Основные жалобы при заболеваниях кишечника. Общий осмотр, осмотр, перкуссия и пальпация живота при заболеваниях ЖКТ
Экз. вопросы:
1.Основные жалобы пpи заболеваниях кишечника: причины и механизм возникновения, диагностическое значение.
2.Метеоризм: причины, детализация, диагностическое значение.
3.Диарея: виды, причины, механизмы возникновения, детализация, диагностическое значение.
4.Запор: виды, причины, детализация, диагностическое значение.
5.Данные общего осмотpа больных с заболеваниями ЖКТ, их диагностическое значение.
6.Данные осмотpа, перкуссии и пальпации живота больных с заболеваниями ЖКТ, их диагностическое значение.
Основные жалобы при заболеваниях кишечника:
- Боль в животе
- Вздутие кишечника – метеоризм
- Урчание, переливание в кишечнике
- Нарушения стула
- Кровотечение.
Боль при заболеваниях тонкой кишки локализуются вокруг пупка, при заболеваниях толстой кишки – по периферии живота. По механизму возникновения выделяют следующие виды болей:
- Спастическая – обусловлена спазмом гладкой мускулатуры кишечника. Возникает при воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки (энтериты, колиты), глистных инвазиях, отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк), начальных стадиях кишечной непроходимости. Спастическая боль по характеру резкая, приступообразная. Купируется или уменьшается после приема спазмолитиков.
- Дистензионная боль – возникает при растяжении стенки кишки газом или большим объемом содержимого. Возникает при метеоризме, запорах, поздних стадиях кишечной непроходимости. Дистензионная боль тупая, ноющая, длительная. Возникает чаще во второй половине дня, что связано с суточным ритмом работы кишечника. Купируется после отхождения газов, дефекации.
- Перитонеальная боль – обусловлена вовлечением в патологический процесс париетального листка брюшины. Выделяют 2 вида перитонеальной боли: острая и хроническая. Причинами острой перитонеальной боли являются перфорация стенки кишки при язвах тонкой или толстой кишки, болезни Крона, опухоли кишечника с распадом. Острая перитонеальная боль возникает внезапно, носит острый характер, интенсивность во времени ее нарастает. Причинами хронической перитонеальной боли являются спаечная болезнь и прорастание стенки кишки опухолью. Хроническая перитонеальная боль по характеру тупая, усиливается при движениях, перемене положения тела, после дефекации и очистительной клизмы.
Метеоризм – ощущение вздутия, распирания живота, связанное с избыточным скоплением газов в кишечнике.
В процессе пищеварения в кишечнике образуются газы, которые способствуют нормальному перемешиванию и продвижению химуса по кишечнику. Большая часть газов в норме всасывается через стенку кишки. Небольшое количество газов выделяется через прямую кишку.
При нарушении процессов образования газов, всасывания или выведения возникает метеоризм.
По механизму выделяют следующие виды метеоризма:
- Алиментарный. Возникает при повышенном употреблении продуктов, богатых клетчаткой – бобовые, капуста, черный хлеб, молоко, виноград. При этом усиливаются процессы брожения углеводов в толстой кишке и повышается газообразование.
- Дигестивный. Возникает при недостатке пищеварительных ферментов в тонкой кишке. Причинами являются заболевания ЖКТ с секреторной недостаточностью – гастриты, панкреатиты, диффузные заболевания печени – гепатиты, циррозы, заболевания ЖВП – ЖКБ.
- Дисбиотический. Возникает при нарушении роста нормальной микрофлоры в кишечнике. При избыточном росте бактерий в тонкой кишке процессы газообразования начинаются уже в верхних отделах тонкой кишки, что приводит к повышенному газообразованию.
- Циркуляторный метеоризм. Возникает при нарушении кровообращения в стенке кишки, в результате чего нарушается всасывание газов. Такой вид метеоризма наблюдается при правожелудочковой недостаточности, портальной гипертензии.
- Динамический метеоризм. Его возникновение связано с нарушением моторики ЖКТ при дискинезии кишечника, кишечных инфекциях.
- Механический метеоризм развивается при органическом сужении просвета кишки – опухолях, стенозах, спаечной болезни. При этом виде метеоризма нарушается выведение газов через прямую кишку.
- Психогенный метеоризм развивается при неврозах, истерии за счет нарушения нервной регуляции двигательной активности ЖКТ. Возникающий при этом спазм гладкой мускулатуры приводит к нарушению всасывания и выведения газов.
- Высотный. Возникает при подъеме на высоту и снижении атмосферного давления. Газы в кишечнике расширяются, их давление на стенку кишки увеличивается.
Метеоризм проявляется ощущением вздутия живота, сопровождается дистензионной болью, уменьшающейся после отхождения газов. Повышение давления в кишке может приводить к повышению давления в желудке, пищеводе и возникновению таких жалоб, как тошнота, отрыжка, снижение аппетита, неприятный вкус во рту. Обычно метеоризм сильнее выражен во второй половине дня.
Урчание, переливание в кишечнике.
Жалобы, характерные для поражения тонкой кишки. Механизм их возникновения связан с нарушением двигательной активности тонкой кишки и нарушением полостного пищеварения вследствие дефицита пищеварительных ферментов. Усиление перистальтики при этом приводит к увеличению скорости прохождения химуса, нарушению газообразования и процессов всасывания газов и появлению ощущения деятельности кишечника – урчания и переливания. Эти жалобы усиливаются во второй половине дня.
