Симптомы острого аппендицита, панкреатита, холецистита определяемые при осмотре и пальпации
Симптомы аппендицита:
Симптом Ровзинга. Если врач совершает толчкообразные надавливания на нижний левый квадрат живота, пациент ощущает боль. Это происходит из-за «миграции» газообразного содержимого из одной части толстого кишечника в другую.
Симптом Воскресенского. При пальпации врач перемещает руку от подложечной области вниз и вправо. Эти действия приводят к появлению у пациента боли с правой стороны.
Симптом Образцова. В горизонтальном положении (лежа на спине) человек выпрямляет ноги и поднимает одну из них – правую. При выполнении данного действия боль нарастает.
Симптом Бартомье-Михельсона. Пациент ложится на левый бок. При надавливании на зону проекции слепой кишки болезненные ощущения усиливаются.
Симптом Кохера–Волковича — смещение болей спустя 2–3 ч от начала заболевания с подложечной области в правую подвздошную.
Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
Симптом Хедри–Раздольского — при перкуссии передней брюшной стенки возникает резкая боль в правом нижнем квадранте живота (очаг воспаления брюшины).
Симптом Ортнера–Ситковского–Отта — поворот больного со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.
Симптом Заттлера — больной сидя поднимает выпрямленную правую ногу. При остром аппендиците появляются боли в илеоцекальной области.
Симптом Доннелли — больной находится в положении лежа на спине, ноги подтянуты к животу. При разгибании правой ноги во время глубокой пальпации илеоцекальной области отмечается усиление боли. Признак ретроцекального аппендицита.
Симптом Крымова — усиление болей в правой подвздошной области при введении пальца в наружное отверстие правого пахового канала.
Симптом Бриттена — пальпация илеоцекальной области вызывает ретракцию правого яичка.
Симптом Ларока — у мужчин при остром аппендиците отмечается резкое сокращение m. cremaster, в связи с чем правое, а иногда и оба яичка подтягиваются вверх.
Симптом Хорна — при натяжении правого семенного канатика боль усиливается в илеоцекальном углу.
Симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. В положении лежа на спине больной сгибает правую ногу в колене и ротирует бедро кнаружи. При этом боль ощущается в глубине таза справа.
Симптом Вахенгейма–Редера — при расположении отростка в малом тазу при пальцевом исследовании прямой кишки появляется резкая боль в илеоцекальной области.
Симптом Икрамова — надавливание на бедренную артерию приводит к усилению болей в правой области.
Симптом Михельсона — при остром аппендиците у беременных отмечается усиление болей в правой половине живота в положении больной на правом боку вследствие давления матки на воспаленный очаг.
Симптом Промптова — дифференциально-диагностический признак острого аднексита. Симптом считается положительным, когда появляется резкая болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. При остром аппендиците симптом, как правило, отрицательный.
Симптом Жендринского, применяемый для отличия острого аппендицита от острого аднексита, заключается в том, что в положении больной на спине пальцем нажимают на живот в точке Кюммеля и, не отнимая пальца, просят больную сесть. Усиление болей свидетельствует об остром аппендиците, уменьшение — об остром аднексите.
Симптом Яуре–Розанова — отмечается болезненность при надавливании пальцем в области правого поясничного (петитова) треугольника. Признак ретроцекального аппендицита.
Симптом Габая — при надавливании пальцами и затем быстром их отнимании боль в области правого поясничного треугольника усиливается. Признак ретроцекального аппендицита.
Симптом Аарона — характеризуется болью или чувством растяжения в эпигастральной области при надавливании в точке Мак-Бурнея.
Симптом Кушниренко (симптом «кашля») — при кашле больной указывает точку болевой реакции.
Симптом Московского — расширение зрачка правого глаза говорит о наличии острого аппендицита.
Точка Мак-Бурнея — граница между средней и наружной третью linea spinoumbilicalis.
Точка Ланца — граница между наружной и средней третью linea bispinalis (I. biiliaca).
Точка Кюммеля — кнаружи вправо и на 2 см ниже пупка.
Точка Манроу — место пересечения linea spinoumbilicalis с наружным краем правой прямой мышцы живота.
источник
Боли в животе аппендицит холецистит
Глава II. Клинические маски острого аппендицита
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ?
Врачу нередко приходится задумываться над подобным вопросом. Прежде чем поставить диагноз, хирург оценивает выраженность каждого симптома, значение клинических и лабораторных показателей и все же иногда испытывает сомнение.
Трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого холецистита вполне понятны, так как боли, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела и интоксикация характерны как для одного, так и для другого заболевания. Когда острый холецистит, так же как и острый аппендицит, протекает типично, с характерной локализацией и иррадиацией болей, со свойственным каждому из них началом заболевания и анамнезом, дифференциальная диагностика нетрудна. Однако как одно, так и другое заболевание может протекать в такой своеобразной форме и с такой нечеткой локализацией болей, что даже опытный клиницист потратит немало усилий для выяснения истины. При воспалении желчного пузыря и слепой кишки с червеобразным отростком с вовлечением в патологический процесс окружающей брюшины зона болезненности, характерная для одного заболевания, перекрывает зону, которая обычно раздражена при воспалении другого органа.
Трудности диагностики возрастают, если заболевают пожилые люди с дряблой брюшной стенкой и обилием подкожной жировой клетчатки на отвислом животе. Диагностику затрудняет не только это. Все симптомы, составляющие клиническую картину заболевания, могут быть настолько сходными, что при самом тщательном обследовании больного и динамическом наблюдении могут быть допущены диагностические ошибки.
Больная 60 лет, тучная женщина, доставлена в клинику с диагнозом острого холецистита. Ранее в течение 20 лет она ощущала постоянные боли в области правого подреберья, хотя острых приступов не было. Лечилась амбулаторно. Неоднократно проходила курс санаторно-курортного лечения по поводу предполагаемого холецистита. В последние годы стали беспокоить приступы стенокардии. В 6 ч утра в день поступления отметила сильные боли в области правого подреберья, тошноту. Считала, что это начало таких же болей, какие она ощущала и ранее, поэтому терпела, принимая привычные лекарства. К вечеру боли усилились, и больная вынуждена была вызвать врача службы скорой помощи.
Госпитализирована через 14 ч с момента возникновения заболевания. При осмотре констатировано состояние средней тяжести. Больная беспокойна, стонет от болей, живот болезненный и напряженный в правой половине, особенно в правом подреберье и правой подвздошной области. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ортнера. При пальпации в области правого подреберья отмечен симптом Мерфи. Чуть ниже правого подреберья пальпировалось округлое образование без четких границ, по мнению ординатора, желчный пузырь. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул, мочеиспускание нормальные. Температура тела 37°С, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов в крови 9,6 x 10 9 /л. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение.
На следующий день во время обхода заведующий отделением отметил, что у больной нечетко определяется желчный пузырь. Температура тела 38,9°С, пульс 96 в минуту. Диагноз подтвержден. Больной предложена срочная операция по поводу острого холецистита, от которой она отказалась.
С 3-х по 7-е сутки состояние больной оставалось без изменений. Жалобы на боли в области правого подреберья, высокая температура тела — 38,5-39°С. Живот мягкий, резкая болезненность в области правого подреберья. Четко пальпировался очень болезненный желчный пузырь размером 6X6 см, располагавшийся несколько ниже и латеральнее, чем обычно, но выше гребня подвздошной кости. Во время ирачебных обходов отмечали, что место расположения желчного пузыря несколько ниже обычного и размеры его более значительные. Высказано предположение о возможности острого аппендицита, но все же решено, что в данном случае имеется острый холецистит.
На 9-й день с момента возникновения заболевания больная дала согласие на операцию, которая была выполнена на следующий день. Проведен разрез параллельно правой реберной дуге. Желчный пузырь не изменен, камней в его просвете нет. Печень не увеличена. Ниже и несколько латеральнее области правого изгиба ободочной кишки отграниченное, слегка подвижное образование размером 10 X 12 см. Образование настолько плотное, что хирург вначале подумал об опухоли правого изгиба ободочной кишки. При дальнейшем осмотре диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ограничились подведением тампонов вокруг инфильтрата. Состояние больной постепенно улучшилось.
Что явилось причиной диагностической ошибки у данной больной? Во-первых, неправильная оценка анамнеза, который вроде бы подтверждал наличие хронического холецистита; во-вторых, бурное начало заболевания с острыми болями в области правого подреберья. Для острого аппендицита характерны появление вначале нерезких, нелокализованных болей, тошнота, невысокая температура тела. У больной же возникли внезапные резкие боли, наблюдались симптомы, типичные для острого холецистита.
Подобная клиническая картина возникла вследствие своеобразного расположения червеобразного отростка, который расположен по латеральной стороне слепой кишки верхушкой к правому изгибу ободочной кишки. У больной быстро развивался деструктивный аппендицит, а через 14 ч с момента заболевания сформировался аппендикулярный инфильтрат, который врачи трактовали как воспаленный желчный пузырь.
Хорошая реактивность организма, отграничение очага воспаления плотным инфильтратом и оперативное лечение в данном случае обусловили благополучный исход.
