовидной железы, ожирение, снижение толерантости к физнагрузкам, эмоциональный стресс, потеря памяти и снижение концентрации внимания, изменения отношений с окружающими, нарушения роста и развития, катаракта, репродуктивные и сексуальные проблемы, развитие вторичных опухолей.

В течение 6 недель после ТГСК могут развиваться серьезные инфекции, поскольку пациент находится в состоянии нейтропении. Более часто это бактериальные инфекции, однако могут активизироваться и вирусные инфекции, которые контролировались иммунной системой, а также грибковые инфекции.

Часто бывают пневмонии, обусловленные Pneumocysta Carinii и цитомегаловирусом. В большинстве случаев пациенты были вирусоносителями до ТГСК, однако возможна и передача вируса от донора. После приживления трансплантата риск инфекционных осложнений меньше, однако он более высок при наличии РТПХ.

Антимикробная терапия при наличии инфекции приведена ниже (табл. 39).

Таблица 39. Алгоритм антимикробной терапии при ТГСК

В течение первых 100 дней после ТГСК могут развиться пневмониты (абактериальные воспаления легких), но они могут возникать и позже — в течение двух лет после ТГСК и позже. Их причиной может быть лучевая терапия, РТПХ или химиотерапия; диагноз устанавливается при рентгенографии легких.

РТПХ развивается вследствие того, что при алло-ТГСК иммунные клетки донора относятся к клеткам пациента как чужеродным. Поскольку иммунная система пациента разрушена при кондиционировании, иммунная система после ТГСК представлена стволовыми клетками донора. РТПХ бывает острой (развивается у 30-50% пациентов в течение 10-90 дней после ТГСК) или хронической (развивается в течение 100-400 дней после ТГСК и тянется длительно).

Острая РТПХ реже бывает у молодых пациентов при полной HLA-совместимости между донором и реципиентом. Ее признаками являются тошота, рвота, спазм пищевода, диаррея, потеря аппетита, желтушность кожи и склер, абдоминальные боли, потеря веса.

Риск острой РТПХ снижен при деплеции Т-лимфоцитов в стволовых клетках донора перед выполнением ТГСК. Предупреждение острой РТПХ проводится стероидами, метотрексатом, циклоспорином, такролимусом с целью снижения иммунного ответа. Однако это повышает риск вирусных инфекций, частоту рецидива и отторжения трансплантата. Разрабатывается метод очистки донорского трансплантата от алло-активированных Т-лимфоцитов, что может снизить тяжесть РТПХ и оставить возможность Т-лимфоцитам донора уничтожать любые опухолевые клетки.

Лечение острой реакции «трансплантат против хозяина» I-II стадий:

— Циклоспорин 3 мг/кг/сут в/венно.
— Метилпреднизолон 2 мг/кг в/венно ежедневно с 50% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе.

Лечение острой реакции «трансплантат против хозяина» III-IV стадий:

— Циклоспорин 3 мг/кг/сут в/венно;
— Метилпреднизолон 5 мг/кг в/венно ежедневно с 40% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе;
— АТГ в/венно ежедневно в суточной дозе 20мг/кг — при неполном ответе или при прогрессировании до получения эффекта;
— Мофетила микофенолат- перорально 1 г 2 раза/сут.
— Такролимус — в/венно постоянной инфузией в суточной дозе 0,05-0,1 мг/кг.

Первыми признаками хронической РТПХ являются зуд и шелушение кожи ладоней и подошв, которые быстро распространяются. В тяжелых случаях появляются пузыри, как при ожогах; может быть лихорадка.

Другие симптомы хронической РТПХ включают снижение аппетита, спазм кишечника, диаррею, потерю массы тела, желтушность кожи и склер, увеличение печени, боли в правом подреберье, повышенный уровень печеночных ферментов, уплотнения кожи, сухость склер, язвенный стоматит, бактериальные инфекции, бронхиолит.