К нарушениям стула относят запоры и поносы.
Для заболеваний тонкой кишки более характерны поносы, или диарея.
- Жидкий стул
- Частый стул – более 2 раз в сутки.
- Выделение каловых масс в большом объеме – полифекалия.
По механизму возникновения выделяют несколько видов диареи при заболеваниях тонкой кишки:
1. Моторная. Основным механизмом является первичное усиление моторики тонкой кишки вследствие нарушения нервной регуляции. Усиление перистальтики приводит к увеличению скорости прохождения химуса, нарушению переваривания и снижению всасывания нутриентов и воды в кишке. Причинами является невроз («медвежья болезнь»), тиреотоксикоз, синдром раздраженной кишки.
Характерно для этого вида диареи:
· возникновение в утренние часы («понос-будильник»),
· каловые массы в большом объеме – полифекалия,
· не сопровождается водно-электролитными нарушениями.
2. Осмотическая. Механизм возникновения этого вида тонкокишечной диареи связан с дефицитом пищеварительных ферментов и нарушением полостного и пристеночного пищеварения. В результате чего в просвете кишки накапливается большое количество непереваренных нутриентов, обладающих высокой осмотической активностью. Они притягивают на себя воду из стенки кишки, увеличивается объем кишечного содержимого, вследствие чего усиливается моторика и возникает диарея. Причинами являются гастриты, панкреатиты с секреторной недостаточностью, диффузные заболевания печени, ЖКБ.
Для этого вида диареи характерно:
· Четкая связь с приемом пищи: количество дефекаций соответствует количеству приемов пищи. При голодании диарея исчезает.
· В каловых массах содержатся непереваренные кусочки пищи, зачастую кал имеет жирный блеск из-за нарушения переваривания жиров и неприятный запах.
3. Секреторная. Механизм связан с активной секрецией воды и электролитов из кишечной стенки в просвет кишки. Причинами являются чаще кишечные инфекции – холера, вирусные (ротавирус, аденовирус), бактериальные инфекции (сальмонеллы, кишечная палочка, шигеллы) и паразитарные инвазии – балантидии и др.
Токсины, вырабатываемые микроорганизмами, связываются со специфическими рецепторами энтероцитов, вызывая активацию цАМФ. При этом происходит усиленная секреция воды и электролитов в просвет кишки. Подобным действием обладают желчные кислоты и гормоны (серотонин, кальцитонин, гастрин). Поэтому секреторная диарея возникает при опухоли поджелудочной железы – гастриноме, опухоли паращитовидных желез с повышенной выработкой указанных гормонов.
Для этого вида диареи характерно:
· Отсутствие связи с приемом пищи. При голодании секреторная диарея не исчезает.
· Каловые массы водянистые с хлопьями, их количество достигает несколько литров в сутки.
· Сопровождается потерей воды и электролитов.
4. Экссудативная. Механизм этого вида диареи связан с экссудативным воспалением тонкой кишки. Возникает при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, ишемических повреждениях кишечника.
Для этого вида диареи характерно:
· Каловые массы в небольшом объеме, кашицеобразные, содержат примесь слизи
· Стул частый. Частота стула зависит от активности воспаления в стенке кишки.
· Сопровождается болью в животе, лихорадкой, внекишечными проявлениями, свидетельствующими об активности процесса: артритами, кожными высыпаниями.
· Может развиться гипопротеинемия в связи с потерей белка с экссудатом.
Диарея также может наблюдаться при заболеваниях толстой кишки. Отличия толстокишечной диареи от диареи при заболеваниях тонкой кишки:
- Частота стула: при толстокишечной диарее достигает 20-30 раз в сутки.
- Объем каловых масс: при толстокишечной диарее небольшой, с примесями слизи, крови, гноя.
- Сопровождается тенезмами – ложными болезненными позывами к дефекации без выделения каловых масс. Тенезмы обусловлены раздражением воспаленной слизистой прямой кишки и являются признаком поражения дистальных отделов кишечника.
Запоры – обстипационный синдром. Больше характерен для поражений толстой кишки.
- Редкий стул – стул реже 1 раза в 2 суток или реже 4 раз в неделю.
- Малый объем каловых масс: менее 100 г в сутки
- Плотный твердый кал
- Затрудненный акт дефекации
1. Алиментарные запоры. Возникают при употреблении малого объема пищи, сухоедении, малом употреблении продуктов, содержащих клетчатку. При этом объем кишечного содержимого уменьшается, снижается перистальтика и возникает запор.
2. Органические (механические) запоры. Возникают при наличии механического препятствия по ходу продвижения каловых масс: опухоли, стенозы, дивертикулы, спайки.
3. Функциональные запоры. Возникают при нарушении моторной функции толстой кишки. В норме моторная функция кишечника осуществляется при согласованной работе циркулярной и продольной мускулатуры.
При повышении тонуса циркулярных мышц кишечной стенки развиваются спастические функциональные запоры. При этом нарушается продвижение кишечного содержимого из-за спазма кишки. Спастические запоры сопровождаются спастической болью по ходу толстой кишки, стул может быть ежедневным, но каловые массы повышенной плотности, выделяются в малом объеме небольшими комочками – «овечий кал». После дефекации возникает чувство неполного опорожнения кишечника.
