Меню

Боли в животе при психических нарушениях

Психогенная боль в животе

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Психогенные нарушения пищеварительной системы, в том числе боли в животе, встречаются часто как в популяции, так и среди больных, обращающихся за медицинской помощью.

В популяции функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде неотчетливых или эпизодических диспепсий, согласно данным D. Morgan (1973), встречаются у 30% людей. Особенно часты подобные феномены у детей. Жалобы на боль в животе в детской случайной совокупности встречались у 11-15 % [Aplay J., 1975]. В исследованиях W.Thomson, К. Неа-ton (1981) на боль в животе (более 6 раз в течение года) жаловались 20 % обследуемого взрослого населения.

Острая боль в животе, как известно, является драматической ситуацией, требующей неотложной, чаще всего хирургической, оценки и лечения. Достаточно часто боль в животе острого характера является признаком неорганических (психогенных, функциональных) расстройств желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствует тот факт, что у 10-30% больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в удаленном червеобразном отростке при гистологическом исследовании не находят каких-либо изменений; чаще всего такими больными являются молодые женщины.

Специальные исследования больных с болью в животе, оперированных при наличии здорового отростка, выявили частые нарушения со стороны психической сферы (прежде всего депрессивные проявления) и большое количество стрессирующих жизненных событий.

В структуре заболеваемости органов пищеварения функциональный (психогеный) генез расстройств желудочно-кишечного тракта занимает большой удельный вес. Согласно W. Dolle (1976), расстройства желудочно-кишечного тракта психогенной природы выявляются у 30-60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с наличием депрессивных расстройств, у 64 % не удавалось найти органического субстрата, при этом обнаруживались боли в животе и синдром раздраженного кишечника.

Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречалась у 90-95 % больных детей с нарушениями желудочно-кишечного тракта. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущее проявление встречается у 30 % больных. Психогенный характер хронических болей определялся у 40 % больных с абдоминалгиями.

Боль в животе психогенного характера

В этой статье речь пойдет о болях в животе (абдоминалгиях), которые не связаны с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы и которые представляют большую диагностическую трудность в практической медицине. Сразу следует подчеркнуть, что боли в животе, о которых пойдет речь, имеют, как правило, полифакторную этиологию и патогенез; главными звеньями здесь выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания.

Часто в литературе подобные боли обозначаются общим термином «неорганические», что подчеркивает отсутствие традиционных для органического заболевания желудочно-кишечного тракта или гинекологической сферы морфологических изменений, лежащих в основе болезни. Как правило, к таким выводам приходят врачи после клинического анализа и применения современных методов исследования органов брюшной полости (эндоскопия, чаще всего панэндоскопия, радиографические и рентгенографические, ультразвуковые, компьютерно-томографические исследования), а также после диагностической лапароскопии и биопсии различных органов.

Использование указанных современных, достаточно надежных методов исследования повлияло на дальнейшее развитие учения о неорганических болях абдоминальной области.

Тем не менее постановка диагноза абдоминальных болей неорганической природы — трудный вопрос, почти всегда это пробный камень для врача, который должен решать настоящую загадку — уравнение со многими неизвестными. Обычно врач останавливается на том или другом диагнозе в зависимости от личной склонности, собственного опыта или клинического «вдохновения».

Учитывая сложность диагноза неорганических болей в животе, высокую возможность диагностических ошибок, оценка абдоминальных болей как не связанных с заболеваниями органов брюшной полости в прошлом проводилась редко; возможно, это было вполне оправдано. На данном этапе клинические подходы к оценке болей в животе должны быть более активными. На такую возможность указывают следующие обстоятельства:

  1. Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизмам психогенеза феноменом. Боль, имея определенную локализацию в рамках какого-либо органа или системы, имеет одновременно «надорганный» характер, что наиболее отчетливо проявляется при хронической боли.
  2. В последние годы все более ясным становится тот факт, что позитивная диагностика в определении той или иной природы заболевания абсолютно необходима. Для диагностики, например, психогенного заболевания, помимо надежного исключения органической основы болезни, требуется наличие фактов, доказывающих психогенный генез данного страдания.
  3. Прогресс в исследовании психосоматических основ многих заболеваний не только открывает большие перспективы в понимании необходимости единого взгляда на феномен человека и изучение его болезней, но и позволяет формировать определенный понятийный аппарат у практических врачей. Ориентация лишь на поиск и нахождение материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного больного суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии. Чаще всего подобные ситуации встречаются у врачей хирургических специальностей.

Отсутствие у врача опыта и возможностей тонкого, нестандартного и нешаблонного анализа в поиске причинных связей между болями и патологией какого-либо органа, особенно когда в нем обнаруживаются негрубые нарушения, приводит к тому, что многие пациенты с болями в животе неорганической природы «превращаются из больных в жертвы хирургической избыточности» [strongorten-strongrivine J., 1986].

Классификация болей в животе с позиции невролога

Пытаясь систематизировать имеющиеся варианты болей в животе, необходимо выделить те аспекты, которые входят в компетенцию невролога. Психовегетативные, неврологические механизмы играют различную роль в патогенезе того или иного варианта абдоминальных болей. Тем не менее, неврологический взгляд на данную проблему становится все более и более необходимым с учетом достижений как практической, так и теоретической неврологии. Конечно, между классами психогенных болей в животе и болями, связанными с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лежит целая группа болей в животе, при которых ни психогенные, ни органические факторы не являются очевидными причинами возникновения болей. В основе предложенной классификации лежит патогенетический принцип психосоматического единства в широком смысле этого слова. В центре анализа — феномен абдоминальной боли, причем анализ проводится с позиции широкого неврологического подхода с учетом современной классификации вегетативных нарушений.

  1. Боли в животе, связанные с церебральными (надсегментарными) вегетативными нарушениями
    • Болей в животе психогенной природы
    • Болей в животе смешанного (психогенные с эндогенными включениями) характера
    • Болей в животе как проявления психического (эндогенного) заболевания
    • Абдоминальная мигрень
    • Эпилепсия с абдоминальными припадками
    • Абдоминальная форма спазмофилии (тетании)
    • Боли в животе у больных с гипервентиляционным синдромом
    • Периодическая болезнь
  2. Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами
    • Поражение солнечного сплетения
    • «Желудочные» табетические кризы
    • Порфирия
    • Боли в животе вертеброгенной природы
    • Рассеянный склероз
    • Сирингомиелия
    • Опухоли головного и спинного мозга
  3. Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неясной этиологии.
    • Синдром раздраженного кишечника.
    • Диспепсия.

