Рефлекторные боли: как понять, что у вас болит на самом деле?
Никакие боли в теле нельзя игнорировать, потому что таким образом организм сигнализирует о своем неблагополучии. Но и панику допускать не следует. Самый лучший вариант — отправиться на прием к терапевту или семейному врачу, чтобы рассказать, в каком месте у вас болит. Ведь вполне может оказаться, что это рефлекторная боль. Что же это такое?
Как понять, что болит на самом деле
Рефлекторная боль — это боль, ощущаемая в месте, отличном от места/источника болевого происхождения. Так действует сеть взаимосвязанных волокон сенсорных нейронов, которые передают болевые импульсы в спинной мозг. Когда случается травма в одном месте, боль может передаваться по нервным волокнам и проявиться в другой части тела.
Наиболее часто причинами рефлекторной боли выступают внутренние органы.
Если появилась боль в левой руке или в области выше поясницы, то вполне возможно, что так сигналит сердце (№1 на рисунке) о неблагополучии.
Проблемы с легкими и диафрагмой (2) могут отдаваться болью в шейном отделе с обеих сторон и в верхней части плечевого пояса.
Также в этих же участках тела (шейном отделе и плечевом поясе) болезненными ощущениями будут проецироваться проблемы с печенью и желчным пузырем (3). А в дополнении может появиться боль с правой стороны груди под соском.
Болью в спине и чувствительностью в верхнем сегменте живота могут отдаваться проблемы с желудком и поджелудочной железой (4).
Боли в средней части живота, в районе пупка, могут сигнализировать о проблемах с тонким кишечником (5).
Толстый же кишечник (6) о своем неблагополучии «сообщит» через болевые ощущения именно в месте своего расположения. Если же боль появилась в правой стороне живота, то можно подозревать аппендицит.
Заболевания почек (7) могут сопровождаться болями на значительной площади нижней части тела: живот, таз, бедра, спина.
Не исключено, что боли в нижней части спины также связаны с заболеваниями мочевого пузыря (8) и яичников (9).
Что делать в случае появления рефлекторной боли
В случае появления боли в любой части тела следует обращаться к терапевту или семейному врачу и рассказать о всех хронических заболеваниях. Он направляет на консультации к узким специалистам и на дополнительные обследования.
Даже опытные врачи не всегда сразу определяются с диагнозом, поэтому пациентам проводится неврологический осмотр, их направляют на сдачу анализов, проводят ЭКГ, а если есть необходимость, то и на УЗИ почек. В каждом конкретном случае врач определяет порядок необходимых действий.
Не занимайтесь самолечением! Обращайтесь за квалифицированной медицинской помощью. И будьте здоровы!
Данная статья носит исключительно информационный характер. Не занимайтесь самолечением и в любом случае проконсультируйтесь с квалифицированным медицинским специалистом перед применением на практике любой информации, представленной в статье. Редакция не гарантирует какие-либо результаты и не несет никакой ответственности за вред, который может быть нанесен вследствие использования информации, изложенной в статье.
Понравилась статья? Поделитесь с друзьями на Facebook:
источник
Нейрогенная боль в животе
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нейрогенные абдоминалгии включают боли в животе, не связанные с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы.
Основные причины нейрогенной боли в животе:
- Вертебральные, вертеброгенные и миофасциальные синдромы: деформации позвоночника, гормональная спондилопатия, избыточная физическая нагрузка с участием мышц брюшного пресса (гребля и др.), синдромы прямой и косой мышц живота.
- Неврологические заболевания: эпилепсия, абдоминальная мигрень, нейрогенная тетания, сирингомиелия, опухоли мозга, herpes zoster, нейросифилис (tabes dorsalis), рефлекторная симпатическая дистрофия, периодическая болезнь, порфирия.
- Психогенные абдоминалгии: депрессивный синдром, ипохондрический синдром, синдром Альвареса (Alvarez) при истерии, психотические расстройства.
