Меню

Анамнез при болях в животе разлитая

Разлитая боль в животе при заболеваних кишечника

Для кишечных колик, как и для колик, возникающих в связи с патологическим процессом в других полостных органах, характерно следующее: больной ста­новится беспокойным, не находит места от боли, при нажатии рукой боль осла­бевает, боли периодические, во время болевой схватки мускулатура живота напрягается, между схватками она мягкая. Последнее является существенным симптомом, помогающим отличить это заболевание от острых болезней, со­провождающихся перитонитом.

Схваткообразные боли в тонкой кишке — симптом энтерита. Наиболее остро они ощущаются в области пупка, но могут распространяться не только на весь живот, но и на спину. Эти боли сопровождаются метеоризмом в верхней части живота, бурной перистальтикой, слышимой на расстоянии и пальпируемой. Перистальтика тонкой кишки даже может быть видна через тонкую брюшную стенку. Это особенно заметно при таких коликах тонкой кишки, которые выз­ваны препятствиями в ее просвете (непроходимость тонкой кишки).

Энтерит может сопровождаться рвотой; более характерен понос, хотя появление поноса чаще всего связано с заболеванием толстой кишки.

Изолированный энтерит наблюдается редко.

Колики тонкой кишки скорее отмечаются при энтероколитах.

Опухоли тонкой кишки сопровождаются симптомами непроходимости тонкой кишки, в том числе и схваткообразными болями, рвотой, сильной перистальти­кой кишок. Схваткообразные боли, продолжающиеся несколько часов, часто являются признаком непроходимости тонкой кишки, расширяющим показания к оперативному вмешательству.

Причина время от времени появляющихся ко­лик тонкой кишки может быть выяснена с помощью рентгеноконтрастного ис­следования.

Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки проводится на ос­новании специальных методов, требует много времени и терпения. Часто опухо­ли тонкой кишки обнаруживаются только в ходе операции. Виллезные аденомы следует рассматривать скорее как малигномы. Их клинические симптомы та­ковы: понос со слизью, кишечные кровотечения и выраженная гипокалиемия. В толстой и прямой кишках опухоли встречаются чаще, чем в тонкой кишке.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки также могут вызывать симптомы кишечной непроходимости. В некоторых случаях их можно подозревать на основании таких явлений, как, например, повторяющаяся мелена.

Характерные симптомы вызывает и карциноидная опухоль тонкой кишки, которая чаще всего локализуется в дистальной трети кишки, но может наблю­даться и в других ее отделах, а также в Меккелевом дивертикуле, в желудке, в толстой кишке, в бронхах, желчных путях, в поджелудочной железе и в яич­никах.

Карциноид аппендикса дает меньше метастазов, карциноидная опухоль прямой кишки не выделяет серотонина. Наиболее частыми местами располо­жения метастазов являются брыжейка кишки и печень. Карциноидные опухоли тонкой кишки наблюдались и при болезни Крона. Аргентаффинные клетки, образующие карциноидную опухоль, продуцируют серотонин и другие актив­ные вещества, которые выделяются с мочой в форме 5-гидроксииндолуксусной кислоты, диагноз карциноидной опухоли поэтому и основывается прежде всего на определении количества этой кислоты в моче (более 15 мг в сутки — карци­ноид).

Кроме известных клинических симптомов (понос, приступы затрудненно­го дыхания, артралгии, недостаточность правой половины сердца), карциноид тонкой кишки может давать симптомы ее злокачественной опухоли, энтеритов, сопровождаться брюшными коликами. Последние могут быть частными явле­ниями специфического приступа, а могут быть постоянными, как последствия опухоли. В первом случае они вызываются серотонином или другими промежуточными веществами.

Повышение количества 5-гидрокси-индолуксусной кислоты в моче могут вызывать и лекарства, содержащие резерпин, производные фенотиазина, а также потребление бананов и ананасов.

В последнее время стали известны первичные или простые язвы тонкой кишки, вызывающие кровотечение, рубцевание, сужения, а иногда и перфорацию. Диагноз чаще всего ставится только во время операции. В возникновении та­ких язв играют роль гипокалиемия, вызванная диуретическими препаратами или — еще более часто — дача в связи с этим или независимо от этого калия. Известно и о язве тонкой кишки, вызванной индометацином.