Патогенез абдоминальных болей психогенной природы связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными и эндокринными, гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной (висцеральной) интрацептивной перцепции. Это приводит к нарастанию тревоги, которая еще больше усиливает вегетативную дисфункцию. Ряд факторов, таких, как гипервентиляция, повышенная нервно-мышечная возбудимость, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушает организацию перцептивной деятельности (нами это было доказано путем изучения динамики сенсорных и болевых порогов).

Ведущие критерии диагностики болей в животе:

  1. наличие болей в животе без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли (алгически-органическая диссоциация);
  2. связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
    • наличие определенной временной связи между объективными стрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
    • наличие определенной связи между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
    • наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли (наличие в анамнезе в окружении больного болей в животе — модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, наличие в структуре психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т. д.;
  3. боли в животе не являются признаком психического (психиатрического) заболевания.

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве абдоминальных эквивалентов мигрени боль в животе одновременно может сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, персистирующая, императивная, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, диффузная, может локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность абдоминальных болей в этих ситуациях различная — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть различной. Важно подчеркнуть, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к манифестации и усилению таких тетанических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в дистальных конечностях (карпальные, карпопедальные спазмы).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

источник

Патогенез психогенной боли в животе

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Патогенез абдоминальных болей психогенной природы связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными и эндокринными, гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной (висцеральной) интрацептивной перцепции. Это приводит к нарастанию тревоги, которая еще больше усиливает вегетативную дисфункцию. Ряд факторов, таких, как гипервентиляция, повышенная нервно-мышечная возбудимость, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушает организацию перцептивной деятельности (нами это было доказано путем изучения динамики сенсорных и болевых порогов).

Боли в животе, в патогенезе которых ведущую роль играют психические факторы и механизмы (первые три формы), являются наиболее трудными с клинико-диагностической точки зрения. Тесная связь болевых абдоминальных феноменов с психическими механизмами требует, помимо исключения органического заболевания органов брюшной полости, также умения проводить клинический анализ с применением иных, чем в соматической медицине, методов. Психиатрическая, психологическая квалификация здесь крайне необходима. Опыт изучения абдоминальных болей подобного рода, а также данные литературы позволяют выделить один принципиальный для клинической диагностики критерий, учет которого дает возможность врачу с психосоматической ориентацией определить в рамках данных болей в животе ведущие механизмы патогенеза абдоминальных болей, связанные с психической сферой. Речь идет о наличии определенного континуума психогенно-эндокринных нарушений в рамках пограничных нервно-психических расстройств, ведущим проявлением которых служит яркий феномен абдоминальной боли. Клиническая практика показывает, что в сложном механизме патогенеза и симптомообразования абдоминальных алгий редко встречаются «чистые» психогенные и эндогенные факторы. Тем не менее выделение преобладания тех или иных факторов необходимо на современном уровне наших знаний.

Боли в животе смешанного характера — боли, в патогенезе которых сочетаются психогенные и эндогенные механизмы. Важной особенностью таких абдоминальных болей является наличие в клинической картине ряда характерных моментов, которые в определенной степени отличают их от «чистых» психогенных болей. Так, например, помимо отсутствия морфологического субстрата во внутренних органах, ряд выделенных критериев позитивной диагностики может выступать менее отчетливо. Так, дебют заболевания может выявляться в связи или одновременно с выраженными расстройствами эмоциональной сферы (чаще всего депрессивного ряда), но без отчетливой связи с событиями жизни больного. При этом следует попытаться выяснить «объективные» события в жизни больного, понять, что больной расценивает как жизненный стресс. Необходимо выяснить значимые переживания больного и их связь с конкретной ситуацией.

Достаточно часто под названием «боль» подразумеваются различные ощущения в основном синестопатического круга. Ипохондрическая и синестопатическая фиксация на области живота, как правило, не исключает наличия и других ощущений в других областях тела. Наиболее часто в этих ситуациях встречаются ипохондрические и депрессивные проявления (могут быть маскированные депрессии). Важно отметить, что среди проявлений скрытой депрессии возможен запор — характерный признак нарушений желудочно-кишечного тракта.

Анализ течения абдоминальных болей в ряде случаев выявляет четкую тенденцию к определенной цикличности (суточной, сезонной). Важной особенностью данного типа абдоминальных болей считают значительно меньшую выраженность вегетативных нарушений. Фактор пароксизмальности здесь минимальный, как правило, речь идет о перманентных болевых проявлениях, часто упорных, монотонных, постоянных. Наличие у таких больных на первом плане ведущего абдоминального болевого синдрома нередко маскирует лежащие в его основе другие психопатологические проявления эндореактивного характера, и даже опытные психиатры в некоторых случаях в связи с наличием впечатляющего болевого феномена приходят к ошибочному выводу о соматическом его генезе.

Читайте также:  Боли в животе при остеохондрозе поясничного отдела и грыже диска

Патогенез данных болей, помимо звеньев, отраженных в предыдущем разделе, включает определенные механизмы, менее зависимые от психогенных воздействий и связанных с ними вегетативно-гуморальных последствий.

Боль в животе как проявление психического (эндогенного) заболевания. Область живота в популяции психиатрических больных, жалующихся на боль, занимает третье место. Существуют различные описания симптоматики подобных болевых проявлений; их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие их особенности, как отсутствие связи между болью и топографией органов; изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания подобных болей («кусающие», «колющие», «печет», «выкручивающие» и т.д.). Отмечают диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием больного, его настроением, аппетитом, сном, поведением; указывают также и на другие психические нарушения. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных психическое (психиатрическое) заболевание, при котором боли в животе являются лишь частью клинической картины, требующей квалифицированного психиатрического распознавания.

Когда речь идет о психиатрическом больном, не следует отказываться от дальнейших поисков органических причин боли. Ведь соматическая причина, с вероятной частотой встречаемая в популяции, может быть и у больного с психиатрической патологией. В этом контексте важно обозначение особой формы патологии, когда все устремления и силы больного направлены на поиск несуществующих, мифических соматических причин (синдром Мюнхгаузена). Самое удивительное при этом — тот факт, что неоднократные бесплодные хирургические вмешательства не останавливают больных в своем поиске. Как правило, такие больные всегда находят «своих» врачей, готовых пойти на повторные операции.