Ошибка в диагностике острого аппендицита может быть обусловлена наличием в анамнезе холецистита или гепатита. Узнав, что у больного в последние годы были приступы болей в области правого подреберья, у него диагностировали холецистит или какое-либо другое заболевание печени, по поводу которого он лечился, в частности проходил курсы санаторно-курортного лечения, врач иногда невольно переоценивает значение подобного анамнеза и в первую очередь отмечает все то, что может свидетельствовать в пользу очередного обострения хронического холецистита, не придавая должного значения аппендикулярным симптомам, которые на этот раз могут быть слабо выражены. Однако не учитывать их нельзя. Примером подобной переоценки анамнеза может служить следующая история болезни.
Больная Д., 38 лет, находилась в детской больнице, где ухаживала за своим ребенком. Почувствовала нелокализованные боли в животе, тошноту. Боли не иррадиировали, стул оформленный, мочеиспускание учащенное, без рези. Ночь из-за болей не спала, промыла себе желудок, выпив три стакана теплой воды с пищевой содой и вызвав рвоту. Утром дежурный врач-терапевт направил ее в хирургический стационар с диагнозом «холецистит, подозрение на острый аппендицит».
В прошлом перенесла гепатит и дизентерию. Считала себя больной холециститом, который был диагностирован у нее 4 года назад после того, как болела гепатитом.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. При осмотре отмечено небольшое вздутие живота и наличие резкой болезненности в области правого подреберья, где «пальпировался болезненный желчный пузырь», определялись положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ортнера. Болезненность отмечалась также в левой половине живота. Температура тела 38,5°С, количество лейкоцитов в крови 13,8 x 10 9 /л, пульс 104 в минуту. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение. Осмотрена старшим дежурным хирургом, который подтвердил диагноз.
В палате лечащий врач усомнился в правильности диагноза и вызвал для консультации заведующего отделением. Общее состояние больной было расценено как тяжелое. Ее беспокоили резкие боли по всему животу и тошнота. Живот умеренно вздут, болезнен во всех отделах, но больше в области правого подреберья. Несколько меньшая болезненность определялась в правой подвздошной области. Вся правая половина живота напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга выражен по всему животу. В отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, газы отходят, стул был накануне, мочеиспускание не нарушено. При влагалищном исследовании патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен налетом. Пульс 110 в минуту, число лейкоцитов увеличилось до 14,4 x 10 9 /л. Диагностирован перитонит, возможно, аппендикулярного происхождения, но, учитывая анамнез и локализацию первичных болей, нельзя было исключить острый холецистит.
Через 6 ч после поступления в клинику и 24 ч с момента возникновения заболевания больная оперирована. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости между петлями кишки густой сливкообразный гной без запаха, серозная оболочка гиперемирована, с наличием точечных кровоизлияний. Желчный пузырь не изменен, в его просвете камней нет. Червеобразный отросток расположен по медиальному краю восходящей ободочной кишки, направлен кверху, его верхушка расположена у желчного пузыря. На 1 см выше основания отростка обнаружено перфорационное отверстие размером 0,2 X 0,2 см. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена, промыта раствором антибиотиков, введены дренажи. Первые 4 дня состояние больной тяжелое, преобладали явления отграниченного перитонита. В дальнейшем послеоперационный период без осложнений.
Трудно сказать, какой исход был бы у этой больной, если бы лечащий врач продолжал проводить назначенное консервативное лечение, полагая, что у больной имеется острый холецистит. Промедление с операцией могло бы закончиться трагически.
Особенно часто затруднена дифференциальная диагностика острого аппендицита и холецистита у людей пожилого возраста. Чем это объясняется, точно сказать трудно, так как при анализе историй болезни установлено, что в большинстве случаев даже у лиц в возрасте 60-80 лет острый аппендицит протекает не настолько скрытно, как об этом нередко пишут. Л. Д. Тараненко (1956) описывает следующее наблюдение.
Больной Ч., 63 лет, поступил с жалобами на боли в животе, более выраженные в верхнем отделе справа, затрудненное дыхание, одышку. На дому был осмотрен участковым врачом. Установлен диагноз острого холецистита, назначено консервативное лечение.
В связи с усилением болей в животе и нарастанием дыхательной недостаточности был госпитализирован. При осмотре: состояние тяжелое, дыхание 38 в минуту, поверхностное. Пульс 116 в минуту, АД 160/ 100 мм рт. ст. В легких мелкопузырчатые хрипы. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, особенно в верхнем отделе справа. Там же выраженные симптомы раздражения брюшины. Положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Ортнера. Количество лейкоцитов в крови 28,0 x 10 9 /л; СОЭ 23 мм/ч, в моче альбуминурия. На ЭКГ диффузные дистрофические изменения миокарда. Диагноз: острый холецистит, осложненный реактивной правосторонней плевропневмонией. Назначено консервативное лечение.