Боли в животе могут вызываться дивертикулами тонкой кишки, дивертикулит сопровождается лихорадкой. Диагноз ставится с помощью рентгенов­ского исследования.

В диагностике заболеваний тонкой кишки (особенно воспалительных и синдрома спру) важную роль играет биопсия, которая мо­жет быть проведена перорально и через прямую кишку.

Колики толстой кишки наблюдаются часто, но они никогда не бывают та­кими интенсивными, как боли, вызванные заболеваниями тонкой кишки. Боли в связи с заболеванием толстой кишки централизуются в гипогастральной об­ласти и в боковой части живота. Причинами этих болей могут служить энтероколит и язвенный колит, дизентерия, туберкулез кишок, опухоль толстой кишки, спастические запоры, свинцовое отравление и все формы кишечной непрохо­димости.

При остром энтероколите или гастроэнтероколите колика, исходящая из толстой кишки, может появляться время от времени, чаще всего она сопряжена с нарушением диеты.

Повторяющиеся колики являются симптомом функцио­нальной колонопатии. Рентгеновское исследование органических изменений в таких случаях не выявляет, можно обнаружить лишь спастическое состояние кишки. Обнаруживаемые в ходе рентгеновского исследования характерные для колита изменения слизистой кишки не являются доказательством органического заболевания, как и рентгеновские симптомы хронического гастрита. Крови в кале нет, картина крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) нормальны. Поносы и запоры чередуются, бывает, что наблюдаются только поносы эмоционального генеза или только запоры. Понос никогда не наблюдается ночью. Больные с лабильной веге­тативной нервной системой жалуются на кишечные колики изменчивой лока­лизации, на громкое урчание в животе.

Если поносы и запоры чередуются через длительные периоды, возникает подозрение на опухоль толстой кишки. Симптомами таких опухолей бывают боли в животе, возникающие за счет сужения кишки, но отмечаются они далеко не всегда. Острые энтероколиты, не имеющие возбудителей, едва от­личаются от дизентерии или от других энтероколитов, вызванных бактериями. Эти заболевания могут принять хроническое течение. Если больной получал антибиотик широкого спектра действия, то всегда следует помнить о возмож­ности стафилококкового энтероколита.

Наличие хронического неспецифичес­кого энтероколита доказывают отрицательный бактериологический анализ, длительное течение болезни, периодический характер симптомов, нервозность больных, сопряженность жалоб с внешними обстоятельствами, первостепенная роль болей среди жалоб больных, отрицательный результат при анализе крови, нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Главным симптомом язвенного энтероколита является нали­чие крови в кале, возможность выявления язв путем ректоскопического иссле­дования, характерная рентгеновская картина: грубая, зернистая, раздраженная слизистая или трубковидная толстая кишка. Боли при региональном илеите также носят разлитой характер, но все-таки могут локализоваться в области слепой кишки. Болезнь сопровождается поносами, лихорадкой, по мере прогрессирования появляются симптомы кишечной непроходимости, образуются свищи, характерны и рентгеновские симптомы, свидетельствующие о раздра­жении последней петли подвздошной кишки.

В случае болей неизвестной этиологии, особенно если они отмечаются в илеоцекальной области, рекомендуется провести соответствующие бактериологические анализы на предмет выявления амебиаза. В диагностике амебиаза распространены иммунологические, серологические методы.

Амебиаз, и особенно амебный колит достаточно распространены. К сожалению, анализы часто выявляют амеб, например, и при язвенном колите, когда специфическая терапия ничуть не влияет на язвенное воспаление толстой кишки. Выявление амеб еще не доказывает амебной при­роды заболевания.

Учитывать возможность амебиаза рекомендуется скорее в тех случаях, когда на передний план выдвигаются жалобы астенического характера. Характерно появление болей в илеоцекальной области, иногда пигментация кожи. Рентгеновские и ректоскопические признаки неопределенные. Амебиаз может явиться и причи­ной острых брюшных колик. Он требует специфического лечения. Если такое лечение окажется эффективным, это значит, что действительно имело место заболевание амебиазом. Только при функциональной колонопатии излечение выявление го амебиаза действует как психотерапия и не доказывает амебного характера жалоб.