Патогенез болезни в данном случае, как видно из изложенного, связан, по существу, не с феноменом боли, а с процессом психического заболевания, когда «боль в животе» является некой сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

источник

Психогенные боли в животе

На основании вышеуказанных критериев для психогенной боли любой локализации и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнительные критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е.О., 1991; Молдовану И.В., 1998).

По мнению указанных авторов, ведущими критериями являются:

  1. Боли в животе без органических изменений внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли.
  2. Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
    • определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
    • связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
    • наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в анамнезе в окружении больного абдоминалгий (модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, выявление психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т.д.
  3. Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного заболевания.

К дополнительным критериям были отнесены:

  1. Необычность клинических проявлений и течения абдоминальных болей и их несхожесть с известными соматическими страданиями.
  2. Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.).
  3. Присутствие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»).
  4. Выявление у больного эмоционально-личностных расстройств.
  5. Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного.
  6. Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств.
  7. Выраженный психовегетативный синдром и склонность к пароксизмальному течению.
  8. Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.

Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс, переживания могут выявить или обострить соматическое страдание, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых дистрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в).

Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника. Показано, что аб-доминалгии у женщин, страдающих депрессией, являются более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни (Muris J.W., 1996).

Патогенез психогенных абдоминалгий связан с формированием сложного комплекса патологических цереб-роабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными и гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной интрацеп-тивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.

источник

Психогенная боль в животе — Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Основные принципы лечения болей в животе и других психогенных нарушений функции желудочно-кишечного тракта едины и направлены на проведение коррекции психической, вегетативной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома.

Боли в животе психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. Применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая терапия, аутогенная терапия), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами.

Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений. В случае же выявления психического заболевания показаны консультация и лечение у психиатра.

Вегетативную коррекцию проводят обычными средствами — воздействием через дыхательную гимнастику и назначением вегетотропных средств. Дыхательную гимнастику применяют согласно описанной методике. Необходимо подчеркнуть, что экспериментальные данные свидетельствуют о большой роли автоматизма дыхания в регуляции моторики пищеварительного тракта, в связи с чем выработка автоматизма дыхания имеет патогенетически обоснованные показания к лечению не только абдоминальных болей, но и других нарушений гастроинтестинальной системы.

Абдоминальную мигрень лечат по основным правилам лечения мигрени.

Эпилептический генез абдоминальных болей требует назначения противосудорожных средств в зависимости от формы эпилепсии. Наиболее часто применяют сочетания базового препарата фенобарбитала (по 1-5 мг/кг 1-2 раза) с карбамазепинами — финлепсином, тегретолом (по 7-15 мг/кг 2 3 раза). Могут применяться также клоназепам (антэлепсин по 0,1-0,2 мг/кг), бензодиазепины (седуксен по 0,15-2 мг/кг) и другие препараты.

Если в основе абдоминальных болей лежат расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение минеральных корректоров и проведение специальных мероприятий, направленных на коррекцию дыхательных расстройств.

Терапевтическая эффективность при лечении периодической болезни невысокая. Наиболее эффективными считаются препараты группы 4-аминохолина (плаквенил, делагил и др.), антигистаминные средства (гистоглобулин, пипольфен, супрастин), препараты, влияющие на функцию глубинных, в том числе гипоталамических, структур (галидор, резерпин, бензонал). У части больных пароксизмы болей исчезают при перемене места жительства.

Лечение поражения солнечного сплетения заключается в выявлении причин солярного синдрома и проведения соответствующей этиологической и патогенетической терапии.

При «желудочных» табетических кризах назначают препараты, содержащие йод и висмут, согласно инструкции. Йодид калия или натрия принимают внутрь в виде 3 % раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды. В последующем назначают курс бийохинола и другие препараты.

При лечении порфирии удается предотвратить появление острых эпизодов абдоминальных болей и невропатии, не назначая препараты, которые их вызывают. При появлении клинических симптомов для купирования боли и коррекции ипохондрических расстройств может применяться аминазин. Внутривенное введение глюкозы уменьшает экскрецию предшественников порфирина с мочой; кроме того, показано внутривенное введение левулезы и гематина.

В случае абдоминальных болей вертеброгенной природы лечение состоит в проведении мероприятий, воздействующих на вертебральные и экстравертебральные (в том числе церебральные) механизмы патогенеза. При ослаблении стабильности связочно-суставного аппарата создается пассивная (постельный режим, фиксирующие устройства) фиксация и стимулируется формирование локальной миогенной фиксации (стимулирующий массаж, введение биостимуляторов — стекловидное тело, алоэ, ФиБС, румалон). При наличии грыжи диска необходима консультация нейрохирурга. Показаны препараты десенсибилизирующего действия (пипольфен, димедрол, супрастин), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен, бутадион, реопирин, напросин). Эффективны новокаиновые блокады вовлеченных мышц, приводящие к снижению их тонуса и уменьшению боли. Проводят специальные упражнения, направленные на укрепление брюшных мышц, применяют приемы мануальной терапии, показана иглорефлексотерапия.

Боли в животе при других органических неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, сирингомиелия, опухоли) тесно связаны с динамикой основного заболевания, и их лечение зависит от терапии соответствующей болезни.

Лечение синдрома раздраженного кишечника и диспепсии заключается в коррекции психовегетативных расстройств и одновременном воздействии на возможные патогенетические механизмы. Назначают антидепрессанты (чаще всего трициклические антидепрессанты) и анксиолитики (препараты диазепинового ряда). Спазмолитики назначают при усилении болей наряду с десенсибилизирующими средствами. Рекомендуется диета с ограничением продуктов, способствующих усилению перистальтики. Противопоказаны слабительные средства. Психогенная рвота требует активного психотерапевтического лечения. Большое значение имеют присутствие врача и применение отвлекающих от процесса еды приемов; используют разгрузочную диетотерапию, а в случае упорной рвоты — голодную диету в сочетании с внутривенным введением глюкозы с аскорбиновой кислотой, подогретые щелочные растворы, препараты фенотиазинового ряда внутрь. Приступы рвоты могут быть купированы внутримышечным введением 5 мл 5 % раствора барбамила и 1-2 мл 10 % раствора кофеин-бензоата натрия. Показаны также препараты психотропного ряда.