Через 18 ч после госпитализации и 56 ч с момента возникновения заболевания больной повторно осмотрен хирургом. Диагностирован деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом. Операция: в брюшной полости мутный выпот, червеобразный отросток гангренозно изменен. Произведена аппендэктомия с дренированием брюшной полости.
В послеоперационном периоде нарастали явления перитонита и двусторонней очаговой пневмонии. Больной умер на 15-й день после операции.
Возможно, если при первом осмотре больного был бы заподозрен острый аппендицит, протекающий под маской острого холецистита, то хирурги нашли бы достаточно оснований, чтобы немедленно произвести лапаротомию, а не через 18 ч наблюдения.
Диагностические дооперационные ошибки, когда вместо острого аппендицита предполагают острый холецистит, в большинстве случаев, хотя и запоздало, исправляют в ходе оперативного вмешательства. Обычно послеоперационный период при этом течет с тяжелыми осложнениями.
Хуже, когда допускают диагностические ошибки во время операции. Как показывает наблюдение А. Г. Данилова и Г. Г. Караванова (1966), они возможны.
Больная П., 65 лет, поступила с жалобами на сильные боли в животе и общую слабость. Вначале боли появились справа внизу живота, затем в эпигастральной области и распространились по всему животу.
В течение 3 дней не было стула. Объективно: больная пониженного питания, кожа лица и слизистые оболочки с цианотичным оттенком. Пульс 80 в минуту. Положение больной вынужденное на правом боку, при повороте на левый бок возникали резкие боли. Язык сухой. При пальпации живота болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В эпигастральной области определялось опухолевидное образование.
В течение последующих 6 ч состояние больной ухудшилось. На консилиуме врачей высказано предположение о наличии у больной острого холецистита. Срочно оперирована. Произведен параректальный разрез. В брюшной полости обнаружены мутная серозная жидкость с хлопьями фибрина и увеличенный желчный пузырь. Без дальнейшей ревизии брюшной полости хирург произвел холецистостомию и подвел тампон к желчному пузырю. Через сутки больная умерла от перитонита.
На вскрытии обнаружен перитонит на почве флегмонозно-гангренозного аппендицита.
Подобное же наблюдение было и в нашей практике, когда у молодого больного, поступившего в крайне тяжелом состоянии, на 7-е сутки с момента возникновения заболевания (не обращался за врачебной помощью) был диагностирован разлитой перитонит неясной этиологии. В области правого подреберья определялось резко болезненное образование. Заподозрен поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс, явившийся причиной перитонита.
Во время операции, которую производил очень опытный хирург, вскрыты огромные подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, из которых выделился гной с колибациллярным запахом. Высказано предположение, что источником абсцедирования явились вскрывшиеся абсцессы печени. Из-за тяжести состояния больного, трудности разделения мощных сращений, отграничивающих вскрытые абсцессы, и опасения дальнейшего инфицирования брюшины операция закончена тампонированием и дренированием абсцессов.
Больной умер при явлениях разлитого перитонита на 4-й день послеоперационного периода. На вскрытии обнаружен перфоративный аппендицит, явившийся причиной перитонита и формирования абсцессов.
Кроме гиподиагностики острого аппендицита (предполагают острый холецистит, а не острый аппендицит) возможна и его гипердиагностика, когда после ошибочной аппендэктомии хирург вынужден произвести холецистэктомию. Хотя подобные ситуации встречаются редко, но они поучительны.
Больной С., 70 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Через 2 ч после госпитализации произведена аппендэктомия в сложных условиях, так как ранее больной перенес операцию по поводу непроходимости кишечника и у него имелась большая вентральная грыжа. Через сутки после операции в связи с усилением болей в животе и ухудшением состояния больного произведена повторная операция по поводу острого холецистита. Был удален гангренозно-измененный желчный пузырь.
Очевидно, в данном случае хирургу уже во время аппендэктомии было ясно, что он ошибся; незначительные изменения червеобразного отростка едва ли могли обусловить ту клиническую картину, которая наблюдалась до оперативного вмешательства. Рациональным было бы немедленно перестроить план операции, но возраст больного, сопутствующие заболевания, наличие обширной грыжи и обилие спаек заставляли хирурга быть осторожным, не расширять объем ревизии, по-видимому, в надежде на то, что «все уладится само по себе». Поспешно выполненное оперативное вмешательство без тщательного обоснования диагноза, лишь на основании того, что имеются боли в правой подвздошной области и лейкоцитоз, привело к тому, что у пожилого больного была произведена повторная лапаротомия в более тяжелых условиях.
Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и холецистита не так уж редки. К. R. Hauswald и В. A. Bivins (1976) описывают наблюдение, когда у больной вместо острого аппендицита был диагностирован острый холецистит. После наблюдения она была выписана, но через 2 дня вновь госпитализирована из-за ухудшения состояния. Во время операции обнаружен поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы, причиной которых была перфорация червеобразного отростка.
Л. Д. Тараненко и соавт. (1974) сообщают, что из 3380 больных с острым аппендицитом у 40 он был принят за острый холецистит, из них 16 больных были моложе 50 лет, а 12 — моложе 30 лет. (Острый холецистит реже наблюдается у молодых.) Ошибка диагностики была связана с наличием легкой иктеричности склер у 4 больных. Во время операции установлено, что ошибочный диагноз острого холецистита у 13 больных был обусловлен расположением червеобразного отростка под печенью, у 19 — высоким расположением слепой кишки. Подобные ошибки, когда у больного диагностировали острый холецистит вместо острого аппендицита, наблюдались также при наличии червеобразного отростка в малом тазе (у 4); ретроцекально он располагался у 3 и медиально, среди петель кишки — у одного больного.
Из наблюдавшихся нами больных, умерших в 1980-1984 гг. от острого аппендицита, у 4 вначале был диагностирован острый холецистит.
Анализируя наши данные, можно сказать, что хирургам не так уж редко приходится дифференцировать острый аппендицит от острого холецистита. Особенно это касается тучных пожилых больных. Подобные сомнения разрешаются трудно. Часто можно видеть как один хирург утверждает, что у больного он обнаруживает симптомы острого холецистита, в то время как его коллега убежденно отстаивает свою точку зрения и доказывает, что у больного острый аппендицит.
В такой ситуации лучше руководствоваться правилом: в случае сомнений решать вопрос в пользу операции.
источник
«История болезни» или как аппендицит с холециститом перепутать можно.
Сразу прошу прощения за ошибки.
Перечитывал не так давно Зощенко и решил поделиться своей историей болезни.
Сие действие произошло в 2010 году .Я сидел на учёбе ,когда у меня прихватило живот, да так сильно ,что пришлось вызвать скорую. На помощь мне приехал фельдшер. Первый же его вопрос ввёл меня в ступор:«Ну чё, как думаешь, что с тобой ?». Совместно обсудив план действия, и спрашивая у меня(студента политеха) советы, мне были оказаны некоторые мероприятия, в результате которых я получил некоторое облегчение и смог добраться до дома. К вечеру состояние опять ухудшилось и развитая боль опять появилась во всем животе, так же к ней присоединилась рвота и температура. Вновь была вызвана скорая. На сей раз меня таки забрали и повезли в инфекцию. Выслушав жалобы, доктор велел топать в палату ,где мне должны были поставить капельницу. Я был искренне удивлён способности доктора без какого либо осмотра выявлять болезнь и назначать лечение ,но всё же поинтересовался .что мне хотят прокапать. Как выяснилось -снотворное, чтоб я поспал и отдохнул. Я выразил всё свое негодование, отказался от данной процедуры и отправился домой. Всю ночь боль не утихала и приняла конкретную локализацию в правой подвздошной области. Я уже понял, что придётся расставаться со своим аппендиксом. На утро, собрав вещички, с уверенностью ,что меня положат в стационар, я направился к хирургу в поликлинику за направлением. Какого же было моё удивление ,когда осмотрев меня и изучив мой анализ крови, светило сказал, что это не аппендицит вовсе. На мой вопрос: «А что же тогда?» я получил совет: обратиться к терапевту. Окей, двигаем к нему.
Осматривал меня зав.отделением. При пальпации живота резкая боль была только в правой подвздошной области. Казалось бы всё очевидно, но… Доктор, к моему удивлению, диагностировал у меня холецистит и выписал курс антибиотиков.
Весь остаток дня я провел дома в сомнениях, еле сдерживая скупую мужскую слезу. Боль нисколько не утихала, и ночью третьего дня(Третьего!) мне пришлось опять же вызвать скорую. И вот, наконец я слышу заветное : «Да у Вас аппендицит, молодой человек. Необходима срочная госпитализация». Так быстро я не собирался даже к девушке, у которой уехали родители на дачу.
И вот, я в пустом приёмнике ожидаю хирурга в позе просящего у вокзала, в надежде ,что он подтвердит диагноз. Мои молитвы были услышаны ,и меня наконец то отправили в отделение. Я уже практически подползая к постовой медсестре спрашиваю:
-Так и так, куда мне ,и что делать?