Терапия хронической реакции «трансплантат против хозяина» проводится иммуносупрессорами, как и при острой РТПХ. Используется монотерапия или сочетание лекарственных средств в индивидуально подобранной дозе: мофетила микофенолат, даклизумаб, такролимус, метилпреднизолон, циклоспорин, азатиоприн. Эти препараты повышают риск инфекции на протяжении всего периода терапии РТПХ.

Вено-окклюзионная болезнь (ВОБ) печени обусловлена блокадой внутри- и внепеченочных кровеносных сосудов. Она развивается спустя 3 недели после алло-ТГСК чаще у пациентов, которые получали перорально бусульфан или мельфалан в процессе кондиционирования, а также у пациентов, которые имели проблемы с состоянием печени до ТГСК и при острой реакции «трансплантат против хозяина».

Начальными проявлениями являются желтушность кожи и склер, темный цвет мочи, напряжение мышц в правом подреберье, и быстрое увеличение веса за счет развития асцита. Снижает риск развития ВОБ печени применение бусульфана внутривенно в процессе кондиционирования.

Отторжение трансплантата происходит, если в организме пациента нет приживления трансплантированных стволовых клеток. Чаще это бывает при частичной HLA-совместимости донора и реципиента, при сохранении Т-лимфоцитов в организме реципиента, а также при малом количестве трансплантированных стволовых клеток.

Заподозрить отторжение трансплантата можно, если нет восстановления костномозгового кроветворения в течение 3-4 недель после ТГСК костного мозга или периферической крови, а также в течение 7 недель после ТГСК пуповинной крови. В таких случаях показано введение второй дозы стволовых клеток.

После ТГСК необходимо исключить контакт с растениями и цветами, аквариумными рыбками, экзотическими животными, рептилиями, употреблять только термически обработанные фрукты и овощи, поскольку они могут содержать бактерии и грибки.

Осложнения после ТГСК зависят от многих факторов, таких как тип трансплантата, режим кондиционирования, общее состояние здоровья пациента, возраст пациента во время ТГСК, длительность и степень иммуносупрессии, наличия хронической РТПХ. Возможные отсроченные риски ТГСК включают поражение органов (печени, почек, легких, сердца, костей и суставов), рецидив лейкоза, вторичные опухоли, аномальный рост лимфоидной ткани, стерильность, гормональные изменения (поражения щитовидной и других желез), катаракту.

Наблюдение пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Кратность осмотров после алло-ТГСК: до + 100 дней — 1 раз в неделю; до + 180 дней — 1 раз в 2 недели; до 1 года — 1 раз в месяц.

— анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ;
— биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, кальция, магния; определение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТП, гемоглобина плазмы, гаптоглобина;
— уровень циклоспорина или такролимуса крови;
— исследование показателей гемостаза;

— общий анализ мочи;
— протеинограмма + иммуноглобулины крови;
— по показаниям — определение наличия вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр и других методом ПЦР;
— рентгенограмма органов грудной полости;

— УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в месяц;
— диагностическая костно-мозговая пункция (день +100 -далее по показаниям);
— диагностическая люмбальная пункция (по показаниям);
— исследование крови на эритроцитарный и/или лейкоцитарный химеризм;
— вирусологическое обследование: гепатиты В, С; герпес; ЦМВ; ЭБВ — 1 раз в месяц;
— ЭКГ + УЗИ сердца — по показаниям;
— иммунологические исследования.

Одним из важных разделов проблемы ТГСК является лабораторный контроль функционирования трансплантата в организме реципиента. С целью контроля приживления трансплантата и выбора групповой принадлежности трансфузируемых компонентов крови (в случаях несовместимой по системе АВО ТГСК) проводится динамическое исследование эритроцитарных антигенов, титров изогемагглютининов и цитогенетический анализ лейкоцитов периферической крови реципиентов по следующей схеме:

— Контроль «эритроцитарной химеры»: по предварительно выбранному антигенному маркеру (с целью выбора маркера для контроля посттрансплантационного химеризма) 1 раз в 1-2 недели, начиная со дня +14, в течение периода восстановления основных показателей гемопоэза. Затем 1 раз в месяц в течение полугода, 1 раз в 3 месяца до года и 1 раз в 6 месяцев в течение долгосрочного наблюдения. По показаниям — контроль «лейкоцитарной химеры» методом ПЦР.