Лечение отрыжки и аэрофагии заключается в нормализации психической и вегетативной сфер. В некоторых упорных случаях аэрофагии с ипохондрической фиксацией и фобическими расстройствами требуется длительное психотерапевтическое лечение (иногда с применением гипноза, наркогипноза).

При лечении «кома в горле» необходимо учитывать многомерность и многофакторность патогенетических механизмов. Коррекцию психических (эмоциональных) расстройств проводят психотерапевтическим воздействием (поведенческая, семейная терапия, гипноз) и назначением психотропных средств (трициклические антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики). Отмечается отчетливый эффект при назначении, в частности, альпрозалама (по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение нескольких месяцев). Вегетативная коррекция включает назначение вегетотройных средств (анаприлин, обзидан, беллоид, белласон, пирроксан). Наличие признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости требует назначения минеральных корректоров (витамин Т>2, препараты кальция). Важным моментом лечения является устранение признаков дисфункции дыхания и гипервентиляционного синдрома.

Основные принципы лечения психогенной дисфагии в основном те же, что и у больных с комом в горле. Определенный терапевтический эффект при повышении тонуса пищевода с дисфагическими расстройствами и грудинными болями наблюдался при назначении кальций-блокаторов, в том числе гидралазина.

Психогенные залор и понос требуют упорного комплексного лечения. Психотерапия должна быть направлена на коррекцию внутренней картины болезни, редукцию ипохондрической фиксации и фобических нарушений. Требуется длительная психотропная терапия (чаще всего антидепрессантами и нейролептиками). Большую роль в регуляции моторики и секреции системы пищеварения имеет нормализация автоматизма дыхания (см. выше). Вегетотропные препараты должны сочетаться с назначением средств, снижающих повышенную нервно-мышечную возбудимость (витамин D2, препараты кальция, магния). Имеют значение диетотерапия и снятие избыточных ограничений в отношении питания, встречающихся у многих больных. Необходимы ликвидация гипокинезии, применение ряда упражнений по системе йоги, направленных на улучшение функции пищеварительного тракта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

источник

Психогенная боль в животе — Причины и симптомы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве абдоминальных эквивалентов мигрени боль в животе одновременно может сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, персистирующая, императивная, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, диффузная, может локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность абдоминальных болей в этих ситуациях различная — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть различной. Важно подчеркнуть, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к манифестации и усилению таких тетанических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в дистальных конечностях (карпальные, карпопедальные спазмы).

Анализ соотношения абдоминальных болей с цефалгическими проявлениями мигрени имеет большое значение для клинической диагностики. Так, возможны различные варианты указанных соотношений: боли в животе могут обнаруживаться одновременно с приступом цефалгической мигрени; цефалгические и абдоминальные пароксизмы могут чередоваться друг с другом; боли в животе могут быть ведущими в клинической картине. В последнем случае диагностика мигренозной природы болей в животе резко затрудняется.

Читайте также:  Боли в животе склизкие выделения

При диагностике необходимо учитывать следующие особенности абдоминальных болей указанной природы: наличие определенной связи с головной болью мигренозного характера (пульсирующая, провоцируемая эмоциями, метеорологическими факторами, сопровождающаяся светобоязнью, непереносимостью шума и т.д.), преимущественно молодой возраст, наличие семейного анамнеза, касающегося мигрени, пароксизмальность течения, относительная длительность (часы или даже дни) пароксизма, определенный эффект противомигренозной терапии, выявление в сосудах брюшной полости признаков дисциркуляции (например, ускорение линейной скорости кровотока в брюшной аорте при допплерографии), особенно во время пароксизма.

Дифференциальную диагностику проводят с висцеральной (абдоминальной) формой эпилепсии.

Следует указать также, что специальные исследования, проводимые у подобных больных, выявляют у них признаки нарушения вегетативного фона, реактивности и обеспечения, гипервентиляционно-тетанические проявления и субклинические нарушения минерального обмена.

Эпилепсия с абдоминальными припадками

Боль в животе, имеющая в своей основе эпилептические механизмы, несмотря на давнюю известность, чрезвычайно редко диагностируется. Сам болевой феномен, как и в большинстве форм абдоминальных болей, не может указывать на природу боли, поэтому анализ клинического контекста, «синдромального окружения» имеет принципиальное для диагностики значение. Самое важное в клинической картине боли в животе эпилептической природы — это пароксизмальность и кратковременность (секунды, минуты). Как правило, длительность боли не превышает нескольких минут. До появления боли у больных могут возникать различные неприятные ощущения в эпигастральной области.

Вегетативные и психические расстройства при болях в животе могут быть различной интенсивности. Начало пароксизма может проявляться выраженной паникой (ужасом), что феноменологически напоминает проявление панической атаки, однако внезапность и кратковременность позволяют легко отличить их от настоящих панических расстройств. Вегетативные симптомы (бледность, потливость, сердцебиение, сдавливание груди, нехватка воздуха и т.д.) очень яркие, но кратковременные. Провоцирующими факторами возникновения указанного пароксизма могут быть различные стрессы, перенапряжение, переутомление, световые стимулы (телевизор, светомузыка). Иногда боль носит отчетливый крампиальный (болезненные спазмы) характер. Во время пароксизма в некоторых случаях у больного наблюдаются психомоторное беспокойство, разнообразные, чаще всего клинического характера, движения мышц живота, нижней челюсти. Иногда может быть упущение мочи и кала. В некоторых случаях достаточно характерен период после пароксизма: выраженное астеническое состояние, сонливость, заторможенность.

Диагностические критерии абдоминальных болей эпилептической природы: пароксизмальность, кратковременность приступа, другие проявления эпилепсии (другие виды припадков), выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самой структуре приступа ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа боли. Большим подспорьем в уточнении эпилептического генеза болей может служить электроэнцефалографическое исследование с различными способами провокации (в том числе депривация ночного сна), а также достижение положительного эффекта при лечении противосудорожными средствами либо купирование приступа болей внутривенным введением седуксена.

В целях клинической диагностики необходимо дифференцировать боли в животе эпилептической природы от брюшной формы мигрени, тетании, гипервентиляции, панических атак.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика брюшной формы эпилепсии и мигрени. Однако кратковременность приступа, изменения на ЭЭГ, определенный эффект от применения противосудорожных средств позволяют с определенной долей вероятности отличить эти формы болезни.