Читайте также:  Может ли при защемлении седалищного нерва боль отдавать в низ живота

Спастические запоры не представляют диагностических трудностей, следует лишь очень тщательно обследовать больного на предмет исключения возмож­ности наличия опухоли. Почти не причиняет болей аллергический колит, кото­рый характеризуется интенсивным, прямо-таки взрывоподобным актом дефе­кации и выделением большого количества слизи. Обычно эта форма заболе­вания отмечается у женщин и сопровождается эозинопатией (часто и язвенный колит), но с нормальными общими клиническими показателями (температуры, анемии, лейкоцитоза не отмечается).

При любых болях в животе чрезвычайно важно исключить наличие опухолей в кишечном тракте. Если боли неопределенного характера и расстройства дефекации отмечаются у пожилого человека, ни в коем случае нельзя отказы­ваться от исследований, направленных на исключение наличия опухоли толстой кишки. Еще более необходимы такие исследования, когда у больного отмеча­ются значительные изменения, связанные с дефекацией: если ранее дефекация была нормальной, а теперь отмечаются запоры, если всегда отмечавшиеся за­поры вдруг усилились, если возникли поносы, особенно же в тех случаях, когда за держащимися по нескольку дней запорами вдруг наступают периоды по­носов.

Нельзя отказываться от обследования прямой кишки, от ректоскопии и ирригоскопии ни в одном таком случае, когда в испражнениях отмечается слизь, кровь, когда часты позывы к дефекации или больной ощущает боль в области пря­мой кишки или в низу живота слева.

Карциномы толстой кишки чаще всего (почти 50%) локализуются в области прямой кишки. За ними по частоте встречаемости следуют опухоли сигмовидной кишки.

Опухоли слепой кишки составляют 15, а поперечноободочной —10% всех опухолей толстой кишки, за ними следуют опухоли кишечных изгибов, нисходящего и восходяшего отделов толстой кишки. Из­вестно, что опухоли слепой и восходящего отдела толстой кишки проявляются чаще всего воспалительными симптомами, а опухоли нисходящего отдела и сигмовидной кишки скорее вызывают расстройства проходимости кишечника.

Повышения температуры неизвестной этиологии и малокровие вызывают по­дозрение на опухоль толстой кишки. Развитие этих опухолей длительное, как и анамнез заболевания: жалобы, отмечающиеся в течение многих месяцев и даже лет, не исключают возможности наличия опухоли толстой кишки. Не всегда повышена и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), следовательно, нормальная скорость оседания эритро­цитов не исключает возможности наличия опухоли.

Часто опухоли толстой кишки долго и безрезультатно лечат как ошибочно диагностированный геморрой, язвенный колит, проктит, энтероколит. Осо­бенно часто можно наблюдать, как, несмотря на опухолевые тенезмы, кро­вавый, слизистый стул или даже выделение при дефекации чистой крови, в те­чение многих месяцев проводят лечение клизмами, антибиотиками, даже наз­начают курсы стероидной терапии, хотя обнаружить опухоль прямой кишки нетрудно даже при простом пальцевом обследовании.

Метеоризм, указывающий на закупорку просвета кишки, сильные боли, ко­лики толстой кишки, ригидность кишечника, вырисовывающиеся на брюшной стенке кишечные контуры, — все эти симптомы отмечаются при далеко зашед­ших формах опухолей, однако нередко не только такие симптомы, но и при­знаки непроходимости кишечника отмечаются в самом начале развития опу­холей толстой кишки как первые их признаки.

У значительной части больных, оперированных по поводу непроходимости толстой кишки, причиной этой непроходимости оказывается выявляемая при операции опухоль. Опухоль, вызывающая непроходимость кишечника, в большинстве случаев может быть пальпирована как твердое, плотное, обычно еще подвижное образование вели­чиной с кулак в области сигмовидной, нисходящей или пореречноободочной кишки. Пальпируются и опухоли слепой и восходящей кишок, которые обычно проявляются симптомами энтероколита. Бывает, что опухоль вызывает жа­лобы только тогда, когда уже отмечаются метастазы в печени: печень увели­чена, уплотнена, возможно, бугриста на ощупь.

Новым эффективным средством диагностики опухолей толстой кишки яв­ляется колоноскопия, с помощью которой можно не только наблюдать воз­можную опухоль, но и провести путем биопсии гистологическое ее исследо­вание и даже полипэктомию. Конечно, колоноскоп применяется только в тех случаях, когда рентгеновское исследование или ректоскопия не дают опреде­ленных результатов.

Симптомы доброкачественных опухолей толстой кишки — в том числе и боли — механического характера; общих симптомов (повышение тем­пературы, похудание) не отмечается. Виллезная аденома толстой кишки вызывает гипокалиемию.

Для опухолей прямой кишки характерен слизистый, кровавый стул, расстрой­ство дефекации, ее несистематичность, запоры или же частые позывы, в резуль­тате которых выделяется небольшое количество жидкого кала. Вместо отходя­щих газов из прямой кишки часто незаметно для больного выделяется кроваво-слизистый секрет, который обнаруживается на белье.

Боли распространяются на область мочевого пузыря, промежности, бедра. Общее состояние иногда остается хорошим. Карцинома прямой кишки — заболевание, характерное не только для пожилого возраста. К сожалению, приходится все чаще наблюдать ее у больных в возрасте от 20 до 40 лет, причем нередко ее диагностируют по ошибке как колит, проктит или не замечают, так как она часто очень бедна симптомами.

Следует еще раз подчеркнуть, что дифференциальная диагностика колитов, проктитов и опухолей толстой кишки в каждом отдельном случае должна про­водиться с помощью пальцевого обследования, ректоскопии (пробная эксцизия) и ирригоскопии, а при опухолях слепой кишки — и рентгенологического исследования верхнего пассажа. При пальцевом обследовании прямой кишки при наличии опухоли палец почти не наталкивается на сопротивление сфинк­тера, а при проктите приходится применять силу, чтобы побороть это сопро­тивление.

При пальцевом, ректоскопическом и ирригоскопическом исследованиях в кишке могут быть обнаружены полипы. В любом случае целесообразно удалить их и про­вести гистологическое исследование, уже хотя бы потому, что карциномы пря­мой кишки часто возникают из перерожденных полипов. Если полип виден или пальпируем, отличить его от карциномы помогает отсутствие изъязвления.

Причиной болей, колик могут быть также полипы или дивертикулы толстой кишки. Поскольку дивертикулы (скорее псевдодивертикулы, так как чаще всего выпячиваются не все слои кишечной стенки) могут располагаться по всей длине кишки, а подчас даже переходят и на тонкую кишку, то вызываемые ими боли могут распространяться на весь живот, имеют неопределенный характер.

Ди­вертикулы выявляются с помощью рентгеновского исследования (ирригоскопия), но чаще всего жалобы не связаны с диверикулезом. Обычно дивертикулы вызывают жалобы своими осложнениями, прежде всего дивертикулитом. Ради­ологическое исследование почти не дает возможности для различения дивертикулита и дивертикулеза, но клинически при наличии дивертикулов подозре­вать дивертикулит позволяют такие симптомы, как лихорадка, местные боли, лейкоцитоз, кровотечение, образование абсцесса, свища, перфорация, кишечная непроходимость.

источник

Болит живот. Анамнез

Анамнез

Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». В табл. 27 суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным симптомом.

Боль:
Время возникновения
Характер рецидивирования боли
Характер иррадиирования
Характер боли
Провоцирующие и облегчающие факторы
Характер рвоты
Отмечался ли обморок
Менструальный анамнез

Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис. 15, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом.

Читайте также:  Боль в верхней половине живота после еды

Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечный тракт, желчные пути или в мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

Следующим важным моментом анамнеза является характер иррадиирования боли. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки или абсцессе печени. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и разрыва аневризмы брюшной аорты.

Важное значение имеет характер боли. Например, постоянная тупая боль при пиелонефрите отличается от нестерпимой боли при кровоточащей аневризме аорты.

Заслуживают внимания также провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и ишемические боли в кишечнике усиливаются в результате приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря.

Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной колике, почечной колике и обструкции проксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым патогномонична для обструкции дистальной части тонкого кишечника.

Потеря сознания на фоне болей в животе может свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при разрыве аневризмы аорты, внематочной беременности и разрыве селезенки. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией.

Необходимо собрать полный анамнез, обращая внимание на предшествующие заболевания. Злоупотребление алкоголем следует учитывать при гастрите, пептической язве и панкреатите. Важное значение имеют сведения о перенесенных оперативных вмешательствах, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной непроходимости, к которым также относятся грыжа и новообразования.

Физикальное обследование

Общий осмотр больного имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери. Больной с разлитым перитонитом лежит неподвижно, поскольку малейшее движение вызывает боль, при почечной колике, наоборот, больной корчится от боли.

Измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для оценки тяжести заболевания невелика из-за их значительного варьирования.

Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями. Однако бывают случаи, когда тяжелые больные, например с перфоративным аппендицитом, имеют совершенно нормальные показатели, в том числе и температуру тела.

Обследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. При осмотре может выявляться ограничение дыхательной экскурсии, характерное для выраженного перитонита, а иногда — видимая пульсация аневризмы аорты.

Непроизвольное сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе может наблюдаться при абсцессе в области большой поясничной мышцы или аппендиците. При пальпации определяют область максимальной болезненности, защитное напряжение мышц и объемные образования.

Следует выявить увеличение органов, а также уделить особое внимание обследованию паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и возможных ущемлений органов. В табл. 28 перечислены заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при пальпации различных отделов живота.

Локализация Возможный диагноз
Правый верхний квадрант Острый холецистит
Гепатит
Увеличение печени вследствие застойной сердечной недостаточности
Пептическая язва
Ретроцекальный аппендицит
Правосторонняя иижнедолевая пневмония
Рак печеночного угла ободочной кишки
Правосторонний пиелонефрит
Абсцесс печени
Левый верхний квадрант Гастрит
Разрыв селезенки
Левосторонний пиелонефрит
Болезни, сопровождающиеся ишемией миокарда
Левосторонняя нижнедолевая пневмония
Инфаркт селезенки
Правый нижний квадрант Аппендицит
Болезнь Крона
Внематочная беременность
Перекрут или разрыв кисты правого яичника
Меккеля дивертикул
Абсцесс большой поясничной мышцы
Эндометриоз
Рак слепой кишки
Левый нижний квадрант Дивертикулнт
Рак селезеночного угла ободочной кишки
Внематочная беременность
Перекрут или изгиб кисты левого яичника
Абсцесс большой поясничной мышцы
Эндометриоз

С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость или перфорация полого органа). Исчезновение печеночной тупости в правом верхнем квадранте означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.

Резкая болезненность при легкой перкуссии является достоверным признаком перитонита; в этих случаях следует прибегать к более «резким» методам обследования, например определению появления боли при внезапном прекращении надавливания на переднюю брюшную стенку.

Увеличение мочевого пузыря, которое можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала в результате увеличения предстательной железы, нередко встречающегося у мужчин пожилого возраста. Последним из физикальных методов обследования является аускультация.

Традиционно отсутствие кишечных шумов считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита, а громкие перистальтические кишечные шумы — механической непроходимости кишечника. На самом деле активная перистальтика сохраняется, несмотря на распространенный перитонит, а на поздних стадиях механической кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать. Выслушивание сосудистого шума в области живота может свидетельствовать о сужении артерии, однако разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без сосудистого шума.

Помощь в диагностике могут оказать определенные физикальные симптомы, обнаруживаемые при обследовании живота.

К ним относятся:

  • Симптом поясничной мышцы. У больного, лежащего на левом боку, при резком разгибании правой ноги в тазобедренном суставе возникает резкая боль в области большой поясничной мышцы, обусловленная ее раздражением воспаленным червеобразным отростком.
  • Симптом запирательной мышцы. При расположении червеобразного отростка вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления болей можно добиться при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе у больного, лежащего на спине.
  • Симптом Мерфи. Глубокое дыхание во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота приводит к появлению боли в случае растяжения или воспаления мочевого пузыря.
  • Симптом Grey Turner. Изменение окраски кожных покровов отлогой части живота с соответствующей стороны в результате подкожной гематомы, которая может наблюдаться на поздних стадиях геморрагического панкреатита.

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тщательное физикальное обследование тазовой области и прямой кишки.

источник

Анамнез при болях в животе разлитая

Хирургия: Анестезиология Хирургия Детская хирургия Общая хирургия Оперативная хирургия Переливание крови Сочетанная травма Советы хирургам Травма и хирургия кисти Эндохирургия Торакальная хирургия: Хирургия груди Хирургия пищевода Хирургия легких Фтизиохирургия Хирургия туберкулеза Хирургия рака легкого Торакопластика Травма грудной клетки — груди Книги по торакальной хирургии Хирургия живота: Хирургия живота Колопроктология Неотложная абдоминальная хирургия Хирургия печени Хирургия pancreas Хирургия желудка Хирургия толстой кишки Хирургия прямой кишки Хирургия селезенки Травма живота Книги по хирургии
Читайте также:  Давящая боль в животе отдает в спину

Советы по сбору анамнеза при остром животе

1. Что обязан сделать хирург, когда он сталкивается с клиникой острого живота?

(1) Определить тяжесть состояния больного и (2) решить, необходимо ли направить больного прямо в операционную, нуждается ли больной в реанимационных мероприятиях наблюдении или его можно отпустить домой.

2. Какое из вышеназванных действий может иметь наиболее опасные последствия?

3. Нужно ли стремиться поставить точный диагноз в приемном отделении?

Нет. Время, затрачиваемое на подтверждение диагноза в приемном отделении, лучше использовать для интенсивной терапии и хирургического лечения. Точный диагноз необходим только в тех случаях, когда больного отпускают домой.

4. Каковы первостепенные действия хирурга в тех случаях, когда диагностика не имеет решающего значения?

а) Восполнить ОЦК. Большинство больных с момента развития заболевания не едят или не пьют и таким образом обезвожены на несколько литров жидкости. Обезвоживание еще выраженнее, если развивается на фоне диареи или рвоты.
б) Обеспечить надежный доступ для внутривенного вливания.
в) Восстановить электролитный баланс.
г) Ввести катетер Фолея (эта процедура не повредит больному и оживит аудиторию).
д) Продолжить обследование больного

5. Существуют ли больные, у которых симптомы острого живота бывают «стерты»?

Да. Будьте внимательны со следующими категориями больных:
• Дети, которые еще не умеют говорить
• Больные сахарным диабетом, по причине висцеральной нейропатии
• Старики, у которых так же, как и у больных сахарным диабетом, иннервация органов брюшной полости снижается
• Лица, получающие кортикостероидные препараты, которые угнетают воспалительную реакцию и маскируют клиническую картину заболевания
• Больные с подавленным иммунитетом (пациент с пересаженным сердцем может хорошо себя чувствовать даже с ишемией или некрозом кишечника)

6. Какие данные анамнеза необходимы?

а) Возраст больного. У новорожденных часто развивается инвагинация. У молодых женщин — эктопическая беременность, воспалительные процессы в малом тазу и аппендицит. У пожилых встречается рак толстой кишки, дивертикулит и аппендицит.

б) Сопутствующие заболевания. Предыдущие госпитализации, предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, принимаемые лекарственные препараты, болезни сердца и легких. Большое значение имеет гинекологический анамнез; но надежнее относиться ко всем женщинам в возрасте между 12 и 40 годами как к беременным.

в) Локализация абдоминальных болей. Правый верхний квадрант: болезни желчного пузыря или желчных путей, язва двенадцатиперстной кишки. Правый бок: пиелонефрит, гепатит. Мезогастрий: язва двенадцатиперстной кишки или желудка, панкреатит, гастрит. Левый верхний квадрант: разрыв селезенки, поддиафрагмальпый абсцесс. Правый нижний квадрант: аппендицит, эктопическая беременность, ущемленная грыжа, гематома прямой кишки.
Левый нижний квадрант: дивертикулит, ущемленная грыжа, гематома прямой кишки. Обратите внимание: рак, если не вызвал непроходимость (рак толстой кишки) и кровотечение (при дивертикулите) обычно не вызывают боли.

г) Длительность болей. Боль при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или дивертикулита сигмовидной кишки — внезапная, а боль при пиелонефрите — постепенная и продолжительная. Боль при кишечной непроходимости схваткообразная и приступами. Помните: больные могут не знать, что вы лучше всех оперируете желудок, и будут обращаться к вам с урологической, гинекологической или сосудистой патологией.

источник

Анамнез при болях в животе разлитая

Что касается роли связок, то она, по мнению Вurckhardt’a, сводится только к тому, что они препятствуют органам наваливаться друг на друга. Благодаря указанным моментам, топографо-анатомические отношения меняются в зависимости не только от индивидуальности, но и у одного и того же субъекта в различные периоды дня, в зависимости от наполнения желудка и кишек, встречается различное положение органов. В отношении полостных органов мы находим и различную форму и величину их в зависимости от наполнения их самих и от состояния их мускулатуры.

С вышеуказанными соображениями всякий раз нужно считаться при исследовании и диагностике брюшной полости, помня всегда, что клиническая анатомия нередко в некоторых частностях расходится с описательной и топографической. Так что зачастую расположение, форма, величина и положение органов у живого человека до известной степени отличаются от тех картин, которые мы привыкли видеть на трупе в анатомическом театре, и в этом легка убедиться при лапоратомии.

Так, например, желудок и кишки у здорового человека всегда меньшего объема и занимают другое положение, чем у трупа, у которого, благодаря развитию в них газов, полостные органы оказываются чрезмерно раздутыми и смещенными, вызывая». в свою очередь, благодаря усиленному давлению на соседние органы, смещение их и ненормальное их положение и отношение друг к другу. До сего времени, между прочим, расхождение данных, полученных в клинике при исследовании живота, с установленными анатомией фактами, являлось непосредственно причиной того, что физические методы исследования, особенно пальпация, подвергались жестокой критике и туго проникали в клиническую практику, а факты, сообщенные д-рами Glenard’oм и Образцовым, считались не заслуживавшими внимания и доверия.

И только хирурги, убедившиеся в правильности этих фактов во время операций, и рентгенологи, имеющие возможность проверять их, устранили в последнее время существовавший скептицизм и способствовали упрочению в клинике методов физического исследования. После этих кратких, но безусловно необходимых замечаний, мы можем перейти к изложению плана и методики исследования самого больного.

Сбор анамнеза при болях в животе

Исследование больного, страдающего каким-либо заболеванием брюшной полости или обнаруживающего явные симптомы нарушения в органах пищеварения, согласно принятому врачебному обычаю, должно начинаться с собирания анамнестических данных.

Обойтись без анамнеза у больного, страдающего каким-либо нарушением в брюшной полости или же функциональным расстройством органов, расположенных в ней, невозможно, в виду того, что, главным образом на основании расспроса больного, можно установить, имеем ли мы дело с первичным или вторичным страданием, и выяснить нередко причину заболевания, а еще более того—получить ценные сведения относительно того, зависит ли данное заболевание от какого-нибудь определенного патологического процесса или же оно вызвано чисто функциональным отклонением, в большинстве случаев развивающимся на нервной почве. Но, разумеется, анамнез только в том случае дает ценные указания, если он собирается по определенной схеме и плану.

Предоставлять больному самостоятельно излагать историю заболевания и сообщать о своих жалобах, не руководя больным при этом, ни в коем случае не следует, в виду того, что в большинстве случаев больной чрезвычайно подробно останавливается на одних симптомах, подчас мало значащих, и упускает из виду более ценные для диагноза. Редко кто из больных в состоянии отличить существенное от второстепенного; зачастую излишними подробностями больные только затемняют картину болезни. Вот почему мы давно уже придерживаемся полезного правила не давать больному долго и много разговаривать, а, прослушав только в течение нескольких минут его рассказ о болезни и страданиях, начинаем задавать ему определенные вопросы в определенном же порядке.

источник