-Идите ложитесь на кушетку.
— Вы что ,думаете Вас сейчас повезут в операционную? Сейчас вообще то 4 утра и доктор отдыхает. Берите грелку и ложитесь.
— Холодную, конечно. Лежите, ждите и замораживайте.
Я, проклиная отечественную медицину, отправился в палату. Прошло ещё 2 часа. К концу я уже готов был сам себе этот отросток вырвать. Наконец пришел хирург. Когда он коснулся моего живота, я просто подпрыгнул от боли. И тут я услышал лучшее ,что только можно в тот момент : «Срочно,в операционную». ДААААА. Никогда не думал, что буду вприпрыжку и с дебильной улыбкой бежать(если это можно было назвать бегом) в сторону операционной. Ни страха ,ни волнения не было от слова вообще.
После операции, придя в сознание ,первое ,что я спросил: «был ли перитонит?». Меня заверили ,что нет. Но позже ,путем хитрости ,я узнал, что сие осложнение всё же было. На тот момент я был рад ,что вообще жив и не стал ничего говорить. И вот, прошло уже 7 лет. Я жив здоров, а осадочек всё же остался..
источник
Острый холецистит и диагностика острого аппендицита
В большинстве случаев необходимости в проведении дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом не возникает. Симптоматика этих заболеваний при типичном течении, имеет мало общего. Для желчной колики и возникающего вслед за этим воспалением желчного пузыря характерны очень интенсивные схваткообразные боли, локализующиеся в правом подреберье. По мере присоединения воспаления пузыря боли становятся постоянными иногда, носят пульсирующий характер. Очень часто желчный пузырь становится доступен пальпации. При этом в правом подреберье определяется резко болезненное эластическое неподвижное образование, относительно, небольшого размера — 4-6см. Через 2-3 суток от начала заболевания вокруг воспаленного желчного пузыря начинает формироваться воспалительный инфильтрат, который удается пальпировать в виде болезненного, больших размеров опухолевидного образования без четких контуров, исходящего из-под правой реберной дуги.
Описанные местные проявления, столь характерные для острого холецистита, никогда не бывают при остром аппендиците, если червеобразный отросток располагается на своем «законном» месте в правой подвздошной ямке. При высоком, подпеченочном расположении червеобразного отростка, клинические проявления его воспаления могут быть трудно отличимы от острого холецистита. В этом случае правильный диагноз может быть установлен только с привлечением дополнительных методов исследования УЗИ, лапароскопии.
При обратной ситуации, если желчный пузырь располагается ниже нормального анатомического варианта, проведение дифференциальной диагностики существенно упрощается. Чаще всего низкое расположение желчного пузыря обусловлено увеличением или опущением печени, а этот факт легко устанавливается как данными перкуссии, так и при пальпации Однако основную информацию, безусловно позволяет получить УЗИ, при котором абсолютно достоверно устанавливается дистопия желчного пузыря.
Ошибочная диагностика острого аппендицита, при наличии острого холецистита, безусловно, нежелательна, но не несет в себе смертельной опасности для больного, поскольку во время операции есть возможность выявить истинную патологию.
Больная 76 лет была доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Заболела за сутки до поступления, когда появились боли в верхних отделах живота, которые вскоре локализовались в правой подвздошной области. Больная астенична. Реберные дуги низко расположены, практически, достигают подвздошных костей. При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина. У хирургов дежурной бригады диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. Больная экстренно оперирована. Доступом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выделился мутный выпот. Слепая кишка располагается в малом газу, откуда выведена в рану вместе с червеобразным отростком Последний незначительно гиперемирован, не напряжен. Стало очевидным, что допущена диагностическая ошибка При ревизии брюшной полости было установлено, что к верхнему углу раны прилежит резко напряженный гиперемированный, покрытый фибрином желчный пузырь. Доступ расширен за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. При дополнительном осмотре установлено, что в области шейки желчного пузыря «вколочен» камень диаметром 1 см. Диагностирован острый окклюзионный флегмонозный холецистит. Произведена холецистэктомия. Гладкое послеоперационное течение.
Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита (аппендэктомия) составляют максимальную долю в деятельности хирургических отделений общего профиля. Чтобы правильно поставить диагноз, врач должен хорошо знать симптомы заболевания, ориентироваться где локализуются боли при аппендиците.
Поправим тех, кто интересуется «как болит аппендицит». Поскольку аппендицит — название заболевания, то болеть может аппендикулярный отросток (его еще именуют червеобразным). Правильно нужно говорить «как и где болит аппендикс».