— Контроль «цитогенетической химеры» (половой хроматин), при разнополых ТГСК — 1 раз в 1-2 недели, начиная со дня +14, в течение периода восстановления основных показателей гемопоэза, затем 1 раз в месяц в течение полугода, 1 раз в 3 месяца до года и 1 раз в 6 месяцев в течение долгосрочного наблюдения.

Рецидивы могут развиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет и значительно реже спустя 5 лет после ТГСК. При рецидиве возможности терапии ограничены. Многое зависит от состояния здоровья пациента и типа рецидива. Терапия включает химиотерапию или таргетную терапию.

У части пациентов хороший эффект оказывает инфузия донорских лимфоцитов в связи с развитием эффекта «трансплантат против лейкоза». Не исключается и выполнение второй ТГСК, если это возможно. Но в большинстве случаев такая терапия представляет большой риск и поэтому другим вариантом является проведение паллиативной терапии. При выборе метода терапии необходимо взвесить все за и против.

Хотя есть возможность рецидива первичного варианта лейкоза после ТГСК, у пациентов нередко развиваются вторичные опухоли. Риск их развития в 4-11 раз выше, чем в среднем в популяции; пациенты после алло-ТГСК имеют больший риск развития вторичных опухолей, чем при других вариантах ТГСК.

Спустя 1-6 месяцев после ТГСК чаще развиваются В-клеточные лимфомы; в их развитии большое значение придается вирусу Эпштейн-Барр. В норме такая вирусемия контролируется иммунной системой пациента, которая супрессирована при кондиционировании. Другой патологией гемопоэтической системы является развитие миелодиспластических синдромов (МДС), который может у части пациентов трансформироваться в острый лейкоз.

Вторичные опухоли, развивающиеся спустя много лет после ТГСК, включают солидные опухоли, часто опухоли кожи, полости рта, головного мозга, печени, гортани, молочных желез, щитовидной железы и костей. Факторами риска для развития вторичных опухолей являются лучевая терапия или высокодозная химиотерапия как часть режима кондиционирования; предыдущая химио- или лучевая терапия, не связанная с ТГСК; нарушения иммунной системы (РТПХ, иммуносупрессивная терапия, HLA-несовместимость); возраст старше 40 лет во время выполнения ТГСК; вирусные инфекции (вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирусы гепатитов В и С).

Эти заболевания вообще после алло-ТГСК бывают редко и чаще возникают при деплеции Т-лимфоцитов, при HLA-несовместимости или при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от неродственных доноров, а также у пациентов, которые получали антитимоцитарный глобулин (лошадиный) или анти-CD3 моноклональные антитела для лечения острой РТПХ. Пациенты, которые получали стволовые клетки от пожилых доноров или имели тяжелую иммунную патологию перед ТГСК, также имеют повышенный риск развития лимфопролиферативных новообразований.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клетоки проблемы репродукции

Многие пациенты после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток неспособны к деторождению. Причиной этого не является сама ТГСК как таковая, но, скорее всего, применение высокодозной химио- и лучевой терапии. Такая терапия повреждает как клетки опухоли, так и здоровые клетки, в том числе клетки репродуктивных органов.

У женщин после проведенной терапии возможны нерегулярные месячные или наступает менопауза, у мужчин нарушается сперматогенез, что делает навозможным наступление беременности во время и после выполнения ТГСК. Поэтому у мужчин рекомендуется забор спермы до ТГСК, ее замораживание и хранение в банке спермы. У женщин также рекомендуется забор яйцеклеток до ТГСК, их замораживание и использование в дальнейшем для деторождения, возможно, с вариантом суррогатного материнства.

источник