Меню

Боли в животе при уремии

Заболевания, протекающие с болью в животе (продолжение. )

При объективном обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больных, которые не могут найти место и часто меняют свое положение. При пальпации живота обычно отмечается болезненность, однако напряжение мышц брюшной стенки и другие перитонеальные симптомы отсутствуют. Правильному распознаванию причины боли помогают дизурические симптомы, макро- или микрогематурия, кристаллы солей в анализах мочи, а иногда и отхождение конкремента. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографией.

Острая интенсивная боль в животе и поясничной области с характерной иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающаяся гематурией, может быть при инфаркте почки в результате тромбоэмболии сосудов почек у больных инфекционным эндокардитом, внутрисердечным тромбом (например, при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).

Острый пиелонефрит также может протекать с болью в боковых отделах живота и паховых областях и рефлекторно возникающим парезом кишечника. Боль сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. В анализах мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (пиурия) и бактерий. При карбункуле почки могут присоединяться симптомы раздражения брюшины, что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом).

Боль в лобковой области нередко наблюдается при остром цистите . Установлению правильного диагноза у этих больных помогают отсутствие признаков раздражения брюшины, учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию, вьщеление мутной мочи с неприятным запахом, пиурия и гематурия в анализах мочи.

Схваткообразная острая боль в животе иногда бывает связана с перегибом мочеточника, обусловленным блуждающей почкой . Пальпаторное обнаружение блуждающей почки, данные УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографии позволяют подтвердить этот диагноз.

Острая задержка мочи часто проявляется интенсивной болью в гипогастрии. При пальпации живота определяется перерастянутый мочевой пузырь, дно которого достигает иногда уровня пупка. Катетеризация мочевого пузыря помогает уточнить характер пальпируемого образования.

Развернутая стадия уремии может протекать с разлитой болью в животе и диспептическими симптомами (тошнота, рвота, диарея), связанными с уремическим гастритом и колитом. Диагноз основывается на анамнестических данных (наличие длительного хронического заболевания почек), других признаках уремии (зуд, плеврит, перикардит и др.), повышенном уровне креатинина и остаточного азота в сыворотке крови, сниженных показателях клубочковой фильтрации.

Острая боль в животе у мужчин может вызвать перекрут яичка и эпидидимит . Боль в этих случаях локализуется в паховых областях (уменьшается у больных с эпидидимитом при приподнятом положении яичка), сопровождается иногда тошнотой и рвотой. Осмотр и пальпация яичек позволяют правильно распознать эти заболевания.

Создание любой классификации болезней, протекающих с болью в животе, сопряжено с неизбежными трудностями. Это связано не только с многообразием таких болезней, но и с тем, что при целом ряде заболеваний, традиционно рассматривающихся в рубрике «внутренние болезни» (например, болезнь Крона, язвенный колит, узелковый полиартериите и др.), возможна боль в животе, сигнализирующая об осложнениях, требующих хирургического лечения. Поэтому при дальнейшем изложении вопросов, связанных с болью в животе при терапевтических заболеваниях, указанные ситуации будут оговариваться специально.

Заболевания органов дыхания. Отраженная рефлекторная боль в животе, обусловленная общностью иннервации плевры, диафрагмы, передней брюшной стенки и париетальной брюшины (торакоабдоминальный синдром), характерна в первую очередь для крупозной пневмонии (чаще всего, с локализацией в нижней доле правого легкого). Боль в правой половине живота при этом заболевании с напряжением мышц передней брюшной стенки и неотчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга может привести к ошибочному диагнозу острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит).

Тщательная оценка анамнестических данных (начало заболевания с озноба и лихорадки до 39 °С и выше нехарактерно для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости), жалоб (одышка, кашель с мокротой ржавого цвета), результатов объективного исследования (усиление голосового дрожания, тупой звук над пораженной долей легкого при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крепитация), характерные данные рентгенологического исследования позволяют правильно поставить диагноз заболевания.

Острая боль в животе наблюдается нередко у больных с фибринозным и экссудативным плевритом, особенно при поражении диафрагмальной плевры. При обследовании пациентов обращают на себя внимание поверхностная дыхательная экскурсия грудной клетки, шум трения плевры при аускультации, доступность живота глубокой пальпации.

При дифференциальной диагностике между диафрагмальным плевритом и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости следует иметь в виду не только вероятность отраженной боли в животе, обусловленной плевритом, но и возможность вторичного плеврита как осложнения острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс).

Острая боль в животе, напоминающая картину перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается при спонтанном пневмотораксе . Установлению правильного диагноза в таких случаях помогают другие характерные симптомы пневмоторакса (резкая одышка, боль в грудной клетке, тимпанический звук при перкуссии, отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения), а также типичная рентгенологическая картина.

Боль в животе возможна и при других инфильтративных заболеваниях легких (абсцесс, туберкулез), а также при тромбоэмболии легочной артерии . Диагноз этого заболевания основывается на анамнестических данных (недавно перенесенная операция, длительное пребывание на постельном режиме, указание на тромбофлебит вен нижних конечностей), других клинических симптомах (одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке), характерных электрокардиографических и рентгенологических изменениях.

Сердечно-сосудистые заболевания . Исключительно важное клиническое значение имеет острая боль в животе у больных с инфарктом миокарда . Прежде всего, она может быть проявлением абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда, описанной еще в 1909 г. В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско. Ее частота среди всех форм инфаркта миокарда составляет, по разным данным, 2,7-5 %. Абдоминальная форма инфаркта миокарда характерна в большей степени для инфаркта задней стенки. Боль в эпигастрии у пациентов часто иррадиирует кверху, в левую половину грудной клетки и область грудины. Живот при пальпации остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Диагноз абдоминальной формы инфаркта миокарда подтверждается данными объективного исследования сердечно-сосудистой системы (ослабление I тона, появление ритма галопа, тахикардии, различных нарушений сердечного ритма, снижения артериального давления), характерных изменений ЭКГ и лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение активности трансаминаз, КФК).

В то же время далеко не все случаи острой боли в животе при инфаркте миокарда служат проявлением его абдоминальной формы. В 1959 г. В. X. Василенко и М. Ю. Меликова четко разграничили отраженную боль в животе у больных с абдоминальным вариантом инфаркта миокарда и боль в животе при инфаркте миокарда в результате самостоятельного поражения ЖКТ.

Так, острая боль в животе при инфаркте миокарда, сопровождающаяся различными диспептическими явлениями, может быть обусловлена остро развивающимся парезом желудка и кишечника, мезентериальной ишемией на фоне развернутой картины кардиогенного шока, стрессовой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к желудочно-кишечному кровотечению. В клинической практике возможна и такая ситуация, когда первично возникший острый панкреатит и острый холецистит приводят к ухудшению течения ИБС и нарастанию коронарной недостаточности. Лишь тщательное наблюдение за состоянием больного и комплексная оценка результатов различных исследований (по возможности, малоинвазивных, например УЗИ органов брюшной полости) позволяют избежать ошибок при постановке диагноза.

Острая боль в эпигастральной области, обусловленная раздражением диафрагмы, диафрагмального и межреберных нервов, может отмечаться при перикардите , создавая иногда ложное впечатление о наличии у больного перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита или острого холецистита. Распознаванию истинной причины абдоминалгии у таких больных помогают данные объективного исследования (расширение поперечника относительной тупости сердца, ослабление тонов, шум трения перикарда), электрокардиографическая картина (конкордантный подъем интервала ST, повышение, а затем инверсия зубца Т), характерные изменения при рентгенологическом исследовании (тень сердца в виде домика с трубой).

источник

Что такое уремия

Термин «уремия» предложен в 1840 году врачами-исследователями П. Пиорри и Д. Леритье. Дословно в переводе с латыни он означает «мочекровие». Действительно, клинический синдром связан с переходом компонентов мочи в кровь.

Патогенетические механизмы процесса вызывают такие нарушения, что эту патологию называют самоотравлением организма. Клинические проявления подтверждаются признаками накопления продуктов распада, которые приобретают в высоких концентрациях токсические свойства.

Симптомы уремии возникают в крайней стадии почечной недостаточности. Также обозначается отдельный синдром заболеваний с тяжелыми расстройствами белкового и электролитного обмена, накоплением азотистых веществ (азотемией), нарушением кислотно-щелочного баланса и гормональной регуляции. Азотемическая уремия в любом случае сопровождается дистрофическими изменениями в органах человека и нарушением их работы.

Читайте также:  Боль внизу живота перед пмс

Причины

Главная причина уремии – острая или хроническая почечная недостаточность. Поражает людей разного пола, стариков и детей. Может быть вызвана тремя группами факторов.

  • разные виды шока – особенно сочетание болевого травматического действия и кровопотери;
  • тяжелые инфекционные заболевания;
  • гипертензия;
  • уремию новорожденных вызывает развитие внутриутробной гипоксии у плода;
  • состояние дегидратации (потери жидкости с длительным поносом, обильным потовыделением, при массивной ожоговой поверхности);
  • сердечная недостаточность.

Патогенез острой уремии и морфологические нарушения структуры почечной паренхимы чаще всего связаны:

  • с нарушением общего кровотока;
  • активированием фибринолиза;
  • массивным разрушением эритроцитов;
  • расплавлением участков некроза в мышечной ткани;
  • чрезмерной реакцией фагоцитоза с уничтожением собственных клеток;
  • нарушением гормональной регуляции водноэлектролитного и кислотно-щелочного баланса.
  • злокачественные опухоли почки;
  • воспалительные заболевания (пиелонефрит, гломерулонефрит, туберкулез почки);
  • мочекаменная болезнь с камнеобразованием в чашечно-лоханочной системе;
  • тромбоз или механическое сдавление почечной артерии и вены;
  • поликистоз и гидронефроз;
  • сахарный диабет.

Среди постренальных причин следует отметить:

  • почечнокаменную болезнь;
  • аденому предстательной железы у мужчин;
  • пороки мочевыводящих путей у детей в раннем возрасте;
  • перенесенную многоплодную беременность у женщин, затрудняющую отток мочи давлением на мочевой пузырь.

Какие токсичные вещества накапливаются в крови при уремии?

Главным виновником уремического состояния являются продукты метаболизма белков. Большинство из них токсичны в повышенных дозах. К ним относятся:

  • мочевина;
  • цианат;
  • креатинин;
  • аммиак;
  • гуанидины;
  • β2-микроглобулин;
  • мочевая кислота;
  • β2-глюкопротеин;
  • пептиды со средним размером молекул;
  • аминокислоты;
  • алифатические и ароматические амины;
  • производные пиридина;
  • фенолы;
  • полиамиды;
  • индол;
  • маннитол;
  • ацетон;
  • циклический аденозинмонофосфат;
  • липохромы;
  • глюкуроновая и щавелевая кислоты;
  • ферменты.

Что показывает изучение пораженных органов при уремии?

Выраженность патологических изменений в органах и тканях отражает тяжесть и длительность уремии. Полную морфологическую картину поражения органов изучают по результатам патанатомических вскрытий умерших пациентов.

Основными заболеваниями, которые осложнились этой патологией оказались:

  • пиелонефрит с явлениями хронической почечной недостаточности (30%);
  • туберкулез почек (26,5%);
  • опухоли почечной ткани (11%);
  • гидронефроз (9%);
  • амилоидоз (9%);
  • подострый гломерулонефрит и поликистоз почек (по 5,5%);
  • сахарный диабет (3,5%).

Изучение анатомических изменений, вызвавших нарушение функциональных свойств органов и систем, проводится по записям о клинических проявлениях в истории болезни, данным дополнительного обследования.

Сердечно-сосудистая система

На функции сердца и сосудов оказывают влияние при уремии такие факторы, как:

  • изменения в ренин-ангиотензивной системе;
  • недостаток простагландинов;
  • рост объема внеклеточной жидкости;
  • значительные колебания в выделении натрия;
  • гиперкалиемия.

Наиболее частыми признаками поражения являются:

  • почечная гипертензия (наблюдалась почти у 80% больных);
  • уремический миокардит (18%) на фоне тяжелых дистрофических изменений и некроза кардиомиоцитов;
  • фибринозный перикардит (11%).

В миокарде при гистологическом исследовании обнаружили нарушение формы мышечных волокон, интерстициальный отек, появление белковых гранул, набухание стенок венечных сосудов.

Органы дыхания

Поражение начинается на ранней стадии уремии. Сначала они обратимы и не влияют на функциональное состояние легких. Дальнейшее прогрессирование запускает патологические механизмы почечной недостаточности, приводящие к образованию необратимых фиброзных изменений.

Наиболее частые морфологические изменения:

  • уремический трахеит и трахеобронхит (в 78% случаев);
  • геморрагическая и фибринозно-геморрагическая пневмония (40%).

Органы пищеварения

Повышенное содержание мочевины и других азотистых компонентов в плазме приводит к их выделению через слизистую оболочку рта, желудка и кишечника, слюнные железы. У пациентов наблюдались:

  • острый эрозивно-язвенный гастрит (в половине случаев);
  • фибринозный эзофагит (19%);
  • катаральный стоматит (5,5%), афтозный (4,5%);
  • острые язвы желудка, приводящие к смертельному кровотечению;
  • уремический паротит.

Со стороны печени формируется токсический гепатит у 95% больных. На гистологии – мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, некроз клеток, у 28% пациентов развился фиброз.

Клиницисты обращают внимание на рост вероятности заражения вирусным гепатитом среди пациентов, которым в терапии применяют гемодиализ. Патологоанатомы подтверждают такое совпадение по вирусному гепатиту в 2,1% случаев.

Костно-суставная система

Поражение костей, особенно суставных поверхностей вызвано значительным снижением скорости фильтрации в клубочках, нарастанием в крови солей фосфатов. Они способствуют уменьшению концентрации кальция в анализе крови.

Последующая цепная реакция, начиная с гипокальциемии, стимулирует повышение выработки паратиреоидного гормона и развитие вторичной гиперфункции паратиреоидных желез. В результате увеличивается «вымывание» кальция из костной ткани. Плотность костей снижается.

Диагностируются разные формы остеодистрофии:

  • фиброзный остеит;
  • остеомаляция;
  • остеосклероз;
  • остеопороз.
  • жалобы пациентов на боли в костях, мышцах;
  • частые переломы (в 5,5% случаев – ребер) без значительного физического воздействия;
  • артриты;
  • деформацию скелета со сдавлением позвонков;
  • некроз головки бедренной кости;
  • у детей с уремией задерживается рост.

Морфологические изменения в почках

Выявленные изменения определяются зависимостью от причины и вида почечной недостаточности. При острой почечной недостаточности нарушения чаще связаны с синдромом «шоковой почки» или имеют особенности в зависимости от токсических свойств ядовитого вещества.

Шоковая почка

По внешнему виду отличается бледным корковым слоем с полнокровием юкстамедуллярной зоны. Гистологически выявляют очаги пораженного эпителия канальцев с дистрофией клеток. Реже наблюдается некроз.

Если шок вызван гемолизом или массивным разрушением мышечной ткани при синдроме длительного сдавления, то в почках находят нефрозоподобные изменения, тромбоз капилляров клубочков. Аналогичную картину обнаруживают при:

  • бактериальном шоке и сепсисе;
  • синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
  • эмболии околоплодными водами, осложняющей беременность.

Для затяжного процесса почечной недостаточности типично истончение коркового вещества. Патология беременности сопровождается кровоизлияниями и некрозом в корковом слое надпочечников.

Токсическая почка

Изменения определяются свойствами нефротоксических веществ. Под действием ядов, блокирующих сульфгидрильные группы (пример, соли тяжелых металлов), возникает коагуляционный некроз эпителия канальцев. К концу первой недели наступает отторжение некротических масс с начинающейся регенерацией клеток.

При отравлении этиленгликолем образуется симметричный некроз коркового слоя, сочетающийся с нефрозом. Почка увеличивается в размерах. Гистологически обнаруживаются:

  • тромбы в капиллярах клубочков;
  • дистрофия эпителия канальцев в проксимальных и дистальных отделах нефронов;
  • кристаллы оксалатов внутри клеток и в просвете канальцев.

Для отравления дихлорэтаном характерна жировая дистрофия клеток эпителия проксимальных и дистальных почечных канальцев. Такие ядовитые вещества, как хлороформ и четыреххлористый углерод вызывают дистрофию клеток извитых почечных канальцев.

Гемолитические яды (уксусная кислота, мышьяк, медный купорос, амино- и нитросоединения) способствуют развитию острого гемоглобинурийного нефроза. На морфологические изменения влияет нарушение транспортировки гемоглобина по почечному клубочку. Визуально видна черно-бурая исчерченность почечных пирамидок на разрезе, что вызвано образованием пигментных цилиндров.

  • поражение эпителиальных клеток проксимальных канальцев молекулами гемоглобина;
  • разрыв канальцев в дистальных отделах;
  • выход содержимого в окружающую ткань;
  • воспалительная реакция вокруг канальцев с последующим перекрытием просвета.

Морфологические изменения при хронической почечной недостаточности сопровождаются характерными нарушениями, вызванными основным заболеванием. Уменьшается масса функционирующих нефронов, они постепенно атрофируются, паренхима почки заполняется нефункционирующей склерозированной тканью.

Симптоматика

Основные клинические и лабораторные признаки стадии уремии при острой и хронической почечной недостаточности одинаковы. Различается симптоматика на ранних этапах.

При острой почечной недостаточности течение делится на 4 периода:

  • начальный;
  • олигурии или анурии;
  • восстановления диуреза;
  • выздоровления.

Признаки уремии проявляются во втором периоде и продолжаются до двух недель:

  • у пациента снижается диурез до 500 мл и менее;
  • повышается уровень мочевины в крови;
  • одновременно отмечается рост креатинина, мочевой кислоты концентрации солей (сульфатов, фосфатов);
  • содержание калия выше нормы;
  • снижается концентрация кальция, натрия, хлора;
  • нарастает анемия (падает количество эритроцитов и гемоглобина).

Эти изменения нарушают водноэлектролитный баланс. Больные предъявляют жалобы:

  • на слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • головные боли;
  • тошноту и рвоту;
  • сонливость.

Неврологические нарушения при уремии:

  • нистагм глаз;
  • снижение рефлексов;
  • ухудшение памяти;
  • возбуждение сменяется апатией или коматозным состоянием;
  • возможны судороги, параличи, эпилептические припадки.

Острая почечная недостаточность при тяжелом течении осложняется:

  • отеком легких,
  • перикардитом,
  • пиелонефритом,
  • перитонитом,
  • стенокардией,
  • гипертоническими кризами.

После уремического периода наступает фаза полиурии, затем начинается восстановление. Полностью нормализуются почечное кровообращение, клубочковая фильтрация и функция реабсорбции. Клиника хронической почечной недостаточности развивается постепенно. Ухудшение состояния больного наступает медленно.

В течении выделяют две стадии: консервативную и терминальную. Но по классификации Н.А. Лопаткина при урологических болезнях, приводящих к уремическому состоянию, принято рассматривать 4 стадии. Стойкая уремия развивается в терминальной стадии. Хотя ранее возможно нарастание азотемии при напряженной работе, нарушении диеты, инфекционных болезнях.

Для конечной стадии характерно снижение скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин и ниже. При этом консервативными способами провести коррекцию нарушений метаболизма невозможно. Описанные выше проявления острой недостаточности усугубляются симптомами множественного поражения органов и нервной системы. У пациентов появляются:

  • приступы аритмии;
  • жажда;
  • расстройства вкуса и обоняния;
  • язвы в полости рта;
  • снижение зрения;
  • кожный зуд;
  • парестезии;
  • сухость кожи и слизистых;
  • выступающая на лице в виде пудры белая мочевина;
  • петехиальные кровоизлияния;
  • атрофия мышц;
  • резкие нарушения в психическом статусе.
Читайте также:  Боли в животе могут ли болеть мышцы живота

У половины пациентов развиваются разные формы перикардита вплоть до тампонады сердца. Признаками поражения желудка и кишечника являются постоянные боли в животе, понос с кровью.

Лечение

Лечение больных, страдающих почечной недостаточностью, проводится комплексно. Необходима:

  • диета;
  • терапия основного заболевания;
  • дезинтоксикация при отравлениях;
  • противошоковая терапия;
  • коррекция нарушений баланса воды и электролитов;
  • назначение симптоматических средств для снижения гипертензии, компенсации сердечной недостаточности, вывода шлаков из кишечника.

Лечение уремии требует применения гемодиализа и включения пациента в очередность на трансплантацию почки. Для подготовки к пересадке органа больному могут комбинировать гемодиализ с плазмаферезом.

Прогноз

При уремии, вызванной острой почечной недостаточностью, удается спасти с помощью гемодиализа 65–95% больных.

Причинами летального исхода являются осложнения со стороны разных органов:

  • аритмии;
  • перикардит с тампонадой сердца;
  • инфекционные болезни с воспалением легких;
  • сепсис;
  • кишечное кровотечение;
  • уремическая кома.

В настоящее время уремия относится к состояниям, с которыми медицина может бороться лишь на ранних этапах. В дальнейшем остается надежда на трансплантацию почки или разработку новых способов очищения крови.

источник

Заболевания, протекающие с болью в животе (продолжение. )

При объективном обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больных, которые не могут найти место и часто меняют свое положение. При пальпации живота обычно отмечается болезненность, однако напряжение мышц брюшной стенки и другие перитонеальные симптомы отсутствуют. Правильному распознаванию причины боли помогают дизурические симптомы, макро- или микрогематурия, кристаллы солей в анализах мочи, а иногда и отхождение конкремента. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографией.

Острая интенсивная боль в животе и поясничной области с характерной иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающаяся гематурией, может быть при инфаркте почки в результате тромбоэмболии сосудов почек у больных инфекционным эндокардитом, внутрисердечным тромбом (например, при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).

Острый пиелонефрит также может протекать с болью в боковых отделах живота и паховых областях и рефлекторно возникающим парезом кишечника. Боль сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. В анализах мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (пиурия) и бактерий. При карбункуле почки могут присоединяться симптомы раздражения брюшины, что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом).

Боль в лобковой области нередко наблюдается при остром цистите . Установлению правильного диагноза у этих больных помогают отсутствие признаков раздражения брюшины, учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию, вьщеление мутной мочи с неприятным запахом, пиурия и гематурия в анализах мочи.

Схваткообразная острая боль в животе иногда бывает связана с перегибом мочеточника, обусловленным блуждающей почкой . Пальпаторное обнаружение блуждающей почки, данные УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографии позволяют подтвердить этот диагноз.

Острая задержка мочи часто проявляется интенсивной болью в гипогастрии. При пальпации живота определяется перерастянутый мочевой пузырь, дно которого достигает иногда уровня пупка. Катетеризация мочевого пузыря помогает уточнить характер пальпируемого образования.

Развернутая стадия уремии может протекать с разлитой болью в животе и диспептическими симптомами (тошнота, рвота, диарея), связанными с уремическим гастритом и колитом. Диагноз основывается на анамнестических данных (наличие длительного хронического заболевания почек), других признаках уремии (зуд, плеврит, перикардит и др.), повышенном уровне креатинина и остаточного азота в сыворотке крови, сниженных показателях клубочковой фильтрации.

Острая боль в животе у мужчин может вызвать перекрут яичка и эпидидимит . Боль в этих случаях локализуется в паховых областях (уменьшается у больных с эпидидимитом при приподнятом положении яичка), сопровождается иногда тошнотой и рвотой. Осмотр и пальпация яичек позволяют правильно распознать эти заболевания.

Создание любой классификации болезней, протекающих с болью в животе, сопряжено с неизбежными трудностями. Это связано не только с многообразием таких болезней, но и с тем, что при целом ряде заболеваний, традиционно рассматривающихся в рубрике «внутренние болезни» (например, болезнь Крона, язвенный колит, узелковый полиартериите и др.), возможна боль в животе, сигнализирующая об осложнениях, требующих хирургического лечения. Поэтому при дальнейшем изложении вопросов, связанных с болью в животе при терапевтических заболеваниях, указанные ситуации будут оговариваться специально.

Заболевания органов дыхания. Отраженная рефлекторная боль в животе, обусловленная общностью иннервации плевры, диафрагмы, передней брюшной стенки и париетальной брюшины (торакоабдоминальный синдром), характерна в первую очередь для крупозной пневмонии (чаще всего, с локализацией в нижней доле правого легкого). Боль в правой половине живота при этом заболевании с напряжением мышц передней брюшной стенки и неотчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга может привести к ошибочному диагнозу острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит).

Тщательная оценка анамнестических данных (начало заболевания с озноба и лихорадки до 39 °С и выше нехарактерно для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости), жалоб (одышка, кашель с мокротой ржавого цвета), результатов объективного исследования (усиление голосового дрожания, тупой звук над пораженной долей легкого при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крепитация), характерные данные рентгенологического исследования позволяют правильно поставить диагноз заболевания.

Острая боль в животе наблюдается нередко у больных с фибринозным и экссудативным плевритом, особенно при поражении диафрагмальной плевры. При обследовании пациентов обращают на себя внимание поверхностная дыхательная экскурсия грудной клетки, шум трения плевры при аускультации, доступность живота глубокой пальпации.

При дифференциальной диагностике между диафрагмальным плевритом и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости следует иметь в виду не только вероятность отраженной боли в животе, обусловленной плевритом, но и возможность вторичного плеврита как осложнения острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс).

Острая боль в животе, напоминающая картину перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается при спонтанном пневмотораксе . Установлению правильного диагноза в таких случаях помогают другие характерные симптомы пневмоторакса (резкая одышка, боль в грудной клетке, тимпанический звук при перкуссии, отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения), а также типичная рентгенологическая картина.

Боль в животе возможна и при других инфильтративных заболеваниях легких (абсцесс, туберкулез), а также при тромбоэмболии легочной артерии . Диагноз этого заболевания основывается на анамнестических данных (недавно перенесенная операция, длительное пребывание на постельном режиме, указание на тромбофлебит вен нижних конечностей), других клинических симптомах (одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке), характерных электрокардиографических и рентгенологических изменениях.

Сердечно-сосудистые заболевания . Исключительно важное клиническое значение имеет острая боль в животе у больных с инфарктом миокарда . Прежде всего, она может быть проявлением абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда, описанной еще в 1909 г. В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско. Ее частота среди всех форм инфаркта миокарда составляет, по разным данным, 2,7-5 %. Абдоминальная форма инфаркта миокарда характерна в большей степени для инфаркта задней стенки. Боль в эпигастрии у пациентов часто иррадиирует кверху, в левую половину грудной клетки и область грудины. Живот при пальпации остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Диагноз абдоминальной формы инфаркта миокарда подтверждается данными объективного исследования сердечно-сосудистой системы (ослабление I тона, появление ритма галопа, тахикардии, различных нарушений сердечного ритма, снижения артериального давления), характерных изменений ЭКГ и лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение активности трансаминаз, КФК).

В то же время далеко не все случаи острой боли в животе при инфаркте миокарда служат проявлением его абдоминальной формы. В 1959 г. В. X. Василенко и М. Ю. Меликова четко разграничили отраженную боль в животе у больных с абдоминальным вариантом инфаркта миокарда и боль в животе при инфаркте миокарда в результате самостоятельного поражения ЖКТ.