Патогенез болей в животе эпилептической природы связан с различными ситуациями. С одной стороны, это может быть проявление простого парциального припадка с вегетативно-висцеральными нарушениями в рамках фокальных припадков (согласно последней международной классификации эпилептических припадков — 1981 г.); с другой — проявление вегетативно-висцеральной ауры.

Абдоминальная форма спазмофилии (тетании) В основе висцеральной, в том числе абдоминальной, формы спазмофилии или тетании лежит феномен повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющейся висцеральными спазмами в органах с гладкой мускулатурой. В связи с этим важной чертой абдоминальных болей чаще всего является их периодический, спазматический и болезненный (крампиальный) характер. Боли могут проявляться как пароксизмально (иногда интенсивность болей очень выражена), так и перманентно. В последнем случае больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. Болевые абдоминальные пароксизмы могут сопровождаться, кроме характерных болей, также и тошнотой, рвотой. Частая рвота может привести в результате потери жидкости и электролитов к еще большему усилению висцеральных спазмов. Подобный анализ структуры болевых ощущений, особенно пароксизмального характера, может выявить, помимо специфических, крампиального типа болевых ощущений, также и другие клинические феномены, имеющие большое значение в выявлении природы болей в животе: это мышечно-тонические феномены в конечностях (феномен руки акушера, педальные судороги или сочетанные карпопедальные спазмы), ощущения, связанные с дыханием (ком в горле, затрудненность вдоха). Характерно также наличие как во время пароксизмов, так и вне их различного типа дистальных парестезии (онемение, покалывание, чувство ползания мурашек). При возникновении у врача мысли о возможном наличии у больного тетанических проявлений следует установить симптомы, указывающие на повышение нервно-мышечной возбудимости. Для выявления тетанического синдрома существуют определенные критерии диагностики.

  1. Клинические симптомы:
    • чувствительные расстройства (парестезии, боль в основном в дистальных отделах конечностей);
    • мышечно-тонические феномены (сведение, крампи, карпопедальные спазмы);
    • «фоновые» симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, симптомы Хвостека, Труссо, Труссо- Бонсдорфа и др.;
    • трофические расстройства (тетаническая катаракта или помутнение хрусталика, повышенная ломкость ногтей, волос, зубов, трофические расстройства кожи);
  2. Электромиографические признаки (повторяющаяся активность в виде дуплетов, триплетов, мультиплетов при проведении ишемии руки в сочетании с гипервентиляцией).
  3. Биохимические (в частности, электролитные) нарушения (гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия, нарушения баланса моновалентных и бивалентных ионов).
  4. Эффект проводимой терапии, направленной на коррекцию минерального дисбаланса (введение кальция, магния).

Следует указать, что терапия тетанического синдрома, снижение повышенной нервно-мышечной возбудимости, приводящее к значительному регрессу абдоминальных болей, являются, на наш взгляд, существенным доказательством наличия патогенетической связи между тетанией и абдоминальной болью, при этом речь не идет об абдоминалгии на фоне тетанических проявлений.

Патогенез абдоминальных болей при тетании связан с главным феноменом, лежащим в основе клинических проявлений, — повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Была установлена связь повышенной нервно-мышечной возбудимости с возникновением мышечных сокращений и спазмов как в поперечнополосатой, так и в гладкой мускулатуре (висцеральная форма спазмофилии или тетании), с нарушением (чисто субклиническим) минерального баланса, с вегетативной дисфункцией. При этом «генератором» повышенной нервно-мышечной возбудимости могут быть различные уровни нервной системы (периферический, спинальный, церебральный).

Боли в животе у больных гипервентиляционным синдромом отмечены многими исследователями. Как отдельное клиническое проявление в рамках гипервентиляционных нарушений абдоминалгический синдром выделен недавно. Боль в животе чаще локализована в эпигастральной области, носит характер «желудочных крампи», во многом напоминает болевые ощущения, описанные при тетании. Важно подчеркнуть, что абдоминалгический синдром вписан в определенный клинический контекст, учет которого помогает во многом выявлению патофизиологических основ страдания. Два варианта указанного клинического контекста чаще всего встречаются у больных. Первый — это другие расстройства пищеварительного тракта (тошнота, рвота, урчание в животе, запор, понос, ком в горле). Особое место среди них занимает проявление, связанное с «вторжением» воздуха в желудочно-кишечный тракт в результате усиленного дыхания и частого глотания, характерного для больных с гипервентиляционным синдромом. Это — ощущение вздутия, метеоризм, отрыжка воздухом или пищей, аэрофагия, чувство распирания в желудке, в животе, тяжесть, давление в эпигастральной области. Второй вариант клинических феноменов — расстройство других систем: эмоциональные расстройства, дыхательные (нехватка воздуха, неудовлетворенность вдоха и т. д.), неприятные ощущения со стороны сердца (боль в сердце, сердцебиение, экстрасистолы) и другие расстройства.

В структуре многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома часто встречаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетания). С этим, по-видимому, связана идентичность ряда особенностей абдоминалгического синдрома, а именно — крам-пиальный характер боли. Большое значение имеет анализ синдромального «окружения» болевых проявлений, проведение гипервентиляционной пробы, которая воспроизводит ряд имеющихся у больных жалоб, отсутствующих в момент обследования, положительная проба «дыхание в целлофановый мешок», наличие симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, снижение концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе.

Патогенез абдоминальных болей в рамках гипервентиляционных нарушений связан с несколькими механизмами. Вегетативная выраженная дисфункция закономерно сопровождается нарушением моторики желудка и кишечника, которая приводит к резкому снижению порога вегетативной перцепции. Данный фактор наряду с повышением нервно-мышечной возбудимости и изменениями гуморального характера в результате гипервентиляции (гипокапния, алкалоз, минеральный дисбаланс и др.) определяет формирование мощной интрацептивной импульсации в условиях сниженных порогов (вегетативной перцепции, сенсорного, болевого). Указанные механизмы, преимущественно биологического порядка, в сочетании с рядом психологических характеристик аффективного и когнитивного плана являются, по-видимому, ведущими в формировании болей в животе у больных с гипервентиляционными нарушениями.

В 1948 г. E.M.Reimanl описал 6 случаев заболевания, которому он дал название «периодическая болезнь». Заболевание характеризовалось периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающихся подъемом температуры до высоких цифр. Подобные состояния длились несколько дней, после чего бесследно исчезали, но через некоторое время вновь возникали.

Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп, главным образом у жителей региона Средиземного моря (армяне, евреи, арабы). Абдоминальный вариант периодической болезни — основной и наиболее яркий.

Пароксизмы болей в животе при данной болезни, помимо периодичности, обладают известной стереотипностью. Характерная клиническая картина проявляется своеобразными пароксизмами боли в животе, интенсивность которой напоминает картину острого живота. При этом развивается картина диффузного серозита (перитонита). Локализация боли может быть различной (эпигастральная область, низ живота, правое подреберье, вокруг пупка или весь живот) и меняться от приступа к приступу. Частый сопутствующий симптом боли в животе — подъем температуры, иногда до высоких цифр (42 °С).

Абдоминалгический приступ может сопровождаться эмоциональными и вегетативными проявлениями в самом начале или даже в виде предвестников у 85-90 % больных. Это — ощущение тревоги, страха, общее недомогание, пульсирующая головная боль, бледность или гиперемия лица, похолодание конечностей, зевота, полиурия, колебание артериального давления, боль в области сердца, сердцебиение, потоотделение. В период разгара пароксизма из-за сильной боли больные прикованы к постели, малейшие движения усиливают боль. Пальпация обнаруживает резкое напряжение мышц передней стенки живота; отмечается резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки, может сопровождаться также повышением СОЭ и лейкоцитозом, то нередко (47,8%) больные с периодической болезнью подвергаются оперативным вмешательствам, часть из них (32,2%) — повторным. У таких больных живот испещрен многочисленными операционными рубцами («географический живот»), что имеет определенное диагностическое значение. Со стороны желудочно-кишечного тракта больных беспокоят чаще всего тошнота, рвота, обильная дефекация и другие проявления. Важным аспектом абдоминальных болей при периодической болезни является продолжительность приступа — 2-3 дня. Большинство больных отмечают ряд факторов, которые могут спровоцировать у них приступ: отрицательные эмоции, переутомление, перенесение какого-либо заболевания или операции, менструация, прием определенных продуктов (мясо, рыба, алкоголь) и др.

Основные критерии диагностики абдоминальных болей при периодической болезни строятся на анализе самого приступа: это ритмически повторяющиеся болевые приступы, их длительность (2-3 дня), наличие диффузного серозного перитонита, плеврита, полное исчезновение болей в межприступном периоде. В качестве дополнительных критериев болезни служат: начало заболевания в раннем детском возрасте или в периоде полового созревания, этническая предрасположенность и наследственная отягощенность, осложнения амилоидным нефрозом, частыми артропатиями, изменение течения болезни при беременности и лактации, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, вегетативные расстройства и др.

Периодическую болезнь дифференцируют от аппендицита, панкреатита, холецистита, порфирии и др.

Этиология и патогенез периодической болезни до настоящего времени неизвестны. Многочисленные теории (инфекционная, генетическая, иммунологическая, эндокринная, гипоталамическая и др.) отражают, по-видимому, различные аспекты патогенеза данного страдания. В основе механизмов симптомообразования лежит периодическое нарушение проницаемости сосудистой стенки и образование серозных выпотов, серозитов (перитонит, плеврит, редко перикардит). Специальное исследование неврологических аспектов периодической болезни обнаружило у больных признаки вегетативной дисфункции в межпароксизмальном периоде, органическую микросимптоматику, что указывало на вовлеченность глубинных структур мозга, участие гипоталамических механизмов в патогенезе болезни.

Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами

Поражение солнечного сплетения (соляриты) с возникновением хорошо известных клинических проявлений, подробно описанных отечественными вегетологами, в настоящее время встречается необычайно редко, практически являясь казуистикой. Подобные описания (за исключением травматических и онкологических ситуаций) в мировой литературе практически не встречаются. Многолетний клинический опыт Всероссийского центра патологии вегетативной нервной системы свидетельствует, что у большинства больных с диагнозами «солярит», «соляралгия», «соляропатия» и т.д. при тщательном анализе не установлены доказательные признаки поражения солнечного сплетения, так же как и поражения других вегетативных сплетений. Подавляющее большинство подобных больных имеют боли в животе психогенной природы, страдают брюшной мигренью или миофасциальными болями либо имеют абдоминальные проявления гипервентиляции и тетании. Перечисленные причины болей могут быть самостоятельными клиническими синдромами, однако чаще всего они являются компонентами в структуре психовегетативного синдрома перманентного или (чаще) пароксизмального характера.

Специальное исследование длительных и упорных болей в животе без признаков органического поражения периферической вегетативной нервной системы и без соматических органических расстройств позволило установить большую роль психического фактора в генезе указанных болей. Углубленный анализ психической сферы, вегетативной нервной системы и тщательное динамическое измерение сенсорных и болевых порогов в указанной группе больных, а также у больных с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в группе контроля позволили выявить ряд характерных закономерностей патогенеза абдоминальных болей, доказывающих несомненный психовегетативный генез так называемых соляритов. К этому следует добавить, что адекватным исследованием поражения периферической вегетативной нервной системы должны быть современные специальные тесты, подробно описанные в разделе, посвященном методам исследования периферической вегетативной недостаточности. Такие симптомы, как боль в эпигастральной области (перманентная или пароксизмальная), болезненные «вегетативные» точки, перенесенные в прошлом «нейроинфекции» и т.д., не могут служить серьезным критерием диагностики «солярита» или «соляралгии», так как они являются закономерными ситуациями у больных с психовегетативным синдромом психогенной природы.

Читайте также:  Боль внизу живота при зачатии после овуляции

В большинстве случаев поражение солнечного сплетения является по существу синдромом солярной ирритации в результате различных заболеваний органов брюшной полости, а также других систем. За признаками поражения солнечного сплетения нередко скрывается рак поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Другой причиной может быть травма этой области. Туберкулез и сифилис также могут поражать солнечное сплетение как местно, так и путем общего токсического влияния.

«Желудочные» табетические кризы. Несмотря на то что поздняя стадия сифилиса — сухотка спинного мозга (tabes darsalis) — встречается достаточно редко, невролог должен иметь в виду и эту патологию. «Желудочный криз» обычно имитирует боль при язве желудка, желчнокаменной и почечнокаменной болезни или даже кишечную непроходимость. Боль в животе, как правило, начинается без продромального периода, внезапно и быстро достигает максимальной выраженности. Боль очень выраженная, мучительная, тянущего, «рвущего», схваткообразного характера. Чаще всего боль локализуется в эпигастральной области, но может иррадиировать в левое подреберье или область поясницы, может быть диффузной. Периодически усиливаясь, боль может длиться несколько дней и внезапно прекращаться. Нет связи боли с приемом пищи, обычные болеутоляющие средства эффекта не дают.

При отмеченных пароксизмах абдоминальных болей возможны и другие расстройства желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, которая не облегчает состояние больного. Пальпация живота безболезненная, живот мягкий, однако при пальпации могут быть рефлекторные, точнее — психического (тревожного) плана, сокращения мышц живота. Помимо абдоминальных болей, могут обнаруживаться боли летучего характера в конечностях.

Возможны также многомерные общие и вегетативные нарушения, такие, как астения, гипертермия, тахикардия, гипотензия, иногда обмороки, олигурия и др. Для распознавания природы описанных болей имеют значение серологические исследования и анализ неврологической симптоматики, который может указать на наличие у больного скрытых или явных признаков люетического поражения нервной системы.

Патогенез пароксизмов болей при спинной сухотке до конца еще не выяснен. Избирательное поражение задних столбов, задних корешков и оболочек спинного мозга наиболее часто встречается на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровне (нижний табес). Остается неясным механизм вовлечения задних столбов спинного мозга. Среди существующих гипотез наиболее распространено представление, которое объясняет механизм поражения задних столбов их сдавлением в местах прохождения через pia mater пролиферативных процессов пораженных задних корешков и оболочек. Возможно, что указанные органические процессы нарушают процессы ноцицептивно-антиноцицептивной системы (согласно теории воротного контроля), формируя ряд условий для возникновения пароксизмальных болевых проявлений.

Порфирия — большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов порфирии является острая перемежающая порфирия. Ведущий признак указанной формы болезни — абдоминальный синдром: периодически возникающая коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли вскоре могут присоединиться рвота, запор, реже диарея.

Патогномоничным для порфирии является выделение мочи красного цвета, интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Специальный анализ выявляет положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. Позже появляются различные признаки вовлечения нервной системы.

Диагноз абдоминальных болей, связанных с порфирией, ставят на основании сочетания выраженных болей с психическими и неврологическими проявлениями, изменения цвета мочи (красная окраска при отсутствии гематурии, положительная качественная реакция на порфобилиноген), наличия кожных изменений, учета факторов (прием ряда лекарств), провоцирующих приступы, наличия семейного анамнеза.

Дифференциальный диагноз проводят с болью в животе при отравлении свинцом (свинцовые колики), предкоматозным состоянием при сахарном диабете, поздним периартериитом. В клинической картине всех указанных состояний — сочетание болей в животе и поражение нервной системы (особенно ее периферического отдела). Однако правильный диагноз возможен лишь с учетом клинических особенностей и параклинических данных.

Этиология и патогенез порфирии изучены недостаточно. Наиболее часто встречаются генетически обусловленные порфирии. Наблюдаются и более диффузные поражения нервной системы — в виде полирадикулоневропатии или даже энцефаломиелополирадикулоневропатии. Особенностью невропатий является их преимущественно двигательный дефицит. Верхние конечности могут поражаться более тяжело, чем нижние, и проксимальные мышцы больше, чем дистальные. Возможен парез лицевых и глазных мышц. В некоторых случаях развиваются судорожные припадки. У ряда больных может быть поражена мышечная система (миопатическая порфирия).

Боли в животе вертеброгенной природы

Боли в животе могут быть связаны с поражением нервных образований (задних корешков) спондилогенной природы. Чаще всего это дегенеративные изменения позвоночника, но могут встречаться и другие различные заболевания (спондилез, туберкулез, опухоли, травматические изменения позвоночника и т. д.).

Боль в животе не является диффузной, а локализуется в зоне иннервации того или иного сегмента спинного мозга. Чаще всего боль ощущается на поверхности тела, в мышцах живота, однако может быть и глубинной, висцеральной. Важной характеристикой болевого синдрома является его связь с движением туловища. Вставание с постели, сгибание, разгибание туловища, повороты могут вызвать или обострить боль. Тесно связана боль и с изменениями внутрибрюшного давления, что проявляется при кашле, дефекации, натуживании. Часто боль может быть односторонней, может сочетаться с болью в пояснице или в спине. Как правило, боль носит перманентный характер, бывает тупой и становится резкой при провокации, однако течение боли может быть и пароксизмальным.

Специально выделен вертеброгенный абдоминалгический синдром как один из распространенных синдромов поражения грудного и поясничного отделов позвоночника. Его частота колеблется от 10 до 20 % у больных с остеохондрозом позвоночника. Главные клинические проявления те же, что были описаны выше. При этом обращают внимание на то, что боль носит ломящий, ноющий, распирающий или сверлящий характер. Кроме боли в животе, больные обычно предъявляют жалобы на ограничение движений в пораженном отделе позвоночника, чувство скованности в нем, тугоподвижность.

Выделяют три варианта вертеброгенного абдоминалгического синдрома: грудной, поясничный и пояснично-грудной. При объективном обследовании больных могут обнаруживаться определенные изменения в мышцах брюшной стенки: изменение тонуса (гипотония, гипертония), зоны нейро-остеофиброза. Как правило, движения позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях, могут быть вертебральные деформации. Обнаруживаются напряжение паравертебральных мышц, болезненность пораженных позвоночно-двигательных сегментов. На рентгенограммах выявляются изменения дегенеративного характера. Диагноз болей в животе вертеброгенной природы ставят на основании клинической характеристики боли: ограниченность, соответствующая определенным сегментам, односторонность, тесная связь с движением и колебаниями внутрибрюшного давления; наличие признаков вертеброгенного заболевания — изменение тонуса, конфигурации мышц брюшной стенки и паравертебральной области, ограничение движений. Важными являются результаты рентгенологического исследования.

Возникновение боли в животе при остеохондрозе позвоночника реализуется через вегетативно-ирритативные механизмы, висцеромоторные реакции, во многом определяющие появление нейродистрофических изменений в абдоминальных мышцах.