Вертебральные, вертеброгенные и миофасциальные болевые синдромы
Заболевания позвоночника (вертебральный синдром), протекающие без компрессии корешков и оболочек спинного мозга (различные деформации позвоночника, спондилоз, спондилиты, опухоли, травмы, гормональная спондилопатия и т.д.) могут сопровождаться на каких то этапах болезни отражёнными болями в области живота, но они, как правило, характеризуются одновременным и более выраженным болевым синдромом непосредственно в области поясничных и крестцовых позвонков или позвоночно-двигательных сегментах. Это подтверждается уже жалобами больного и объективным осмотром, выявляющим локальное напряжение мышц, болезненность при перкуссии и компрессии соответствующего позвонка или его суставов, ограничение подвижности. Неировизуализационное исследование позволяет в деталях оценить характер и распространённость патологического процесса в позвоночнике.
Вертеброгенные синдромы в области Д8 — Д12 сегментах характеризуются рефлекторными мышечно-тоническими и компрессионными синдромами и проявляются опоясывающими двусторонними или (чаще) односторонними болями в области живота (обычно в зоне того или иного корешка), иногда — локальными изменениями тонуса мышц. Характерна связь болевого синдрома с движениями в позвоночнике и изменениями внутрибрюшного давления (вертеброгенный абдоминалгический синдром).
Миофасциальные болевые синдрома, сопровождающиеся абдоминальной болью, характерны для локальных мышечных гипертонусов в области прямой мышцы живота, косых мышц живота, поперечной мышцы живота, подвздошно-рёберной мышцы груди, многораздельных мышц и пирамидальной мышцы. При этом больные могут жаловаться на «жжение в животе», «переполнение», «раздувание», «опухание» и т.п. («псевдовисцеральная боль»), иногда с иррадиацией боли в паховую область и яичко. Нередко миофасциальные боли имитируют висцеральное заболевание. Характерны триггерные точки, пальпируемые болезненные утолщения мышц, связь боли с движением или с позой. В литературе есть сведения, что миофасциальные боли в мышцах живота способны иногда приводить к рефлекторным висцеральным расстройствам (диарея, рвота, колики, дисменорея, боли в зоне мочевого пузыря и т.д.).
Дифференциальный диагноз проводят с атипичными проявлениями ишемической болезни сердца, нижнедолевой пневмонией, herpes zoster.
Вертеброгенные и миофасциальные боли в области живота усиливаются при кашле, чихании, натуживании, сгибании шеи, движениях позвоночника. Сенсорные расстройства часто не убедительны или отсутствуют. Болевой синдром провоцируется избыточной физической нагрузкой, длительным пребыванием в неудобной позе, либо приурочен к строго определённому движению или положению тела.
Всегда необходимо полноценное параклиническое обследование для исключения соматических заболеваний.
Эпилепсия. Пароксизмальные атаки болей в животе у детей могут наблюдаться в виде ауры большого судорожного припадка или быть единственным проявлением эпилептического приступа. Эти абдоминальные боли обычно имеют околопупочную локализацию с иррадиацией в эпигастральную область. В большинстве случаев они длятся несколько минут (но могут и персистировать до 24-36 часов). Они обычно сопровождаются расстройствами сознания. Эти боли не зависят от приёма пищи, им часто сопутствует постприпадочный сон, иногда — амнезия приступа.
Диагноз эпилепсии основывается на наличии других эпилептических проявлений (обычно комплексных парциальных припадков), эпилептической активности на ЭЭГ во время или между припадками, и иногда — на хорошем эффекте финлепсина, вальпроевой кислоты или дифенина.
Абдоминальная мигрень характерна для детей, у которых в дальнейшем развивается типичная мигрень. У таких детей обычно имеется семейный анамнез мигрени. У подростков и взрослых дискомфорт и боли в животе во время приступа мигрени чередуются с приступами таких же болей в животе, но без головной боли. Характерны однотипные диффузные или околопупочные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, побледнением и похолоданием конечностей. Длительностей болей колеблется от получаса до нескольких часов (редко — до не скольких суток). Соматическое обследование не обнаруживает никакой патологии. Диагноз подтверждается определённым эффектом противомигренозной терапии и наличием типичной мигрени в анамнезе.
