Диф диагноз при болях в животе

Дифференциальная диагностика при боли в животе

В практике врачей скорой и неотложной помощи особую актуальность имеют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной симптоматикой. Боль в животе — один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью. Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, чрезвычайно разнообразна. В то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для диагностики можно воспользоваться лишь анамнестическими и физикальными данными. В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и иных патологических симптомах со стороны органов брюшной полости.

Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности факторов, ее вызывающих. Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают боли в животе (абдоминальные боли). Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальный синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Наличие болей в животе требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов её развития и выбора тактики лечения.

Абдоминальные боли (боли в животе) подразделяются на острые боли в животе, развивающиеся, как правило, быстро, реже — постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические абдоминальные боли, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев .

1. Причины, вызывающие абдоминальные боли

Причиной внезапно появившихся болей в животе может быть одна из следующих нозологических групп заболеваний:

1. Заболевания, нуждающиеся в оперативном либо консервативном лечении и наблюдении в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития тяжелых абдоминальных осложнений, в том числе и патология гениталий. абдоминальный боль пальпация диагностика
2. Острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, требующие консервативного лечения в условиях специализированного стационара, после исключения острой хирургической патологии.

Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, включающая как заболевания отдельных органов с иррадиирующими болями в области живота, так и системные заболевания, проявляющиеся, в числе прочего, и абдоминальным синдромом.

2. Алгоритм диагностики абдоминальных болей

источник

Дифференциальный диагноз боли в животе

Непереносимость пищевых продуктов

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

боль резкая, очень сильная

Эпигастральная область; боль быстро становится разлитой

Язвенная болезнь в анамнезе (у 50%)

Эпигастральная область, правое и левое подреберье

В спину: боль в проекции органа или опоясы-вающая

Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем

Частые; данный приступ похож на предыдущие

Увеличение поджелудочной железы, отек окружающих тканей

Правое подреберье, эпигастральная область

В спину, правое плечо и под правую лопатку

Частые; данный приступ более сильный

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Внезапное, сопровождается обмороком

Свободная кровь в брюшной полости или расширенная аорта с пульсирующей гематомой

Разлитая боль без четкой локализации

Таблица. Дифференциальный диагноз при сильной боли в эпигастральной области

Болезненность при пальпации

Напряжение мышц передней брюшной стенки

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Характерен для ранней стадии заболевания

Появляется рано, с первых минут

Характерен для поздней стадии заболевания

Появляется поздно, спустя несколько часов или суток

В эпигастральной области либо разлитая

Ослаблены или отсутствуют

В правом подреберье, эпигастральной области

Одностороннее напряжение прямой мышцы живота

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Характерен для ранней стадии заболевания

Ослаблены или отсутствуют

Характерен для поздней стадии заболевания

Интенсивность боли не соответствует выраженности симптома

Редко и только на поздней стадии заболевания

Ослаблены или отсутствуют

Болезненность в реберно- позвоночном углу

Обзорная рентгенография брюшной полости

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

На спине, больной неподвижен

Свободный газ в брюшной полости (у 70%), симптомы непроходимости кишечника

Активность амилазы слегка повышена; незначительный или умеренный лейкоцитоз

‘Поза эмбриона’, позывы на рвоту

Симптомы непроходимости кишечника, вздутие отдельных петель тощей кишки и поперечной ободочной кишки

Увеличение поджелудочной железы

Выраженное повышение активности амилазы; азотемия; снижение уровней кальция и магния в сыворотке; умеренный или высокий лейкоцитоз

На спине, больной внешне спокоен

Непроходимость кишечника нехарактерна; известковый желчный камень в правом подреберье (у 10%)

Желчнокаменная болезнь; утолщение стенки желчного пузыря

Активность амилазы обычно в норме(за исключением калькулезного панкреатита); незначительный лейкоцитоз

Разрыв аневризмы брюшной аорты

Нет или легкая с двух сторон

На спине, больной беспокоен

Обызвествление и расширение брюшной аорты

Свободная жидкость в брюшной полости; утолщение стенки брюшной аорты

На спине, больной корчится, извивается

Симптомы непроходимости кишечника

Иногда легкое повышение активности амилазы; азотемия, лейкоцитоз (от незначительного до высокого)

источник

Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

П роблема боли в животе существует потому, что боли могут сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний. Причиной болей в брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп:

заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, требующие срочного хирургического вмешательства);
иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (это т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС) – симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);
системные заболевания.

Так как в эту обширную группу заболеваний входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена «острая хирургическая патология», которая в целом по Москве в последние годы имеет тенденцию к росту (Б.С. Брискин и др. 2002 г.).

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник – нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль, при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологические активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

Перечисленные коротко патофизиологические механизмы формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко приводящей к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.

Следует подтвердить целесообразность термина «острый живот», которым обозначают состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении. Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др. Вот почему считать термин «острый живот» чисто хирургическим понятием вряд ли целесообразно, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Так как основным симптомом симптомокомплекса «острый живот» является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причины является метод дифференциальной диагностики.

Первую группу составляют внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.

Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.

Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клинико–лабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный – ультразвуковое исследование, при неэффективности – лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни – при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический).

Вследствие перфорации воспалительных, гнойно–воспалительных, язвенных процессов и трофических (в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно–кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин. При этом боли становятся разлитыми, нарастают явления интоксикации; обусловленные язвенным процессом в желудочно–кишечном тракте: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине. Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.
Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.
Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько–нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков – тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провокационные пробы.
Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер.
Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости.
Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.
Асцит–перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).

Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет острый перитонит, в диагностике которого основную роль играет предшествующий анамнез (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых); вторая – хронические формы перитонита, диагностика которых крайне сложна. Положение облегчается, если основное заболевание известно и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая). По механизму развития: механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации – чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации – боль схваткообразная, при странгуляции – наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока); паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно; лекарственная – при лечении ганглиоблокаторами, b -адреноблокаторами в больших дозах и др.

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагностическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обследования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не менее значимой является также группа с лекарственной паралитической непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).

Эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).

Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Правомочность существования и выделения этой группы больных, поступивших в клинику с диагнозом «острый живот», не вызывает сомнений, потому что симптом желтухи у больных этой группы появляется позже.

Вторую группу заболеваний составляют болезни органов вне пределов брюшной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на «острый живот» – т.н. «псевдоабдоминальный синдром» (ПАС).

Так, заболевания органов грудной клетки, формирующих ПАС, связаны с общностью иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (Д_X–L₁) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости. Определенную роль в формировании ПАС играют «отраженные боли» (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.); раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения; при пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему «кишечной трубки» может наступить паралич желудочно–кишечного тракта различной интенсивности; остро развившаяся застойная сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения вообще и острым растяжением глиссоновой капсулы в частности. При болезнях почек – ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечно–мочеточниковыми нервными сплетениями и желудочно–кишечными.

Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причин является метод дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в зависимости от симптомов, входящих в конкретный синдром. В качестве основного симптома ПАС, кроме боли, могут быть:

нарастающая анемия

падение артериального давления

повышение температуры тела

стойкий запор

рвота

понос

изменение мочевого осадка

желтуха

изменения в биохимическом спектре крови.

Так, острая боль в животе и лихорадка – могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризе, периодической болезни, ненагнаивающемся панникулите (болезнь Вебера–Крисчена – кожно–висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; острая боль в животе и падение артериального давления – наблюдаются при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гематоме брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д. Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:

«Поисковый осмотр – поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть живота. При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости; определение диаметра сосудов – нижняя полая вена, аорта; определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или отвергнуть ее; установить патологию матки, придатков, какие–то редкие изменения и т.д.

Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи – установить ее характер (механическая, паренхиматозная; если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» ее характер.

Вторым, наиболее логичным приемом исследования (если диагноз остался не ясен) следует считать «неотложную лапароскопию». Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть «острый живот», утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования – в условиях специализированных стационаров).

Третью группу заболеваний, формирующих боли в животе, составляют: системные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией; хронические и острые интоксикации; некоторые формы функциональных расстройств, протекающих с болями (синдром раздраженного кишечника – вариант, протекающий со «вздутием»).

Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду:

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150–160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скрининг–тестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов – тиамазол в дозе 100 мг и b -блокаторов в дозе 2–10 мг (эффект около 3–4 часов).

а) «кишечная форма», формируется вследствие атонии гладкой мускулатуры кишечника;

б) «желчно–пузырная» – в связи с атонией желчного пузыря, при этом формируется клиническая картина гепатопанкреатического синдрома.

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных – низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия–анурия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать «свинцовую» кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др.).

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением – этот важный феномен почти всегда «добывается» случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20–30 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос – типа «рисового отвара» с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь – водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый – с затруднением дыхания по типу удушья и второй – с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике – симптом Хвостека, удлинение интервала Q–Т на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Легко воспроизводит клиническую картину «острого живота» любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста – сыворотка имеет «молочный вид» с высоким содержанием жиров.

Хроническая почечная недостаточность.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Болезнь Вебера–Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни – это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием «втянутого рубца» на коже – это видимая часть болезни. Различают кожный вариант; кожно–висцеральный; висцеральный (грудной и абдоминальный). Путь к диагнозу труден, нередко он лежит через повторные лапароскопии. В диагностике необходима биопсия сальника, жировой ткани, подозрительной на «необычность».

Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает определенный смысл, т.к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность); нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4–х симптомов и весьма вероятен при наличии 3–х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинно–мозговой жидкости.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии «бледный отек» слизистой оболочки толстой кишки.

Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в «синдром раздраженного кишечника». В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями – это и является его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются «спазмолитики», т.к. боль в значительной степени формируется за счет спазма. Из препаратов, которые обратили на себя внимание в последнее время, следует отметить Дюспаталин (мебеверин), который в терапевтических дозах оказывает прямой блокирующий эффект на натриевые каналы. Это сокращает приток натрия и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму (ограничение поступления кальция в клетку), что практически исключает развитие нежелательных эффектов, свойственных антихолинэргическим препаратам, работающим через мускариновые рецепторы. Мы располагаем опытом лечения Дюспаталином больных с синдромом раздраженного кишечника и функциональными расстройствами желчного пузыря и желчных путей, в том числе и сравнительным. Эффект лечения, по нашим данным, составил 90% и подтвержден изучением моторики кишечника и желчного пузыря, что очень важно при отсутствии нежелательных эффектов.

Мы отдаем себе отчет в том, что перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем болезней, дающих клиническую картину болей в животе («острый живот»), но все же составляют большую часть встречающихся болезней, и надеемся, что приведенная клиническая, патогенетическая и диагностическая информация окажется полезной для практических врачей (терапевт, гастроэнтеролог, хирург).

1. Смагин В.Г., Минушкин О.Н.– «Острый живот». Тер. архив №11,1983,86–91.

2. Минушкин О.Н., Соколов Л.К., Саврасов В.М. и др. – «Значение ультразвукового и рентгенологических методов в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». Хирургия №2, 1989, 28–32.

3. Брискин Б.С., Верткин А.Л., Вовк Е.И. и др. – «Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости: острая абдоминальная боль.» Лечащий врач, №6, 2002, 72–77.

4. Хендерсон Д.М .– «Патофизиология органов пищеварения». Санкт–Петербург, 19976 (перевод с англ.)

5. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. –»Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом». Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11, 24–26.

источник

Дифференциальная диагностика болей в животе

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

перитонит (первичный и вторичный)

периодическая болезнь

воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)

воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)

обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)

ишемия органов брюшной полости

синдром раздраженного кишечника

Истерия

наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)

полиневриты

заболевания позвоночника

метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.)

воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)

Механизм возникновения абдоминальной боли

висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями

париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) – как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита

иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства

психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.

в околопупочной области характерна для заболеваний тонкой кишки

Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.

Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патоло- гическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

В обширную группу заболеваний, вызывающих боль в животе, входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология.
«Острый живот»

Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.

В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.

Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.

Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Псевдоабдоминальный синдром

Механизм формирования ПАС:

Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.

Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)

Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения

При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности

Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.

При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочнокишечными.

Неотложная лапароскопия

Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.

При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.

Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

перитонит (первичный и вторичный)

периодическая болезнь

воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)

воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)

обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)

ишемия органов брюшной полости

синдром раздраженного кишечника

Истерия

наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

источник