Так, острая боль в животе при инфаркте миокарда, сопровождающаяся различными диспептическими явлениями, может быть обусловлена остро развивающимся парезом желудка и кишечника, мезентериальной ишемией на фоне развернутой картины кардиогенного шока, стрессовой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к желудочно-кишечному кровотечению. В клинической практике возможна и такая ситуация, когда первично возникший острый панкреатит и острый холецистит приводят к ухудшению течения ИБС и нарастанию коронарной недостаточности. Лишь тщательное наблюдение за состоянием больного и комплексная оценка результатов различных исследований (по возможности, малоинвазивных, например УЗИ органов брюшной полости) позволяют избежать ошибок при постановке диагноза.

Читайте также:  Ощущение вздутия низ живота и боли

Острая боль в эпигастральной области, обусловленная раздражением диафрагмы, диафрагмального и межреберных нервов, может отмечаться при перикардите , создавая иногда ложное впечатление о наличии у больного перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита или острого холецистита. Распознаванию истинной причины абдоминалгии у таких больных помогают данные объективного исследования (расширение поперечника относительной тупости сердца, ослабление тонов, шум трения перикарда), электрокардиографическая картина (конкордантный подъем интервала ST, повышение, а затем инверсия зубца Т), характерные изменения при рентгенологическом исследовании (тень сердца в виде домика с трубой).

источник

Заболевания, протекающие с болью в животе (продолжение. )

При объективном обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больных, которые не могут найти место и часто меняют свое положение. При пальпации живота обычно отмечается болезненность, однако напряжение мышц брюшной стенки и другие перитонеальные симптомы отсутствуют. Правильному распознаванию причины боли помогают дизурические симптомы, макро- или микрогематурия, кристаллы солей в анализах мочи, а иногда и отхождение конкремента. Диагноз подтверждается УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографией.

Острая интенсивная боль в животе и поясничной области с характерной иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающаяся гематурией, может быть при инфаркте почки в результате тромбоэмболии сосудов почек у больных инфекционным эндокардитом, внутрисердечным тромбом (например, при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии).

Острый пиелонефрит также может протекать с болью в боковых отделах живота и паховых областях и рефлекторно возникающим парезом кишечника. Боль сопровождается ознобом, высокой лихорадкой, учащенным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. В анализах мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов (пиурия) и бактерий. При карбункуле почки могут присоединяться симптомы раздражения брюшины, что в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом).

Боль в лобковой области нередко наблюдается при остром цистите . Установлению правильного диагноза у этих больных помогают отсутствие признаков раздражения брюшины, учащенные болезненные позывы к мочеиспусканию, вьщеление мутной мочи с неприятным запахом, пиурия и гематурия в анализах мочи.

Схваткообразная острая боль в животе иногда бывает связана с перегибом мочеточника, обусловленным блуждающей почкой . Пальпаторное обнаружение блуждающей почки, данные УЗИ органов брюшной полости и экскреторной урографии позволяют подтвердить этот диагноз.

Острая задержка мочи часто проявляется интенсивной болью в гипогастрии. При пальпации живота определяется перерастянутый мочевой пузырь, дно которого достигает иногда уровня пупка. Катетеризация мочевого пузыря помогает уточнить характер пальпируемого образования.

Развернутая стадия уремии может протекать с разлитой болью в животе и диспептическими симптомами (тошнота, рвота, диарея), связанными с уремическим гастритом и колитом. Диагноз основывается на анамнестических данных (наличие длительного хронического заболевания почек), других признаках уремии (зуд, плеврит, перикардит и др.), повышенном уровне креатинина и остаточного азота в сыворотке крови, сниженных показателях клубочковой фильтрации.

Острая боль в животе у мужчин может вызвать перекрут яичка и эпидидимит . Боль в этих случаях локализуется в паховых областях (уменьшается у больных с эпидидимитом при приподнятом положении яичка), сопровождается иногда тошнотой и рвотой. Осмотр и пальпация яичек позволяют правильно распознать эти заболевания.

Создание любой классификации болезней, протекающих с болью в животе, сопряжено с неизбежными трудностями. Это связано не только с многообразием таких болезней, но и с тем, что при целом ряде заболеваний, традиционно рассматривающихся в рубрике «внутренние болезни» (например, болезнь Крона, язвенный колит, узелковый полиартериите и др.), возможна боль в животе, сигнализирующая об осложнениях, требующих хирургического лечения. Поэтому при дальнейшем изложении вопросов, связанных с болью в животе при терапевтических заболеваниях, указанные ситуации будут оговариваться специально.

Заболевания органов дыхания. Отраженная рефлекторная боль в животе, обусловленная общностью иннервации плевры, диафрагмы, передней брюшной стенки и париетальной брюшины (торакоабдоминальный синдром), характерна в первую очередь для крупозной пневмонии (чаще всего, с локализацией в нижней доле правого легкого). Боль в правой половине живота при этом заболевании с напряжением мышц передней брюшной стенки и неотчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга может привести к ошибочному диагнозу острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит).

Тщательная оценка анамнестических данных (начало заболевания с озноба и лихорадки до 39 °С и выше нехарактерно для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости), жалоб (одышка, кашель с мокротой ржавого цвета), результатов объективного исследования (усиление голосового дрожания, тупой звук над пораженной долей легкого при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крепитация), характерные данные рентгенологического исследования позволяют правильно поставить диагноз заболевания.

Острая боль в животе наблюдается нередко у больных с фибринозным и экссудативным плевритом, особенно при поражении диафрагмальной плевры. При обследовании пациентов обращают на себя внимание поверхностная дыхательная экскурсия грудной клетки, шум трения плевры при аускультации, доступность живота глубокой пальпации.

При дифференциальной диагностике между диафрагмальным плевритом и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости следует иметь в виду не только вероятность отраженной боли в животе, обусловленной плевритом, но и возможность вторичного плеврита как осложнения острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс).

Острая боль в животе, напоминающая картину перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается при спонтанном пневмотораксе . Установлению правильного диагноза в таких случаях помогают другие характерные симптомы пневмоторакса (резкая одышка, боль в грудной клетке, тимпанический звук при перкуссии, отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения), а также типичная рентгенологическая картина.

Боль в животе возможна и при других инфильтративных заболеваниях легких (абсцесс, туберкулез), а также при тромбоэмболии легочной артерии . Диагноз этого заболевания основывается на анамнестических данных (недавно перенесенная операция, длительное пребывание на постельном режиме, указание на тромбофлебит вен нижних конечностей), других клинических симптомах (одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке), характерных электрокардиографических и рентгенологических изменениях.

Сердечно-сосудистые заболевания . Исключительно важное клиническое значение имеет острая боль в животе у больных с инфарктом миокарда . Прежде всего, она может быть проявлением абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда, описанной еще в 1909 г. В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско. Ее частота среди всех форм инфаркта миокарда составляет, по разным данным, 2,7-5 %. Абдоминальная форма инфаркта миокарда характерна в большей степени для инфаркта задней стенки. Боль в эпигастрии у пациентов часто иррадиирует кверху, в левую половину грудной клетки и область грудины. Живот при пальпации остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Диагноз абдоминальной формы инфаркта миокарда подтверждается данными объективного исследования сердечно-сосудистой системы (ослабление I тона, появление ритма галопа, тахикардии, различных нарушений сердечного ритма, снижения артериального давления), характерных изменений ЭКГ и лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение активности трансаминаз, КФК).

В то же время далеко не все случаи острой боли в животе при инфаркте миокарда служат проявлением его абдоминальной формы. В 1959 г. В. X. Василенко и М. Ю. Меликова четко разграничили отраженную боль в животе у больных с абдоминальным вариантом инфаркта миокарда и боль в животе при инфаркте миокарда в результате самостоятельного поражения ЖКТ.

Так, острая боль в животе при инфаркте миокарда, сопровождающаяся различными диспептическими явлениями, может быть обусловлена остро развивающимся парезом желудка и кишечника, мезентериальной ишемией на фоне развернутой картины кардиогенного шока, стрессовой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки со склонностью к желудочно-кишечному кровотечению. В клинической практике возможна и такая ситуация, когда первично возникший острый панкреатит и острый холецистит приводят к ухудшению течения ИБС и нарастанию коронарной недостаточности. Лишь тщательное наблюдение за состоянием больного и комплексная оценка результатов различных исследований (по возможности, малоинвазивных, например УЗИ органов брюшной полости) позволяют избежать ошибок при постановке диагноза.

Острая боль в эпигастральной области, обусловленная раздражением диафрагмы, диафрагмального и межреберных нервов, может отмечаться при перикардите , создавая иногда ложное впечатление о наличии у больного перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита или острого холецистита. Распознаванию истинной причины абдоминалгии у таких больных помогают данные объективного исследования (расширение поперечника относительной тупости сердца, ослабление тонов, шум трения перикарда), электрокардиографическая картина (конкордантный подъем интервала ST, повышение, а затем инверсия зубца Т), характерные изменения при рентгенологическом исследовании (тень сердца в виде домика с трубой).

источник