Дифференциальный диагноз проводят с эпилептическими абдоминальными припадками.
Нейрогенная тетания может иногда проявляться крампиальными болезненными судорогами в мышцах живота, но эти судороги выявляются в картине более распространённых тетанических судорог в конечностях («рука акушера», карпопедальные спазмы) и других типичных проявлений тетании (парестезии, симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, ЭМГ-признаки тетании).
Поражения спинного мозга (опухоли, спинная сухотка с абдоминальными табетическими кризами, сирингомиелия, и др.) проявляются характерными сегментарными и проводниковыми неврологическими симптомами, в контексте которых боли в области живота нетрудно связать с основным заболеванием.
Периодическая болезнь (пароксизмальный синдром Джейнуэя-Мозенталя, болезнь Рейманна, синдром Сигала-Каттана-Маму) — наследственное заболевание, встречающееся среди лиц армянской, арабской и еврейской национальности. Болезнь характеризуется рецидивирующими приступами боли в животе (они напоминают картину «острого живота») и суставах, которые сопровождаются лихорадкой (до 40-42° С). Возможна кожная эритема, напоминающая рожу. Приступы длятся несколько дней и спонтанно прекращаются, но через некоторое время вновь повторяются в том же виде.
Порфирия — большая группа заболеваний различной этиологии (наследственных и приобретённых), в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов заболевания является острая перемежающаяся порфирия. Её основным проявлением является абдоминальный синдром (периодически возникающая сильная коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, возможна рвота, запор или диарея), который сопровождается тахикардией, гипертензией и лихорадкой. Реже наблюдается гипотензия, задержка мочи и гипергидроз (симптомы вовлечения сегментарной нервной системы), психопатологические расстройства. Патогномоничным симптомом считается выделение мочи красного цвета (симптом «бургундского вина»). Некоторые препараты (например, барбитураты, глюкокортикоиды, сульфаниламиды и многие другие) провоцируют обострение заболевания. При его прогрессировании примерно в 50 % случаев присоединяются признаки поражения периферической нервной системы (полинейропатия), возможны эпилептические припадки. Анализ кала выявляет положительную реакцию на порфобилиноген; в моче обнаруживается уропорфирин и увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты.
Другие редкие неврологические причины. Боли в живо те описаны при рассеянном склерозе, опухолях головного мозга (опухоли IV желудочка, опухоли височной и верхне-теменной локализации), острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы и других болезнях. Их генез не совсем ясен.
Психогенные абдоминалгии проявляются «необъяснимыми» болями в животе на фоне личностных аномалий или нарушений поведения в рамках невротических или (реже) психотических расстройств. В анамнезе у таких больных, помимо психотравмирующих событий (часто смерть близких людей), нередко выявляются повторные операции, болевые эпизоды (у женщин часто аборты или экстирпация матки) и необъяснимые (с точки зрения общесоматичекской медицины) симптомы. Характерна явная или скрытая депрессия, ипохондрические проявления (депрессивно-ипохондрическое сенестопатическое расстройство), либо истерические особенности личности, а также признаки «болевой личности» («pain-prone»), нарушения сна, страх перед тяжёлым заболеванием или уверенность в его наличии. Нередко абдоминалгии вписываются в картину гипервентиляционного синдрома, когда воздух буквально «заглатывается» пациентом (аэрофагия) с последующими болями в животе, или наблюдаются в картине панических атак. Иногда в основе упорных жалоб на боли лежит синдром Мюнхаузена (часто с множественными лапаротомиями в анамнезе по поводу «спаек»); реже встречаются явные психотические расстройства, к проявлениям которых относится и яркий болевой синдром с бросающимся в глаза своей нелепостью и неадекватным поведением. В настоящее время редко встречаются пациентки с симптомами, напоминающими беременность (ложная беременность) в картине синдрома Альвареса. Однако примерно у 40 % больных с психогенными абдоминалгиями вышеперечисленные особенности личности не обнаруживаются. Эта трудная категория больных, которые нуждаются в самом тщательном соматическом (ультразвуковое исследование, эндоскопия, компьютерно-томографические исследования и др.) и неформальном психологическом обследовании. Как правило, выявляется синдром психовегетативных расстройств на фоне отсутствия соматических и органических неврологических заболеваний (боли «неорганического» характера).
Диагноз нейрогенных абдоминалгий требует самого тщательного соматического обследования для исключения соматических причин болей в животе (синдром раздражённого кишечника, синдром желудочной диспепсии и другие заболевания висцеральных органов).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
источник
Боль в животе
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Боль в животе – сложный клинический симптом. От качества его оценки зависит точность диагноза и своевременность лечения. Боль в животе может быть острой и хронической, прогрессирующей и приступообразной типа колики. Кстати, колика происходит от слова «колон» – в переводе с древнегреческого (κωλικη (νoσος) означает «кишечная болезнь». Боль может быть локальной и разлитой, часто зависит от приема пищи, физической нагрузки и положения тела.
При остром животе боль сильная, постоянная, с внезапным началом, часто сопровождается тошнотой и рвотой, вздутием живота, лихорадкой и шоком. Как правило, для ее устранения требуется хирургическое вмешательство.
Этиология
Боль в животе может быть вызвана воспалением и ишемией органов пищеварения, нарушением проходимости и повышением давления в просвете желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), растяжением органа или спастическим сокращением его мышечного аппарата. Причины болей в животе представлены в таблице 1.
Патогенез
Различают следующие типы боли в брюшной полости: висцеральную, париетальную, рефлекторную и психогенную.
Висцеральная боль. Висцеральная боль вызывается: а) повышением давления в полости желудка и кишечника при их растяжении или сокращении и б) нарушением кровоснабжения.
Висцеральную боль вызывают функциональные нарушения деятельности органа и органические поражения. Функциональная составляющая определяется порогом висцеральной чувствительности. Висцеральная чувствительность изменяется в больших пределах и может быть измерена с помощью баллончика, наполняемого воздухом. Болевой порог находится в пределах 40–50 мм рт.ст. Воспаление органа приводит к снижению порога ощущения боли. У пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функциональными нарушениями органов пищеварения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности главную роль играют нейромедиаторы, в частности, серотонин, который через активацию 5–НТ3–рецепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения, которым больные дают подробную характеристику (жгучая, колющая, распирающая боль и т.д.).
Висцеральная гиперчувствительность является первичным механизмом, формирующим возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК.
Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже патологического очага, постепенно нарастая, она приобретает характер «грызущей» или схваткообразной. Указанные особенности объясняются отсутствием тактильной чувствительности слизистой оболочки и висцерального листка брюшины. Болезненные ощущения возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. У больных панкреатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, «упакованной» в плотную капсулу, растяжение последней вызывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение висцеральной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, т.к. связана с раздражением нервных окончаний всех отделов кишечника.
Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т.е. результатом перитонита. Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.
Четкая локализация боли, когда больной указывает место пальцем, характерна для раздражения париетального листка брюшины. Эта боль появляется при язвенно–деструктивных пенетрирующих процессах в органах брюшной полости и характерна для воспалительных заболеваний в случае трансмурального поражения стенки органа.
Рефлекторная (отраженная) боль, впервые изучена и описана Г.А. Захарьиным и Н. Гедом. В результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения отражаются на поверхности тела иннервируемой теми же сегментами спинного мозга, что проявляется зонами повышенной кожной чувствительности Захарьина–Геда. Эта боль локализуется в определенных областях поверхности тела, удаленных от патологического процесса. Рефлекторная боль чаще возникает при заболеваниях желудка, поджелудочной железы или желчного пузыря и менее характерна для заболеваний кишечника.
На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным аппаратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотонина ведет к повышению ощущения боли, т.к. снижает порог болевых ощущений, а норадреналин, напротив, повышает его.
Психогенная боль. Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся месяцами и даже годами, без соотношения с физиологическими функциями и при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.
Особенностью ее является отсутствие очага, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями.
Особенностями психогенной боли являются: а) прекращение или уменьшение в условиях психического покоя (например, в отпуске); б) отсутствие во время сна, в том числе ночного, т.е. боль не будит больного; в) положительный эффект от применения психотропных средств.
Клинические особенности
Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания болей.
Начало боли может быть внезапным, постепенным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.
Внезапное начало болей в животе (в течение нескольких секунд или минут), характерно для перфорации желудка или кишечника, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты, перекрута яичника и разрыва трубы при внематочной беременности. Больной часто принимает вынужденное положение и застывает в нем.
При локализации в правой подвздошной области внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появление связано с изменением положения тела и физической нагрузкой. Обычно она кратковременна.
Боль, постепенно нарастающая в течение нескольких часов, наблюдается при многих заболеваниях. При локализации ее в правой подвздошной области в первую очередь у врача и у больного возникает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Хотя при этом заболевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время перемещается из средних отделов живота в правый нижний квадрант.
Постепенно нарастающая боль в правой подвздошной области характерна для острого аппендицита, а также для воспаления дивертикула Меккеля, низкой тонкокишечной непроходимости, ущемленной правосторонней паховой грыжи, терминального илеита и почечной колики с локализацией камня в правом мочеточнике. У женщин острая боль в правой подвздошной области может быть при воспалении придатка, а также при внематочной беременности.
Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий. Но у детей и стариков могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо помнить о возможности хронического рецидивирующего аппендицита. В этом случае у больного подобные приступы уже возникали прежде, но заканчивались самостоятельно без оперативного вмешательства.
Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.
Медленно нарастающая боль (в течение нескольких дней и недель) бывает при постепенном нарушении кишечной проходимости вследствие опухоли или болезни Крона. Появлению боли обычно предшествует обильный прием пищи или физическая нагрузка.
Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и является признаком переполнения и растяжения слепой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение слепой и восходящей кишок желчью в случае асинхронного с пищей сокращения желчного пузыря.
Интенсивность боли обычно нарастает при непроходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восстанавливается. Смена эпизодов острых болей временным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппендиците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка даже временно стихнуть вследствие падения давления в его просвете.
Нарастание и ослабление болей. Связь болей с положением тела особенно характерна для больных с перитонитом, у которых даже незначительное сотрясение тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее сильной. При остром аппендиците с ретроцекальным положением отростка больной лежит на спине с согнутой в бедре и колене правой ногой. Больной с обострением хронического панкреатита часто принимает колено–локтевое положение, при котором уменьшается давление на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.
Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т.е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшается после отхождения газов и стула. Нередко боль в животе и позывы к дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто наблюдается у пациентов с СРК.
Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаечном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцеральную брюшину.
При функциональных заболеваниях боль связана с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Болезненные ощущения могут продолжаться многие годы, варьируя в интенсивности и продолжительности в различные дни, но без заметного прогрессирования. Механизм подобной боли связан с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительности раздраженного кишечника. При пальпации болевые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.
Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.
Боль в брюшной полости сопутствует различным заболеваниям или повреждениям центральной и периферической нервной системы.
Раздражение спинного мозга при искривлениях позвоночника, смещении межпозвоночных дисков, артритах, артрозах, туберкулезе и новообразованиях способно вызывать боль в брюшной полости, создающую значительные дифференциально–диагностические трудности с болезнями органов пищеварения.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно–психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Объективная оценка болевых ощущений затруднена. Интенсивность их зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Можно объективизировать интенсивность болей по визуально–аналоговой шкале. Оценку боли должен проводить сам больной. Ответ на вопрос: «Насколько сильную боль вы ощущаете?» может быть представлен в виде горизонтальной линии длиной 100 мм с надписями на концах: «Боли совсем не было» (слева) и «Нестерпимая боль» (справа). Больному предлагают ответить на вопрос, поставив метку на линии. Шкалу следует обязательно использовать в случаях проведения клинических исследований.
При объективном обследовании необходимо иметь в виду, что боль может быть связана с кожным покровом живота и мышцами брюшного пресса. Интенсивность болевых ощущений в животе зависит от степени чувствительности нервных сплетений. Солнечное сплетение располагается в глубине брюшной полости влево и вверх от пупка. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения – верхнее справа и нижнее слева от пупка.
Характер боли обычно не играет решающей роли в дифференциальной диагностике. Тем не менее если боль продолжается годами, не связана с физиологическими функциями и у больного отсутствуют изменения внутренних органов, которыми можно было бы ее объяснить, можно предполагать психогенный генез болевых ощущений.
Правильная интерпретация болевого синдрома и знание его особенностей при различных заболеваниях позволяют врачу предварительно определить правильный диагноз и лечебную тактику, приблизительно у 75–90% больных. Для врача важно также помнить, что брюшная боль может быть вызвана проблемами вне живота, особенно сердечными приступами и пневмонией, которые иногда могут вызывать брюшную боль. Установлению правильного диагноза помогают анализы крови (общий, на электролиты, мочевину, креатинин, печеночные аминотрансферазы, амилазу, липазу) и тест на беременность; анализ мочи; ЭКГ и обзорные рентгенограммы грудной и брюшной полости.
Для окончательного диагноза необходимы также УЗИ, контрастные рентгенологические и эндоскопические исследования органов брюшной полости.
Лечение
При появлении болей в животе, особенно хронических, больные принимают лекарства еще до обращения к врачу. Наиболее часто пользуются дротаверином, антацидными препаратами, желчегонными средствами и панкреатическими ферментами. Дротаверин обычно оказывает временный обезболивающий эффект при болях в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях спастического характера. Желчегонные и ферментные препараты могут способствовать стиханию болей, вызываемых растяжением кишечника газами. Прекращение боли после приема антацидных средств характерно для кислотозависимых заболеваний.
Принципы симптоматической терапии при болях зависят от их происхождения. При висцеральной боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие оказывают спазмолитические и холинолитические средства с различным механизмом действия.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г х 2 раза в сутки), а также гиосцина бутилбромид, назначаемый по 0,01 г х 3 раза в сутки, блокатор м1–холинорецепторов пирензепин (0,05 г х 2–3 раза в сутки), м–холиноблокатор дицикловерин – вводят внутримышечно по 0,02 г.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин, пинавериума бромид и альверина цитрат.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики, уменьшающих боли, привели к созданию тримебутина. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой оболочки кишечника.
Тримебутин назначают по 0,1–0,2 г х 3 раза в сутки, перед едой, продолжительность лечения 2–4 нед.
Для лечения больных с СРК с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями следует применять трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности.
Рефлекторная (отраженная) боль, появляющаяся при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, может уменьшаться под влиянием анальгетиков–антипиретиков, нестероидных противовоспалительных средств (салицилаты, диклофенак и др.), препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний и ганглиоблокаторов. При коликах в животе хороший эффект оказывает Спазмалгон®.
Спазмалгон®. Комбинированный препарат, в состав которого включены натрия метамизол, питофенона гидрохлорид и фенпивериния бромид. Метамизол натрий является производным пиразолона. Обладает аналгезирующим и противовоспалительным действием, механизм которого связан с угнетением синтеза простагландинов. Питофенона гидрохлорид – миотропный спазмолитик, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вызывает ее расслабление. Фенпивериния бромид – блокатор м–холинорецепторов, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Сочетание трех компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Спазмалгон® показан при болях, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, т.е. при коликах (в т.ч. почечная колика, желчная колика, кишечная колика, дисменорея). Спазмалгон® выпускается в виде таблеток и раствора для внутривенного и внутримышечного введения.
Парентерально Спазмалгон® используют при острых тяжелых коликах, вводят внутривенно медленно (по 1 мл в течение 1 мин) по 2 мл; при необходимости вводят повторно через 6–8 ч. Внутримышечно – 2–5 мл раствора 2–3 раза в день. Суточная доза не должна превышать 10 мл. Продолжительность лечения — не более 5 дней. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке.
Боль, появляющаяся вследствие раздражения цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, является результатом перитонита и уступает лишь наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол и др.).
источник
Болевой синдром в практике гастроэнтеролога
Боль, связанная с патологией органов пищеварения, может быть вызвана воспалительными и ишемическими поражениями, нарушением проходимости, повышением давления в просвете желудка и кишечника, растяжением органа или сокращением его мышечного аппарата.
Этиология и патогенез
Различают следующие типы боли в брюшной полости: висцеральную, париетальную, рефлекторную и психогенную.
Висцеральная боль
Истинно висцеральная боль может быть вызвана изменениями давления в желудке и кишечнике при растяжении или сокращении мускулатуры, изменениями кровоснабжения. Эта боль обусловлена как чисто функциональными изменениями деятельности органа, так и сочетанием этих изменений с органическими поражениями. Функциональная составляющая определяется порогом висцеральной чувствительности. Висцеральная чувствительность может изменяться в больших пределах. У многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функциональными заболеваниями органов пищеварения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.
Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК [1].
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности, серотонину, который через активацию 5-НТ3-рецепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения. Подобные больные дают подробную характеристику своим ощущениям в виде жгучей, колющей, распирающей боли и т.д.
Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже патологического очага, но, появившись, постепенно нарастает и приобретает характер «грызущей» или схваткообразной. Указанные особенности объясняются отсутствием тактильной чувствительности слизистой оболочки и висцерального листка брюшины. Болезненные ощущения возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. У больных панкреатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, «упакованной» в плотную капсулу, растяжение последней вызывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение висцеральной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, так как она связана с раздражением нервных окончаний всех отделов кишечника.
Париетальная боль
Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т.е. результатом перитонита.
Париетальная (соматическая) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.
Отраженная (рефлекторная) боль
На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным аппаратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотонина ведет к повышению ощущения боли, т.к. снижает порог болевых ощущений, а норадреналин, наоборот, повышает его.
Психогенная боль
Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся месяцами и даже годами, без соотношения с физиологическими функциями и при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.
Особенностью ее является отсутствие периферического очага, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями. Она отличается также неадекватной реакцией на боль, сопровождается нарушением моторики в виде спазмов или атонии желудка и кишечника [2]. По наблюдениям В.А. Полуэктовой, психогенная боль «привязана» к нарушениям эвакуаторной функции кишечника и стихает после стула или отхождения газов [3].
Клинические особенности
Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания болей.
Начало боли может быть внезапным, постепенным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.
При локализации в правой подвздошной области внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появление связано с изменением положения тела и физической нагрузкой. Обычно она кратковременная.
Боль, постепенно нарастающая в течение нескольких часов, наблюдается при многих заболеваниях. При локализации ее в правой подвздошной области в первую очередь у врача и у больного возникает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Хотя при этом заболевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время перемещается из средних отделов живота в правый нижний квадрант.
Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий. Но у детей и стариков могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо помнить о возможности хронического рецидивирующего аппендицита. В этом случае у больного подобные приступы уже возникали прежде, но заканчивались самостоятельно без оперативного вмешательства.
Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.
Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и является признаком переполнения и растяжения слепой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение слепой и восходящей кишок желчью в случае асинхронного с пищей сокращения желчного пузыря [4].
Интенсивность боли обычно нарастает при непроходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восстанавливается. Смена эпизодов острых болей временным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппендиците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка даже временно стихнуть вследствие падения давления в его просвете.
Нарастание и ослабление болей
Связь болей с положением тела особенно характерна для больных с перитонитом, у которых даже незначительное сотрясение тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее жестокой. При острым аппендиците с ретроцекальным положением отростка больной лежит на спине с согнутой в бедре и колене правой ногой. Больной с обострением хронического панкреатита часто принимает колено-локтевое положение, при котором уменьшается давление на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.
Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т.е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшается после отхождения газов и стула. Нередко боль в животе и позывы к дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто наблюдается у больных СРК.
Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаечном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцеральную брюшину.
При функциональных заболеваниях боль связана с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Болезненные ощущения могут продолжаться многие годы, варьируя по интенсивности и продолжительности в различные дни, но без заметного прогрессирования. Механизм подобной боли связан с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительности раздраженного кишечника. При пальпации болевые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.
Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.
Боль в брюшной полости сопутствует различным заболеваниям или повреждениям центральной и периферической нервной системы.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Объективная оценка болевых ощущений затруднена. Интенсивность их зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Можно объективизировать интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале.
Оценку боли должен проводить сам больной. Ответ на вопрос: «Насколько сильную боль вы ощущаете?» может быть представлен в виде горизонтальной линии длиной 100 мм с надписями на концах: «Боли совсем не было» (слева) и «Нестерпимая боль» (справа). Больному предлагают ответить на вопрос, поставив метку на линии. Шкалу следует обязательно использовать в случаях проведения клинических исследований.
При объективном обследовании необходимо иметь в виду, что боль может быть связана с кожным покровом живота и мышцами брюшного пресса. Интенсивность болевых ощущений в животе зависит от степени чувствительности нервных сплетений. Солнечное сплетение располагается в глубине брюшной полости влево и вверх от пупка. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения — верхнее справа и нижнее слева от пупка.
Характер боли обычно не играет решающей роли в дифференциальной диагностике. Тем не менее, если боль продолжается годами, не связана с физиологическими функциями и у больного отсутствуют изменения внутренних органов, которыми можно было бы ее объяснить, можно предполагать психогенный генез болевых ощущений.
Таким образом, правильная интерпретация болевого синдрома и знание его особенностей при различных заболеваниях позволяет врачу определить:
- предварительный диагноз;
- степень остроты патологического процесса и
- лечебную тактику.
Лечение
При появлении болей в животе, особенно хронических, боль?ные принимают лекарства еще до обращения к врачу. Наиболее часто пользуются дротаверином, антацидными препаратами, желчегонными средствами и панкреатическими ферментами. Дротаверин обычно оказывает временный обезболивающий эффект при болях в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях спастического характера. Желчегонные и ферментные препараты могут способствовать стиханию болей, вызываемых растяжением кишечника газами. Прекращение боли после приема антацидных средств характерно для кислотозависимых заболеваний. Принципы симптоматической терапии при болях зависят от их происхождения. При висцеральной боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие оказывают спазмолитические и холинолитические средства с различным механизмом действия.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г×2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, назначаемый по 10 мг×3 раза в сутки, блокатор м1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г×2-3 раза в сутки), м-холиноблокатор дицикловерин — вводят в/м по 0,02 г.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин, пинаверия бромид и альверина цитрат.
Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом мышечный спазм. Препарат избирательно действует на кишечник и билиарный тракт. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки, за 15-20 мин до еды.
Пинаверия бромид представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Препарат не обладает антихолинергическим, вазодилататорным и антиаритмическим действием. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки, до еды.
Альверина цитрат содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики, уменьшающих боли, привели к созданию тримебутина. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Установлено, что он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой кишечника [5,6]. Тримебутин назначают по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки, перед едой, продолжительность лечения 2-4 недели.
Для лечения больных СРК с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями следует применять трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности [7].
Отраженная боль, появляющаяся при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, может уменьшаться под влиянием анальгетиков — антипиретиков, нестероидных противовоспалительных, препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний и ганглиоблокаторов.
Боль, появляющаяся вследствие раздражения цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, является результатом перитонита и купируется лишь наркотическими анальгетиками.
источник