Не у всех людей червеобразный отросток располагается в правой подвздошной области. Достоверность ведущих клинических признаков составляет от 25 до 75%. В диагностике следует учитывать весь комплекс проявлений. Мы рассмотрим ведущую роль болевого синдрома.
Характер болей при классическом приступе аппендицита
Для заболевания характерно острое начало. Человек на фоне общего хорошего самочувствия вдруг ощущает боли в животе, некоторые просыпаются ночью от внезапных болей. У части пациентов они сразу локализуются в подвздошной области справа.
В ½ случаев боль при аппендиците возникает вокруг пупка или по всему животу, начинается с зоны эпигастрия, а спустя несколько часов перемещаются в подвздошную область. Этот признак называется симптомом Кохера, считается типичным для деструктивного аппендицита. При других заболеваниях практически не наблюдается.
Интенсивность болей умеренная, у взрослых людей общее состояние мало изменяется. Нет вынужденного положения. Носят постоянный, но терпимый характер. Это связано с очагом воспаления в аппендикулярном отростке. Постепенно интенсивность нарастает.
Боли уменьшаются или временно снимаются препаратами с аналгезирующим действием, затем возникают опять. Раздумывая что делать в такой ситуации, люди часто прикладывают грелку к животу.
Этим наносится непоправимый вред. Воспалительный процесс становится более интенсивным и переходит на брюшину. Пациент поступает в больницу с признаками гангренозного аппендицита и перитонита.
В первой стадии болезни при пальпации живот мягкий и болезненность четко определяется в подвздошной области справа, деструкция (разрыв стенки) сопровождается признаками перитонита:
мышцы живота напряжены (ригидны);
правая сторона отстает при дыхании.
Если у пациента развивается флегмонозная форма аппендицита с формированием эмпиемы, боли сразу локализуются в подвздошной зоне справа, но развиваются медленней по времени. Заболевание достигает максимума проявлений в течение нескольких дней.
В среднем к 3–5 суткам характер боли при аппендиците изменяется на пульсирующий (жалобы, что «дергает в боку»). Общее состояние прогрессивно ухудшается на фоне высокой температуры.
Какими клиническими признаками пользуются врачи для распознавания болей при аппендиците?
Осматривая пациента с жалобами на боли в животе, врачи проверяют симптомы раздражения передней брюшной стенки и париетальной брюшины. Боли при аппендиците провоцируются сотрясением живота, кашлем, ходьбой. Они недолго остаются в пределах проекции червеобразного отростка. Основная причина — вовлечение в воспаление брюшины.
Существуют признанные и доказанные практикой симптомы, которые закреплены названиями по авторам. Они особенно ценны в диагностике, поскольку предлагались в эпоху без других возможностей обследования пациента.
Приведем наиболее часто применяемые хирургами признаки:
Щеткина-Блюмберга — производится медленное надавливание рукой в подвздошной области справа, затем быстрым движением прерывается, в этот момент боль при аппендиците может усилиться.
Воскресенского — натягивается майка или рубашка пациента, прилегающая к животу, другой рукой врач проводит в направлении от эпигастрия к подвздошной зоне справа и слева. Боли усиливаются, когда рука находится над подвздошной областью справа. Этот симптом связывают с переполнением сосудов червеобразного отростка, поэтому он положителен до развития перитонита.
Ситковского — локальные боли усиливаются, если пациент принимает положение лежа на левом боку.
Ровзинга — врач производит толчковые движения в левой подвздошной зоне. При этом ребро ладони сдавливает сигмовидную кишку в нижней части. Происходит обратное перемещение содержимого толстого кишечника, повышается давление внутри слепой кишки и червеобразного отростка, что усиливает боль.
Болевой синдром при атипичных формах заболевания
Особенности анатомических вариантов расположения аппендикулярного отростка определяют, почему у значительного числа пациентов болевой синдром бывает атипичным по локализации, проявлению.
Ретроцекальное расположение (за слепой кишкой) — наиболее частое (32% случаев) после нисходящего (63%). Поскольку отросток прилегает к печени, поясничным мышцам, правой почке, болезнь принимает маску других патологий. Обычно боли начинаются с эпигастрия, затем перемещаются в правый бок или поясницу.
Создаются трудности с выявлением даже деструктивных форм воспаления. Нет симптомов раздражения брюшины. Иногда выявляют напряжение в мышцах поясницы. В диагностике помогает положительный симптом Образцова — усиление болей при подъеме правой ноги.
При тазовой локализации отросток контактирует с кишечником (сигмовидной и прямой кишкой), мочевым пузырем, придатками матки у женщин. Болевые проявления становятся похожими на колитические — схваткообразные.