Важным является вопрос о патогенетических механизмах пароксизмальности болевых проявлений. Помимо местных и рефлекторных реакций, большое значение имеют и церебральные, в частности глубинные, структуры мозга, которые интегрируют психические, вегетативные и эндокринно-гуморальные функции, вовлеченные в феномен хронической боли в этих ситуациях. Боли в животе при органических заболеваниях головного и спинного мозга. Боли в животе на каком-то этапе развития неврологического заболевания могут занимать важное место в клинических проявлениях болезни. Наиболее часто боли в животе могут встречаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии и при опухолях головного мозга. Острая боль в животе описана и встречается также при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. При поражении спинного мозга любой этиологии (опухоль, миелит, менингомиелит и др.) вовлечение корешков может привести к появлению болей в животе, характеристика которых была приведена в соответствующем разделе. Болей в животе при опухолях IV желудочка очень интенсивные, сопровождающиеся спонтанной рвотой без предшествующей тошноты (церебральная рвота). Опухоли височной (особенно в области insula) и верхнетеменной локализации могут вызвать яркие висцеральные, чаще всего эпигастральные боли абдоминальной локализации. Боли в животе при рассеянном склерозе и сирингомиелии редко выступают как ведущий синдром в клинических проявлениях; чаще всего это часть достаточно выраженных неврологических расстройств. Диагноз ставят на основании исключения соматического заболевания и выявления заболевания нервной системы. Лечение абдоминальных болей тесно связано с лечением основного заболевания.

Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неясной этиологии В последние годы все очевиднее становится тот факт, что психические факторы, вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (функциональных) заболеваний желудочно-кишечного тракта. Анализ современной литературы, посвященной данному вопросу, позволяет выявить две ситуации, при которых абдоминалгическии синдром может быть главным или одним из главных проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии. Во многом идентичные, эти два патологических состояния все же отличаются друг от друга. Их объединяют неизвестная до сих пор этиология и неясный патогенез. С учетом несомненной роли психовегетативных механизмов в патогенезе обоих состояний наличие в их клинических проявлениях абдоминальных болей позволяет считать, что современная вегетология должна включаться в клинический и научный анализ указанных состояний.

Синдром раздраженного кишечника — хроническое патологическое состояние, которое характеризуется наличием болей в животе, сочетающихся с расстройствами функции кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительность расстройств не менее 3 мес. при отсутствии органических изменений желудочно-кишечного тракта, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства. В американской популяции синдром раздраженного кишечника встречается у 8-17% обследованных, а среди больных гастроэнтерологического контингента этот процент значительно выше — 50-70. Соотношение женщин и мужчин 1,5:1. Наиболее часто синдром встречается в III декаде жизни, хотя нередки случаи заболевания в детском и старческом возрасте. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. У взрослых боль наиболее часто локализуется в левом нижнем квадранте живота, но нередко и в области левого и правого подреберья, вокруг пупка (периумбиликальные боли особенно характерны для детей), боль мозкет иметь и диффузный характер. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до нескольких часов. Боль в животе может беспокоить больного целый день, однако засыпание, сон не нарушаются. Приступообразная боль нерегулярна как по длительности, так и по продолжительности. В 90 % случаев боль сопровождается дисфункцией кишечника (понос или запор). Понос возможен при усилении боли и вне связи с болевыми проявлениями.

Ряд авторов выделяют даже два варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием боли и с преобладанием поноса. Утром больные несколько раз (3-4 раза) опорожняют кишечник. При наличии запора стул может напоминать «овечий кал», иметь малый объем, акт дефекации болезненный. Аппетит, как правило, не страдает, масса тела не изменяется. У части больных имеется непереносимость ряда пищевых продуктов.

Имеются астенические, легкие депрессивные и тревожные расстройства, признаки вегетативной дисфункции. При эндоскопических исследованиях определяется гипералгезия слизистых оболочек сигмовидной кишки. Рентгеноскопия выявляет спазматическое состояние различных отделов кишечника.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника ставят на основании клинических и параклинических исследований. В современных публикациях, посвященных данной проблеме, среди клиницистов с определенной ориентацией на поиск психосоматических основ страдания наибольшей популярностью пользуются следующие критерии диагностики:

  1. Наличие абдоминальных болей без органических изменений желудочно-кишечного тракта.
  2. Расстройства стула (диарея с неоформленным стулом или запор со стулом небольшого объема, шарикооб-разный, пилюлеобразный, по типу «овечьего кала»).
  3. Клинические проявления постоянны или периодические и продолжаются более 3 мес.
  4. Отсутствие других заболеваний у пациента, которые могли бы объяснить генез имеющихся расстройств.

Этиология и патогенез не выяснены. Изменение психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств встречается у 70-90 % больных с синдромом раздраженного кишечника. Признаки панических нарушений у данных больных исчезают при лечении антидепрессантами одновременно с нормализацией функции желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о существовании связи между этими двумя состояниями. Имеется также ряд доказательств о роли гипервентиляционных механизмов в патогенезе синдрома раздраженного кишечника.

Диспепсия определяется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, которые появляются периодически, держатся не менее месяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха [Talley N., Piper D., 1987].

Неязвенная диспепсия — это диспепсия, при которой детальное клиническое исследование не выявляет органических изменений, а при проведении панэндоскопии исключены острая или хроническая пептическая язва, эзофагит и злокачественные опухоли.

Эссенциальная диспепсия была определена как неязвенная диспепсия, при которой путем радиологических исследований были исключены заболевания желчных путей, а клиническими критериями исключены синдром раздраженного кишечника и желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом нет других желудочно-кишечных заболеваний или расстройств, которые могли бы объяснить указанные клинические проявления.

Существуют и другие определения диспепсии, как, например, рассмотрение ее в рамках синдрома недостаточности пищеварения — нарушение процессов полостного пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке.

Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, как правило, сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту, иногда снижением аппетита. Больных беспокоят также урчание, переливание, усиление перистальтики. Чаще развивается понос, рейсе запор. Подобные расстройства, несмотря на то что они беспокоят больных, причиняя им многочисленные страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность больных.

Помимо обсуждения факторов, вызывающих нарушение ферментативной активности в результате перенесенных заболеваний (гастриты, дуодениты, энтериты, колиты), большое значение придается психогенным воздействиям. Показано, что психосоматические механизмы могут влиять на тонус и моторные функции желудочно-кишечного тракта, вызывая расстройства различного характера.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

источник