При снижении тонуса продольной мускулатуры кишечника возникают гипомоторные функциональные запоры. Нарушение продвижения кишечного содержимого при этом связано со снижением пропульсивной активности толстой кишки. Длительное пребывание химуса в толстой кишке приводит к повышению всасывания воды из кишечного содержимого. Гипомоторные запоры болью обычно не сопровождаются. Стул редкий, кал выделяется в большом объеме, повышенной плотности, для совершения акта дефекации необходимы дополнительные усилия или прием специальных поз.
Функциональные запоры развиваются при нарушении нервной регуляции моторной функции кишечника – при неврозах, гипотиреозе, сахарном диабете, заболеваниях нервной системы, отравлениях тяжелыми металлами – ртуть, свинец.
4. Аноректальные запоры. Возникают при нарушении рефлекса и координированной работы мышц прямой кишки, анального сфинктера и мышц тазового дна во время акта дефекации. Причинами служат заболевания прямой кишки – геморрой, трещины прямой кишки, проктиты. Аноректальные запоры могут развиться у людей, постоянно сдерживающих акт дефекации, например, на работе, в результате чего происходит дискоординация в работе мышц кишки и тазового дна – «привычные запоры». Еще одна из причин аноректальных запоров – болезнь Гиршпрунга – это врожденное заболевание, отсутствие нервных ганглиев в участке прямой кишки. Эта часть прямой кишки не участвует в продвижении каловых масс, что приводит к вышележащему скоплению кала и расширению кишки.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9696 — 
| 7547 — 
или читать все.
источник
Жалобы при поступлении
В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.
К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:
1. На что жалуется больной.
2. Точная локализация болезненных явлений.
4. Время появления (днем, ночью).
5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.
8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
Детализация жалоб при заболевании различных органов: система органов дыхания
Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.
Система органов кровообращения
Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).
источник
II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ
II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ
(жалобы больного при поступлении)
Необходимо подробно изложить все жалобы больного, которые касаются заболевания, по поводу которого больной обратился к врачу.
Для выяснения жалоб больному задают вопрос: что Вас беспокоит?, на что Вы жалуетесь? И дают больному возможность свободно рассказать о своих ощущениях, переживаниях. В процессе ответа необходимо тактично корректировать беседу наводящими вопросами, уточнениями, одновременно делая заметки в виде черновых записей. Если больной очень разговорчив и излагает, не имеющие непосредственного отношения к жалобам, то необходимо путем деликатной осторожно коррекции придать беседе целенаправленную форму. Если больной излагает жалобы недостаточно полно, то нужно выяснить более настойчиво все необходимые детали.
Уточнив основные жалобы больного, переходят к их детализации, причем необходимо выяснить все жалобы, которые относятся к данной системе.
При описании каждой жалобы необходимо дать их подробную характеристику:
— условия возникновения (при физической нагрузке, стрессовых ситуациях, волнении, в покое и т.. д.);
— характер (постоянный или и виде приступов);
— от каких мероприятии они проходят или уменьшаются. Каждая жалоба, предъявленная больным, должна быть тщательно изучена анамнестически. Всесторонний подробный опрос больного даст возможность выяснить заболевание органа или системы, на которую при объективном исследовании надо обратить внимание.
ОПРОС ПО СИСТЕМЕ OPГAНOB (Status praesens subjcctivus)
Для того, чтобы иметь полное представление о больном, необходимо задать вопросы, которые будут характеризовать состояние всех систем организма.
Описание каждой системы должно быть изложено подробно, с выяснением всех детален каждой жалобы. Излагать все жалобы больных необходимо в повествовательной форме, а не в виде односложных ответов на поставленные вопросы.
Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем проводится в определенном порядке:
1. Нервнаясистема (состояние нервной системы и различные ее нарушения описываются в порядке последовательного выяснения следующих данных:
— как больной оценивает тип своей нервной системы (спокойный, раздражительный, вспыльчивый;;
— сон (полный, прерывистый, беспокойный, бессонница, сновиденья, кошмары);
— память (сохранена, снижена в отношении ближайших и отдаленных событий);
— головные боли (локализация, продолжительность, причины и время появления, интенсивность, характер: сжимающие, д.авящие, распирающие, сопровождаются ли тошночой, рвотой, нарушение зрения,слуха);
— головокружения, шум в ушах, периодичность, выраженность, связь с другимн явлениями:
— эмоциональная сфера: настроение подавленное, бодрое, спокойное, резкая смена “Нервность”, плаксивость, возбудимость, настоичнвость, самообладание, выдержка, поведение при действии чрезвычайных раздражителен, внимание, отношение к окружающим больного людям;
— работоспособность: сохранена, снижена, утрачена, интерес к работе;
— бывают ли обморочные состояния (частота, причины), судороги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, изменения чувствительности и движения конечностей. 2. Органы чувств
Следует ‘описать динамику состояния органов чувств за время болезни:
— зрение (не изменилось, ухудшилось, быстрая утомляемость);
— слух (не ослаблен ли, глухота на одно, оба уха), шум в ушах, гноетечение из уха;
— обжине (нет ли изменении, не утрачено ли, восприятие различных запахов);
— осязание (сохранено или нарушено, его проявления);
— вкус (сохранен, изменен, извращен).
Органы дыхания
Описание состояния дыхательной системы проводится в следующей последовательности:
— нос: дыхание через нос, свободное, затрудненное, выделения (количество, характер, запах), носовые кровотечения;
— гортань: ощущения сухости, царапанье в горле, охриплость голоса, болезненность при глотании;
— боли в области грудной клетки: локализация, характер (колотите, тупые, ноющие острые), иррадиация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела: указать, что уменьшает, облегчает или снимает боли:
— кашель? постоянный, периодический, приступообразный, интенсивность, характер, время появления или усиления, причины появления, сухой или влажный;
— мокрота: консистенция (вязкая, жидкая), характер (слизистая, гнойная, серозная, кровянистая); цвет, запах (без особенностей, .зловонный, гнилостный), количество за сутки, как выделяется (равномерно на протяжении дня или сразу в большом количестве, н какое время (утром, днем), в каком положении больною, особенности отхаркивания (легко, с трудом);
— кровохарканье: постоянное пли периодическое (как часто и когда), количество крови в — мокроте, прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет (алая, темная), ржавая мокрота, типа малинового желе;
— одышка: постоянная пли приступами, интенсивность, характер «^(инспираторная, экспираторная, смешанная), причины усиления или уменьшения одышки;
— удушье: причины возникновения (запахи, волнения, нереохлаждення, табачный дым, влажный воздух, лекарственные вещества), характер проявления, продолжительность, время появления (ночью, утром, в течении дня), связь с другими ощущениями, сопровождается ли ощущением хрипов или свиста и грудной клетке, чем купируются (определенным положением, отвлекающими процедурами, Какими лекарственными препаратами) ;
— повышение температуры (уровень повышения (субфебрильная высокая), характер повышения (постоянный, послабляющий, истощающая), время повышения (утро, вечер), сопровождается ли ознобами, есть ли потливость (ночные поты).
Органы кровообращения
. Описание функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводится в следующей последовательности:
— боли в области сердца: локализация (в области сердца, за грудиной), особенности проявления (периодические, постоянные,
приступообразные), причины появления (ходьба, нервная и физическая нагрузка, подъем и гору, бег, куренье, в покос, обильная еда и т. д.), время появления (днем, ночью) характер сжимающий, колющий, давящий, ноющий, распирающий), выраженность ( умеренные, интенсивные, волнообразные), иррадиация (в левую руку, лопатку, челюсть, спину), без иррадиации; продолжительность, указать что облегчает состояние больного и yменьшает или снимает боль и области сердца (валидол, карвалол, нитроглицерин или пр. препараты);
__ сердцебиение: характер (постоянное, периодическое, приступообразные), интенсивность (выраженная, умеренная), продолжительность. (несколько секунд, минут, часов), причины появления (физическое- напряжение, волнение, в покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры, атмосферного давления, связь с курением, чем купнруюгся;
-— перебои: причины, обуславливающие их возникновение, .характер (постоянные, периодические, изредка);
— одышка: характер проявления (периодическая, постоянная, приступообразная; особенности (экспираторная, ннспираторная, смешанная), причины появления (физическая нагрузка, нервно-психическоe напряжение, без видимой причины), ощущает ли удушье (когда возникает, сколько длится, чем купируется);
— ощущения пульсаций: в каких частях тела и когда;
— отеки: наличие, отсутствие; локализация (стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница), характер проявления (постоянные, цернодсчсскн 0 , по утрам, под вечер), выраженность (интенсивные, умеренные, сопровождаются ли уменьшением суточного диуреза, связь с физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах, приемом жидкости), исчезают, не исчезают или уменьшаются под влиянием лечения.
При описании состояния дыхательной и сердечно сосудистой системы необходимо учитывать, что некоторые жалобы являются общими при заболеваниях легких и сердца. Поэтому в описании однозначной жалобы в каждом разделе необходимо ее детализировать, применительно к функциональным особенностям описываемой системы.
Органы пищеварения
Описание состояния пищеварительной системы проводятся н следующей последовательности:
— боли в животе: локализация (эпигастральная область, левое, правое подреберье, подвздошные области, фланги, пупочная область., надлобковая область, характер (ноющие, режущие. опоясывающие, давящие, схваткообразные, распирающие, как.удар кинжалом н т. д.); особенности проявления (постоянные, периодически, приступообразно); причины появления болей, отношение к приему нищи (через какое время от начала еды, голодные, ночные боли); связь болей с характером пищи (грубая, сладкая, соленая, острая, мясная и т. д.), связь с ходьбой, работой, с ездой в трамвае, автомашине и т. д.); иррадиация болей; факторы, способствующие уменьшению болей (определенное положение, прием лекарств, пищи и т. д.); сопровождались ли боли развитием желтушности склер или кожи;
— аппетит: сохранен или изменен (повышенный, пониженный, отсутствует); извращения аппетита, отвращение к пище (какой:
— насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голода;
— жажда: повышена ли, во рту сухость, слюнотечение;
— вкус во рту: не изменен, кислый, горький, металлический, сладкий, извращение вкуса, отсутствие (притупления вкусовых
— особенности приема пищи: медленно или быстро разжевывает пищу; поспешная еда, отсутствие зубов;
— глотание: затрудненное прохождение по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где болыюи ощущлет остановку пищевого комка;
— тошнота: частота, продолжительность, зависимость от прннятня пищи повремени и характеру. начннается -‘ли рвотой; связь с болями:
— изжога: ее связь с временем приема и характера пищи, облегчается изжога;
— отрыжка: частота, выраженность (нптенснниаи, умеренная), характер (пустая, воздухом, кислая, горькая, тухлымн яйцами”, дрожжами, съеденной пищеи), запах (без особенностей,
— рвота: натощак, после приема пищн (сразу или через определенное время), предшествует ли ей тошнота, приносит ли облегчение больному; характер рвотиых масс: съеденной пищей, желчью кислой жидкостью, цвет (cepыйi, желтый, кофейной гущи), запах (каловый, бродильный, гнилостный, кислый); прнмесн (желчь, слизь, остатки пиши); примесь крови (алая, темная, цвет какао), связь рвоты с болью: наступает ли сразу после возникновения боли или через некоторое время, yменьшает ли pвота боль,
— pacпирание и тяжесгь в различных областях живота; вздутие живота: равномерное или в отдельных частях; связь этнх явлений с характером пищи;
— стул: регулярный, нерегулярный: запоры (по сколько раз), частота в сутки, колпчесво (обильное, умеренное, небольшое); поносы (сколько раз в сугкя, связь с характером пищи, ьремя их появления), есть ли ложные позывы, консистенция кала (оформленный, жндкий, кашицеобразный; твердый, «овечий», колбасовнднын, лентовидный, пенистын, в виде рисового отвара); цвет ( желто-коричневый, желтый, глинистый, блестящий, черный); примесн крови (алой, черной, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной), примеси (слнзь, остатки пищн), замечалось ли отхождеиие гельминтов, какого размера, членики или особи гельминтов;
—отхождение кала и газов: свободное, затрудненное, 6oлезненное при акте дефекации, в заднем проходе (в начале, в конце), наличие геморроидальных шишек, кровотечение из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе.
Органы мочеотделения
Описание функционального состояния мочевыделительной системы, различных ее расстроиств, описываются в следующей последовательности:
— боли: локализация (в пояснице, крестце, над лобком), характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные), продолжительность болей, иррадиация (в ногу, мошонку и т. д.), факторы, уменьшающие боль.
— мочеиспускание: количество мочи за сутки (умеренное, уменьшение или увеличение — указать количество), частота (учащенное мочеиспускание), ритм, соотношение дневного и ночного диуреза;
— дизурическпс явления: боли, рези, жжение при мочеиспускании (когда: в начале, во время или в конце мочеиспускания);
— нарушение мочеотделения: задержка мочи, замедление выделения (тонкой, прерывистой струей), непроизвольное мочеиспускание;
— цвет мочи: обычный, очень светлый, цвет “пива”, кровянистый (цвет “мясных помоев”, нет ли отхождення крови сгустками, цвет осадка мочи, если он есть);
— запах: обычный, гнилостный, фруктовый, ароматныйи т. д.;
— прозрачность: прозрачная, мутная.
Органы движения
Описание функционального состояния опорно-двигательной системы проводится в следующей последовательности;
— боли в суставах, костях, мышцах (локализации, интенсивность, выраженность, характер, продолжительность) миграция болей с одного сустава на другой; связь с движением, положением тела, физической нагрузкой, отечность в суставах;
— отечность: в суставах, в околосуставных областях, мышцах, факторы, уменьшающие боль;
— цвет кожи: покраснение, цианоз;
— изменение величины и формы суставов;
— ограничение подвижности в суставах;
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Сознание (ясное, нарушенное-ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред).
Положение в постели ‘(активное, пассивное, вынужденное-ортопное, и др.).
Общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выглядит старше или моложе).
телосложение (нормостеничсское, астеническое, гнперстеннческое) Рост. Вес. Осанка (прямая, сутуловатая, “гордая”). 1олос (обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый). Кожные покровы туловища:
цвет (телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтушный, мраморный, гиисрпнгментации, днпигмента-цип);
на ощупь кожа (обычная, холодная, горячая);
тургор (удовлетворительный, сниженный, повышенный);
шелушение (локализация, выраженность, умереная, интенсивная);
влажность (обычная, сниженная, повышенная);
сыпи (локализация, особенность проявления—в виде единичных элементов, сливная, группами), форма-резеола, пстсхии, папулы, везикулы, эритема);
кровоизлияния (локализация, выраженность, давность);
сосудистые изменения (локализация, выраженность, сосуднстые “звездочки”, флебэктазнн и др.);
рубцы (постравматическпе, послеоперационные—величина, локализация);
трофические изменения (язвы, пролежни-локализация, величина, характер поверхности);
наружные опухоли (локализация, величина, болезненность, свя.и-. с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность);
подкожно-жировая клетчатка (степень развития—умеренная, слабая, чрезмерная, указать толщину кожной складки в облает подреберья в см), локальные проявления чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки;
отеки (осмотр продолжается пальпацией)—локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность);
лимфатические узлы (осмотр донолняегся пальпацией) — затылочные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
форма: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, патологические формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная), деформация, ассиметрия, искривления грудной части позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз); западанне или выпячнванне над- и подключичных ямок, разница в глубине и ширине, их положение ключиц и лопаток — не выступают, выступают, умеренно, отчетливо; эпигастральный угол —прямой, тупой, острый; соотношение передне-заднего и бокового размеров; кожные покровы: характер растительности, наличие сосудистых эктазии, цианоза;
дыхание: носовое, ротовое;
дыхательные экскурсии: частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, тип дыхания (реберный, брюшной, смешанный), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная), удушье;
пальпация: резистеитноеть грудной клетки—выражена умеренно, снижена; болезненность—локализация выраженность, наличие ее в точке Валле; межреберные промежутки (расширены, сужены, болезненность) ребра (неровности, болезненность);’ ощущение трения плевры; голосовое дрожжаняс- -выраженность на симметричных участках (одинаково, усилено, ослаблено) спереди, в боковых частях, сзади;)
Топографческая — высота стояния верхушек легкого спереди (но отношению к ключицам) и сзади по отношению к 7-му шейному позвонку); ширина нолей слева (в см.) Нижние границы легких
Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии (в см), на вдохе и выдохе. Сравнительная—характер неркуторного участках грудной клетки, локализация перкуторного звука над пространством тимпанит).
Аускультация: характер дыхательных шумов на участках грудной клетки—везикулярной дыхание, его разновидности), бронхиальное (его разновидности), сила (усиленное, ослабленное), наличие побочных дыхательных шумов (хрипы сухие-свистящие, жужжание; влажные-мелкопузырчатые, среднепузыр-чатые и крупнопузырчатые, звучные (коисонирирующие), незвучные; крепитация—звонкая, незвоикая: шум трения плевры—нежный, грубый, его локализация). Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково, усилена, ослаблена).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограниченные пульсации в области сердца (верхушечный сердечный толчок) и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи (имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, отечность подкожной клетчатки), отмечается ли патологическая пульсация артерий (“пляска коротид”) и набух-ание вен на шее, пульсация в эпигастральной области. Пальпация. Верхушечный толчок —- локализация, ширина (разлитой, ограниченный), высота (высокий, низкий), сила (слабый, умеренный, усиленный), резистентиость, смещаемость при перемене положения тела (в см). Феномен “кошачьего мурлыканья” (систологическое, диастологическое). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудка, брюшного отдела аорты. Пульсация в области II межреберья по краям грудины, в яремной ямке.
Перкуссия. Последовательно описываются границы относительной ti абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая (лучше представить их в таблице):
граница тупости . относительная абсолютная
конфигурация сердца, его поперечник в см., затем ширина сосудистого пучка (в см) во II межрсберье.
Аускультация. Описываются данные в области верхушки, у основания мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины), и в V точке Боткина-Эрба. При этом отмечаются последовательно ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм “перепела”, ритм “галопа”), количество тонов, их ясность, звонкость или глухость, акценты, раздвоение, расщепление. Шумы сердца-локализации. Наибольшая интенсивность, отношение к фазам деятельности сердца ‘(систолический, днастолическнй-протомезодиастолический: пресистолическии)-, характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий), сила (интенсивность, слабый, умеренный), продолжительность ‘(длинный, короткий, нарастающий, убывающий), места проведения шума. Определяется ли шум трения перикарда и его характер (мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменчивость аускультативных феноменов в зависимости от различных положений больною (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов (плевроперикардиальный, кардиопульмональный).
Пульс лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по наполнению, напряжению, величине), частота (количество ударов и минуту, ритм (правильный, неправильный, наполнение: хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (не напряжен, напряжен—твердый); величина [средний, большой или высокий, малый, нитевидный), форма (норма, скорый, медленный, дикротический). Указать если имеются другие характеристики:
— дефицит, альтернация, свойства стенки артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на сонной артерии, на артериях стопы (удовлетворительный, ослабленный), бедренной артерии(двойной тон Траубе, шум Виноградоиа-Дюрозье); венного пульса на шее (симптомы Квинке, Мюллера), шум волчка при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт. ст.
Осмотр: форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, “лягушачий”).
Симметричность: (обе половины симметричны, наличие локальных асиметрни, выпячиваний, втяжений, вздутие). пупок: выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний. Участие в акте дыхания (активное, пассивное, не участвует), кожные покровы (цвет, пигментация, дипегментации, характер растительности, рубцы, расчесы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебактазии, “голова медузы”, грыжи, видимая перистальтика). Изменение формы живота в вертикальном положении.
Перкуссия и поколачивание. Результаты перкуссии живота лежа на синие, на боку и в вертикальном положении больного; характер перкуторного звука в различны:, участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпаннческии), свойства перкуторного звука в области фланков и его-изменения в зависимости от перемены положения—вертикальное, горизонтальное, на нравом боку, на левом боку, особенности перкуторного звука над правой дугой;
определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктации). определения уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении больного.
Аускультация: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины. Поверхностная (ориентировочная пальпация) — степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выпажена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения, брюшины (симптом Щеткиня-Блюмберга) и неркуторной болезненности в энпгастрии (симптом Мемдсля), определение гры-• жевых колец (локализация болезненных участков). Обнаруженные изменения описываются в соответствии с топографическими областями живота.
КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагностическое заключение формируется па основании анализа жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объективного исследования (осмотра, палышцнп, перкуссии, аускультации). Намечается план дополнительного обследования больного, в котором указываются лабораторные п инструментальные исследования, необходимые для уточнения п дальнейшего детального обосновяния диагностического суждения.
Данные дополнительных методов исследования:
Приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследовании, а такжс заключения специалистов-консультантов.
При назначении больному дополнительных методов исследования, в которых может участвовать куратор-студент, участие последнего необходимо.
Примерным обьем (перечень) дополпптс.льпых исследований, необходимых при том или ином заболевании, представлен ниже.
Примерный перечень .лабораторных и инструментальных методов исследования больных, необходимых при различных заболеваниях:
I. Для каждого больного, поступившего в стационар:
1. Измерение артериального давления на левой п правой плечевых артериях.
2. Общий анализ кропи при госпитализации; и при выписке.
4. Исследование крови на RW (реакция Вассермана) и ВИЧ.
5. Определение группы крови и Rh — факюра.
6. Осмотр гинеколога (для женщин).
7. Осмотр уролога (для мужчин старише 40 лет).
8. Осмотр окулиста (для лиц стярше 50 лет— с целью исключения глаукомы).
9. Рентгеноскопия органов грудной клетки (при отсутствии дан;
ных о ее проведении и течении последних 2-х лет)
10. Электрокардиограмма (для лиц старше 40 лет).
Примечание: при наличии данных о проведении исследовании, обозначенных в дни. 6—10, амбулаторно, перед госпитализацией,
их можно в стационаре не повторять.
II. Для лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
1. Измерение температуры тела каждые 3 часа.
2. Клинический анализ крови и мочи.
3. Проба мочи но Ничиноренко.
4. Биохимические исследования крови (реввмопробы, печеночные пробы, уровень общего белка крови и % соотношение белковых фракции).
5. Эндоскопические методы исследования : фиброгастроскопия, ректороманоскопия, колоскопня.
6. Рентгенологические методы исследования: грудной клетки, желудка, кишечника, придаточных пазух носа, челюстей.
8. Ультразвуковые методы исследования сердца, органов брюшной полости.
— стоматолога для исключения очагов инфекции
11. Консультации эндокринолога.
12. Дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.
13. Исследование гемокультуры на стерильность.
1. Измерение температуры тела через каждые 2 часа.
2. Клинический анализ крови и мочи.
3. Биохимические и серологические исследования “С” реактивныи белок равмотондный фактор, антнсреитолизии “О”, ан-тисерситокнназа, антигиалуронидаза, уровень сиаловых кислот, днфениланиноиая реакция, общин белок и белковые фракции крови, коагулограмма: нротромбнновын индекс, время свертывания крови, фибриноген, толерантность к генарнну.
4. Посев крови на стерильность (при необходимости).
6. Мазок из зева на стрептококк.
7. Ультразвуковое исследование сердца.
9. Проба Нестерова-Коичаловского. К). Консультации:
— стоматолога для исключения очагов инфекции
— гинеколога 11. Консультация невропатолога для исключения ревматического
поражения ЦНС и сосудов головного мозга. 12 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Б. СТЕНОКАРДИЯ.
1. Общеклинические исследования крови, мочи. . Биохимические исследования те же, что и в разделе А, п. 2.
3. Электрокардиограмма, при оказаниях-ЭКГ с нагрузкой: проба Мастера, велоэргометрия, исследования на тредмиле.
4. Чрезннщеводная электрокардиостимуляция (но показаниям).
5. Рентгенологические методы исследования: рентгенография шейного и грудного огдела позвоночника, рентгеноскопия пищевода, желудка.
V. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
1. Измерение артериального давления на обеих плечевых артериях ежедневно, в первые дни 2—3 раза в день с обязательным исследованием ба зального давления.
4. Исследование мочи по Нечипоренко.
5. Биохимические исследования крочи: остаточный азот, мочевина, креатинин, АсАТ, AЛT, ЛДГ; Общий белок и фракции липопротеиды, коэффициент ятерогенности, электролиты крови (калий, натрии), коагулограмма.
6. Исследование глазною дна.
а) обзорный снимок почек, внутривенная урография, радиоизотопная реография, сканирование почек, ультразвуковое исследование почек.
б) аортрографня: обзорная рентгенография черепа и прицельная;
в) рентгенография турецкого седла;
г) ретроперитонеум (рентгенологическое исследование надпочечников);
д) исследование мочи на 17 окси- и кетостеронды.
е) исследование уровня катехоламииов в моче.
8. Консультация невропатолога.
9. Консультация уролога, нефролога (но показаниям).
VIII. БОЛЕЗНИ НОЧЕК
1. Измерение артериального давления (ежедневно).
2. Измерение температуры тела каждые 2 часа (при лихорадке).
3. Подсчет выпитой за сутки жидкости и суточного диуреза.
4. Общеклинические исследования крови и мочи (в динамике).
5. Исследование мочи по Нечипореико; при необходимое и проба по Аддису-Каковскому .
7. Исследование мочи на лейкоцитарные клетки Штенгеймера-Мельбина в моче.
8. Подсчет количества микробных гел — степень бактернурии
(бактериологические исследония мочн): при необходимости — проведение провокационных тесюв
9 Посев мочи на стерильность. Определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
10. Определение потери белка в суточной моче.
11 Исследование уропротеинограммы
12. Биохимические исследования крови’ общий белок, белковые.’ фракции крови, “-С”—реактивный белок, остаточный азот, мочепнна, креатниин, уровень липидов (холестерин, С и В липопротеиды).
13. Исследование фильтрации н реабсорбция (проведение пробы
15. Исследование глазного дна.
16. Исследование предстательной железы у мужчин, осмотр гинеколога у женщин.
18. Экскреторная урография.
19. Радионуклидная скенография «и ренографкй.
20. Рентгеноконграстные исследования сосудов почек.
22. Компьюгерная томография почек.
X. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
3. Анализ кала: на переваримость (копрограмма), на простейшие и яйца глистов, на скрытую кровь; реакция (по показаниям определение содержания стсркобилина; бактериологическое исследование.
4. Биохимическое исследование кропи: общий белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубии, амилаза крови.
5. Фракционное исследование желудочного содержимого.
8. Дуоденальное зондирование.
XII. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
1. Общин анализ кронн (включая определение тромбоцитов).
2. 06щий анализ мочи (с обязательным исследованием на желчные пигметы и уробилин).
3. Измерение температуры тела каждые 2 часа.
4. Биохимические методы исследования крови: бнлирубин — общий, прямой и непрямой, сахар крови, общий белок крови, белковые фракции, коагулограмма, “С”-реактивнын белок, белковоосадочные пробы (тимоловая, формоловая, полная):
холестерин (общий и эфиросвязанный); L и В -липопротенды, исследование ферментов крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ-общ. н 5-я фракция, щелочная фосфотаза, холинэстераза, альдолаза):
5. Общий анализ кала (включая обязательное нсследование кала на стеркобилин).
6. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря.
7. Дуоденальное зондирование (по показаниям).
8. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистографня, спленопартография — по показаниям).
9. Раднонуклидное исследование печени, селезенки, желчного. пузыря радионуклидная гепатографня, скенироианпе печени.
10. Пункционная бнопсня печени (по показаниям).
11. Лапароскопия (по показаниям).
12. Рентгеноскопия желудка н кишечника.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Студенты II—III курсов должны в совершенстве овладеть прямым, или семиологическим принципом обоснования диагноза.
Согласно этому методу диагноз устанавливаегся но совокупности типичных признаков или но наличию патогномоничиых для заболевания симптомов. Выделяются основные (или главные) жалобы больного, непосредственно относящиеся к данному заболеванию. На основании сопоставления различных симптомов, с учетом условий их появления, возрасга, пола, профессии больного, выраженности объективных данных, дополнительных методов исследований, в ряде случаев можно прямо судить о диагнозе заболевания.
Заключительный этан обоснования диагноза — формулировка окончательного клинического диагноза.
Ведущим в постановке диагноза является нозологический принцип, в соответствии с которым диагноз должен содержать название определенной болезни, выраженныи в терминах, предусмотренных принятыми классификациями н номенклатурой болезни-
Клинический диагноз усганавливается по следующей схеме:
а) основное заболевание с указанием его формы, стадии, активности процесса н т. д.
б) сопутствующие заболевания
При этом следует знать, что основное заболеиание —это то, которое само по себе или в связи с развивающимся осложнением побудило больного обратиться за медицинской помощью; а также явилось причиной его госпитализации или смерти.
Сопутствующими считаются заболевания, симптомы которою проявляются на фоне основного, оказывая на него определенное влияние.
Осложнения — это те патологические процессы, которые патогенетически связаны как с основными, так и с сопутствующими заболеваниями , приводят к появлению качественно новых от основных признаков болезни клинических синдромов, аиатомических и функциональных изменении.
После того, как диагноз сформулирован и назначено лечение, правильность его проверяется в процессе дальнейшего наблюдения за течением болезни, эффективностью лечения.
В этом разделе необходимо изложить общие принципы лечения заболевания, диагностированного у больного. Затем, исходя из патогенетическою диагноза и этиологии заболевания, указать методы лечения данного больного (индивидуализированное лечение). Последнее излагается в следующем (строгом!) порядке:
1. Режим двигательной активности
3. Медикаментозная терапия
При курации больного в хирургическом отделении необходимо:
а) предоперационная подготовка
д) послеоперационный диагноз.
Куратор должен зиать, чго при лечении любого больного следует стремиться избрать минимальный комплекс лечебных средств, обеспечивающих максимальный терапевтический эффект.
Не допускается применение препаратов или процедур, обладающих антогонистнческпм действием.
Рекомендуетсч приведение полных прописей лекарственных веществ с указанием дозы препарата н способа его введения в организм больного.
Дневник — краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в течении болезни при наблюдении за больным. В дневнике дается оценка самочувствия больного, отражаются его жалобы за истекшие сутки с обязательным учетом динамики cтатуса. Далее указывается оценка общего состояния больного и .приводятся краткие данные, отражаюшне динамику изменений в пораженных органах. В диевнике необходимо отмечать мероприятия но подготовке больнoro к проведению специальных методов нс следовання (рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия, дуоденального зондирования и т. л.), регистрировать реакции организма на лекарсгва и диагностические манипуляции (их переносимость), обоснование изменений в диагнозе. лсчении.
Дневник на все дин куранин составляется по следующем схеме:
Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы
источник