Если болит в левой подвздошной зоне, возникают за счет воспаления и спазма нижних отделов толстого кишечника. Вначале приступ локализуется в эпигастрии, затем переходит в пах или в зону над лобком. Напряжение мышц брюшины часто отсутствует. В таких случаях заподозрить аппендицит можно только при ректальном обследовании, женщин осматривает гинеколог.
Подпеченочная локализация встречается редко, но отличается значительными трудностями в диагностике. Сложно отличить какие боли вызваны атипичным расположением отростка, какие — воспалением желчного пузыря.
Чтобы не подвергать опасности здоровье пациента в хирургии принято 24 часа лечить аппендицит или холецистит консервативно. Если боли не исчезают, оперировать, диагноз будет поставлен только в ходе операции.
Болевой синдром при аппендиците у беременных и детей
Во время беременности аппендицит способен возникнуть на любом сроке. Болевой синдром могут принять за угрожаемый выкидыш. Во второй половине рост матки вызывает смещение купола слепой кишки вверх. Локализация болей перемещается выше, до правого подреберья. При пальпации возникают сложности.
Скрытые признаки болей нужно искать при расположении аппендикса за маткой. Тогда болезненность живота незначительная.
Растет риск ошибочной диагностики. У детей боли редко носят локализованный характер, быстро распространяются по брюшной стенке, проявляются схватками.
Болезнь протекает как инфекционный гастроэнтерит, дизентерия. Предполагается поражение желудка. За бурным течением сложно выявить признаки раздражения брюшины. В пожилом возрасте, наоборот, боли в животе мало интенсивные. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать даже при деструктивных формах.
От каких заболеваний необходимо отличать боли при аппендиците?
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями органов, расположенных справа рядом с подвздошной областью. При этом мало ориентироваться только на характер болей, необходимо учитывать сведения анамнеза, данные обследования.
Острый правосторонний аднексит (воспаление придатков матки) вызывает боли в паху справа и внизу живота. Такая локализация возможна при тазовом расположении аппендицита.
пациентка с острым аппендицитом не может болеть несколько дней, через 1–2 суток процесс переходит в перитонит;
при аднексите женщины испытывают боли значительно дольше, обращаются к врачу спустя 5–7 дней;
аднексит — хроническое заболевание, боли усиливаются в периоды обострения, связаны с нарушением менструальной функции в течении нескольких месяцев, бесплодием;
пальпация живота безболезненна, не характерна ригидность мышц, нет приведенных симптомов.
При апоплексии яичников, прерывании трубной беременности сильные боли внизу живота и на стороне поражения обычно связаны с физическим напряжением, актом дефекации. У женщины имеются признаки внутреннего кровотечения (головокружение. обморок, падение артериального давления).
Приступ правосторонней почечной колики сразу начинается с сильных болей, иррадиирующих в поясницу, пах, бедро, промежность. Больные в отличие от аппендицита возбуждены. Обращают внимание на дизурические симптомы, появление крови в моче, уменьшение болей после применения спазмолитиков, самостоятельное прекращение приступа после отхождения камня.
Воспаление правой почки (пиелонефрит) сопровождается тупыми распирающими болями в пояснице, приступы возможны при калькулезном типе болезни. Одновременно нарастают признаки интоксикации, температура, тошнота, рвота. При этом отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Специалист способен у худощавых пациентов пропальпировать увеличенную и болезненную почку.
Кишечные инфекции похожи на атипичное течение аппендицита при тазовом и медиальном положении отростка. Характерно отступление болевого синдрома на второй план. Основная тяжесть вызвана рвотой, высокой температурой, тяжелой интоксикацией, диареей, потерей жидкости.
Острые инфекционные заболевания, вызванные сальмонеллами или шигеллами, имеют связь с заразными продуктами, контактом с больными. Начинаются с поноса, затем следуют боли в животе. При аппендиците боли возникают первыми.
В дифференциальной диагностике аппендицита приходится считаться с более редкими заболеваниями: воспалением дивертикула Меккеля, болезнью Крона (терминальный илеит). Их клинически обнаруживают при осмотре кишечника во время операции.
В хирургии принято правило обязательного контроля подвздошной кишки на протяжении метра от илеоцекального угла, если при подозрении на аппендицит отросток оказался неизмененным или катаральным.
Внимательная оценка симптоматики позволяет правильно выбрать тактику лечения. При необходимости врачи используют консультацию гинеколога, гастроэнтеролога, инфекциониста. На вопрос «может ли аппендицит болеть неделю» мы с уверенностью ответим, что при подобных проявлениях нужно искать другое заболевание. Лабораторные и инструментальные методы позволяют подтвердить или исключить подозрение на аппендицит.
Симптомы аппендицита:
