Дифференциальная диагностика синдрома болей в животе у детей

Корниенко Е.А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения // Детская гастроэнтерология и нутрициология. – 2005. – Т. 13. – № 18. – с. 1197–1201.

Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

Боли в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями и одной из ведущих причин экстренных госпитализаций детей и оперативных вмешательств. По данным St. James-Roberts I. [16], рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6 — недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [17]. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей [12]. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50 — 70% они продолжают беспокоить пациентов, реализуясь в хронические гастроэнтерологические заболевания.

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения [5].

Онтогенез болевой чувствительности

Механизмы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов: 1) соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувстно боли, и 2) висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. Соответственно боли в животе могут быть соматическими или висцеральными [4].

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Расположены они в основном снаружи органов, поэтому чем глубже поражение, тем вероятнее их раздражение. Возбуждение этих рецепторов передается по афферентным нейронам в задний рог спинного мозга, при этом дуга на спинальном уровне может замыкаться на эфферентные двигательные волокна, стимуляция которых вызывает сокращение мышц, играющее защитную роль. Передача афферентного импульса по спиноталамическому тракту в диэнцефальную область, ретикулярную формацию и кору головного мозга дает ощущение и осознание боли, а также формирует память о ней. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами.

Слизистая оболочка и гладкая мускулатура полых органон (желудка, кишечника) не имеет соматических рецепторов, поэтому процессы, возникающие в них, могут не сопровождаться отчетливым болевым синдромом. Внутренние рецепторы передают импульсы через волокна блуждающего нерва, что предусматривает осуществление контроля за многочисленными функциями органов. Слабое раздражение этих рецепторов не воспринимается как боль, последняя возникает только при сильном раздражении. Висцеральные рецепторы имеют более широкое поле, поэтому боль не строго локализована. Импульсы могут наслаиваться, усиливая друг друга и снижая «порог» чувствительности. Висцеральные афферентные пути тесно переплетаются с соматическими, поэтому боль может иррадиировать [19]. Висцеральные боли в животе чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту. Обычно, указывая на локализацию таких болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Учитывая возможность иррадиации висцеральных болей, их максимум может ощущаться вовсе не в зоне нозникновения.

Варианты течения болей в животе

Острые боли в животе

В медицинской практике нет более драматичной ситуации, чем та, что возникает при острых заболеваниях органов брюшной полости [2). Как правило, такие пациенты нуждаются в неотложной медицинской помощи, а большинство из них — в экстренной операции.

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот«, включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

Острый аппендицит
Острый дивертикулит Меккеля
Острый холецистит
Острый панкреатит
Перитонит

2. Острые нарушения проходимости по желудочно — кишечному тракту:

Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация
Ущемление грыжи

3. Перфорация полых органов

Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки
Перфорация дивертикулов
Опухоли

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость

Разрыв селезенки
Разрыв печени
Разрыв брюшной аорты
Разрыв яичника

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.

При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль. он реагирует на нее стереотипно — плачем и беспокойством. Имеющий небольшой жизненный опыт ребенок также не может передать точными словами свои ощущения, поэтому врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Клинические признаки следует не считать, а взвешивать [3]. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги«, которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

Возникновение боли, как первого симптома болезни
Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение)
Пробуждение от болей или невозможность уснуть
Появление рвоты на фоне болей
Отсутствие стула и газов
Бледность, холодный пот
Тахикардия, не соответствующая температуре
Напряжение мышц передней брюшной стенки

Последний признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства (1).

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе могут включать ограниченное число лишь самых информативных процедур:

— клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений);

— обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи):

— ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе);

— фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Рецидивирующие боли в животе

На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивирующие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста.

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов.

Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд [18]. Кишечные колики, как правило, появляются к 6 — недельному возрасту и могут наблюдаться до 3-4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы рецидивирующих болей в животе и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ.

С другой стороны, рецидивирующие боли в животе у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

Кишечные инфекции (особенно вызванные условно — патогенной микрофлорой)
Пищевая аллергия
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
ГЭРБ.

Симптомы тревоги, которые свидетельствуют в пользу них, следующие:

Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле
Кожные проявления аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные запоры.

Наличие симптомов тревоги исключает функциональный характер колик и требует углубленного обследования ребенка, включающего:

Микробиологическое исследование кала
Копрограмму
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости.

Определение рецидивирующих болей в животе более приемлемо по отношению к детям старшего возраста, которые могут осознать наличие болей в животе и указать на них. Это становится возможным не ранее 3 — 4 лет. Поэтому термин рецидивирующие боли в животе обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка [7]. Причины рецидивирующих болей в животе многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае прежде всего психологические аспекты [13]. Другие классифицируют рецидивирующие боли в животе на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные [8]. Последние обычно являются диагнозом исключения.

Для функциональных болей характерно:

Отсутствие прогрессирования в течении заболевания
Меняющийся характер жалоб
Оценка ребенком болей как очень сильные
Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем
Короткий анамнез
Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе
Эмоциональный стресс в семье
Отсутствие объективных изменений при обследовании.

Для функциональных болей не характерны:

Локальная стереотипная боль
Пробуждение от болей во сне
Особое поведение во время приступов
Анорексия
Рвота
Упорные запоры или диарея
Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи
Отставание в физическом развитии или потеря массы тела
Лихорадка
Боли в суставах
Кровь в стуле.

Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске.

При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:

Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) — с воспалительными причинами.
Связь болей с приемом и характером пиши
Связь болей с дефекацией
Наличие симптомов «верхней диспепсии» — отрыжка, изжога, тошнота, рвота
Нарушения стула.

При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно-следственные связи возникновения болей.

При объективном осмотре важно полностью оценить физикальное состояние всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с рецидивирующими болями в животе можно подразделить на 3 группы:

1. Пароксизмальные боли в мезо — и гипогастрии без диспепсических симптомов.

2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».

3. Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.

Пароксизмальные боли в мезо- и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота.

Паразитарные инвазии
Кишечные инфекции (йерсиниоз)
Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля)
Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра)
Стеноз чревного ствола
Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.)
Гинекологическая патология у девочек
Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Клинический и биохимический анализ крови
Клинический анализ мочи
Посев кала на ОКИ
Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии)
Ирригографию
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй — чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (НР), реже — с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР дискинетический — нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже — на боли в подреберьях, поэтому большую информацию в этих случаях дает пальпация живота, которая может выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко — желчно-каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.

Обследование этой группы пациентов должно включать:

ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка
Исследование на НР
24-часовую внутрижелудочную рН-метрию
УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря
Исследование кала на лямблии
Определение ферментов печени, амилазы.

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких «симптомов тревоги», как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

Целиакия
Пищевая аллергия
Паразитозы
Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез)
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
СРК.

Клинический и биохимические анализы крови
Копрограмму и паразитологическое исследование
Посев кала на ОКИ
ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов
Фиброколоноскопию
Ирригографию
Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

Лечение

Лечение рецидивирующих болей в животе должно предполагать устранение их причины, то есть заболевания, которое установлено на основании проведенного обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль является субъективным ощущением, важно исключить влияние дополнительных триггеров. в частности, психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений, целью лечения является не только поддержание его здоровья, но и нормальной активности в соответствии с возрастом.

Первым условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Следует подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также необходимость поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в доме, соответствующего возрасту режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен продолжать посещать школу, поскольку гиперопека родителей, преувеличение симптомов способствует концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском «ухода в болезнь». Родители должны быть настроены оптимистично и вселять в ребенка веру в выздоровление.

Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100 — 120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься: это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон — Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений — не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем — только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.

В диете детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады. копчености, газированные напитки, жевательную резинку, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде, не реже 4 — 5 раз в день. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соков, фруктов), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диета, при пищевой аллергии — исключение облигатных аллергенов (коровьего молока, яиц, сои, рыбы, цитрусовых). Детям с СРК и запорами показано дополнительное назначение пшеничных отрубей (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед), которые назначают пациентам старше 2 лет по 10-30 г в сутки.

Медикаментозная терапия болей в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болей.

При болях с локализацией в верхних отделах живота выбор терапии зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты — ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0,5 — 1 мг/кг в сутки однократно, курс 10 — 14 дней. При наличии НР согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN и Российской гастроэнтерологической ассоциации показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ИПН и 2 антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут, + кларитромицин 15 мг/кг/сут. или метронидазол 20 мг/кг/сут.), курс 7 — 10 дней.

При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: домперидон 1мг/кг/сут. в 3 приема за 30 мин до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (30 — 40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен быть около 2 недель.

При болях с локализацией в средних и нижних отделах живота лечение должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:

Блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием — мебеверин по 1 т 2 — 3 раза в сутки,
Спазмолитики гладкой мускулатуры — пинаверия бромид, отилония бромид, Папаверин, Феникаберан по 1 таб. 2 — 3 раза в сутки,
Холинолитики — Риабал, Бускопан, препараты белладонны.

У детей первых месяцев жизни, страдаюших кишечными коликами, эффективен Риабал в дозе 1 мг/кг/сут. в 3 приема перед кормлениями.

При распирающих болях назначают симетикон 2 — 3 раза в день, препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов: холестирамин, Фильтрум, Полифепан, Энтеросгель и др.

Дополнительный положительный эффект, обусловленный нормализацией кишечного биоценоза, имеют препараты, содержащие пробиотики: Бифиформ, Линекс, Энтерол и т. д. Их назначают 2 раза в сутки по 1 — 2 капсулы в течение 2-3 недель.

Альтернативными направлениями купирования боли у детей с функциональными расстройствами ЖКТ являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, биологическая обратная связь.

Таким образом, многочисленные случаи рецидивирующих болей в животе у детей имеют не менее разнообразные причины. Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать «симптомы тревоги» и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей. Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных ocoбенностей пациента и его окружения.

источник

Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Боли в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями и одной из ведущих причин экстренных госпитализаций детей и оперативных вмешательств. По данным St. James–Roberts I. [16], рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6–недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [17]. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей [12]. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50–70% они продолжают беспокоить пациентов, реализуясь в хронические гастроэнтерологические заболевания.

Перед практическим врачом, который встречается с больным, предъявляющим жалобы на боли в животе, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли боли в животе проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей – являются ли боли в животе проявлением органического заболевания и какого, или они имеют функциональный характер.
Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли, боль – это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения [5].
Онтогенез болевой чувствительности
На практике доминирует представление, что передача болевого импульса у новорожденных и детей раннего возраста затруднена из–за недостаточной миелинизации нервных волокон и что вследствие незрелости коры головного мозга болевые импульсы не могут быть осознаны и запечатлены в памяти. Если бы это утверждение было верным, то можно было бы предположить, что новорожденные и дети раннего возраста воспринимают боль не так, как взрослые. Но это неверно – передача боли и связанная с ноцицепцией когнитивная система к моменту рождения функционирует в полной мере. Поскольку у человека болевые импульсы передаются преимущественно по немиелинизированным С–волокнам, законченная миелинизация проводящих путей не является обязательным условием для успешной передачи болевого импульса в ЦНС [9]. Способность к передаче ноцицептивных импульсов появляется у плода с 24 недели внутриутробного развития, нейротрансмиттеры обнаруживаются уже на 12–16 неделе гестации [14]. Комплекс кортикальных нейронов появляется к 20 неделе, а таламокортикальные взаимосвязи начинают развиваться с 29 недели и окончательно формируются к 37 неделе гестации [11]. То есть поступление, передача и реакции на болевые импульсы присутствуют даже у плода, и только антиноцицептивная, ингибирующая боль система, в частности, норэпинефрин и серотонин, появляются позднее – к 6 неделе жизни, но опиаторецепторы присутствуют у ребенка с рождения [10]. Ребенок способен на стрессовую реакцию, сходную с таковой у взрослых [6]. Боль остается в памяти новорожденных, так как структуры, отвечающие за этот процесс – ретикулярная формация и гипоталамус, полностью зрелы к моменту рождения [15].
Механизмы болей в животе
Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов: 1) соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли, и 2) висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. Соответственно боли в животе могут быть соматическими или висцеральными [4].
Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Расположены они в основном снаружи органов, поэтому чем глубже поражение, тем вероятнее их раздражение. Возбуждение этих рецепторов передается по афферентным нейронам в задний рог спинного мозга, при этом дуга на спинальном уровне может замыкаться на эфферентные двигательные волокна, стимуляция которых вызывает сокращение мышц, играющее защитную роль. Передача афферентного импульса по спиноталамическому тракту в диэнцефальную область, ретикулярную формацию и кору головного мозга дает ощущение и осознание боли, а также формирует память о ней. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами.
Слизистая оболочка и гладкая мускулатура полых органов (желудка, кишечника) не имеет соматических рецепторов, поэтому процессы, возникающие в них, могут не сопровождаться отчетливым болевым синдромом. Внутренние рецепторы передают импульсы через волокна блуждающего нерва, что предусматривает осуществление контроля за многочисленными функциями органов. Слабое раздражение этих рецепторов не воспринимается как боль, последняя возникает только при сильном раздражении. Висцеральные рецепторы имеют более широкое поле, поэтому боль не строго локализована. Импульсы могут наслаиваться, усиливая друг друга и снижая «порог» чувствительности, висцеральные афферентные пути тесно переплетаются с соматическими, поэтому боль может иррадиировать [19]. Висцеральные боли в животе чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту. Обычно, указывая на локализацию таких болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Учитывая возможность иррадиации висцеральных болей, их максимум может ощущаться вовсе не в зоне возникновения.
Варианты течения болей в животе
Различают острую, хроническую и рецидивирующую боль. Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки, как правило, обусловлены действующим повреждающим фактором, но существует условная граница – срок 3 мес., после которого продолжающаяся боль носит название хронической. У детей на практике чаще приходится иметь дело с рецидивирующими болями в животе, которыми следует называть боли, повторяющиеся на протяжении 3 мес. не менее 3 раз [7]. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.
Острые боли в животе
В медицинской практике нет более драматичной ситуации, чем та, что возникает при острых заболеваниях органов брюшной полости [2]. Как правило, такие пациенты нуждаются в неотложной медицинской помощи, а большинство из них – в экстренной операции.
В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот», включают:
1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:
• Острый аппендицит
• Острый дивертикулит Меккеля
• Острый холецистит
• Острый панкреатит
• Перитонит
2. Острые нарушения проходимости по желудочно–кишечному тракту:
• Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация
• Ущемление грыжи
3. Перфорация полых органов
• Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки
• Перфорация дивертикулов
• Опухоли
4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость
• Разрыв селезенки
• Разрыв печени
• Разрыв брюшной аорты
• Разрыв яичника
5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.
Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.
При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль, он реагирует на нее стереотипно – плачем и беспокойством. Имеющий небольшой жизненный опыт ребенок также не может передать точными словами свои ощущения, поэтому врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Клинические признаки следует не считать, а взвешивать [3]. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:
• Возникновение боли, как первого симптома болезни
• Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение)
• Пробуждение от болей или невозможность уснуть
• Появление рвоты на фоне болей
• Отсутствие стула и газов
• Бледность, холодный пот
• Тахикардия, не соответствующая температуре
• Напряжение мышц передней брюшной стенки
Последний признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства [1].
Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе могут включать ограниченное число лишь самых информативных процедур:
– клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений);
– обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи);
– ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе);
– фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).
Рецидивирующие боли в животе
На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивирующие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста.
У детей первых месяцев жизни РБЖ обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов.
Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд [18]. Кишечные колики, как правило, появляются к 6–недельному возрасту и могут наблюдаться до 3–4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы РБЖ и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ.
С другой стороны, РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:
• Кишечные инфекции (особенно вызванные условно–патогенной микрофлорой)
• Пищевая аллергия
• Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
• ГЭРБ.
Симптомы тревоги, которые свидетельствуют в пользу них, следующие:
• Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле
• Кожные проявления аллергии
• Упорные срыгивания и рвоты
• Нарушение весовых прибавок
• Упорные запоры.
Наличие симптомов тревоги исключает функциональный характер колик и требует углубленного обследования ребенка, включающего:
• Микробиологическое исследование кала
• Копрограмму
• Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
• ФГДС
• УЗИ брюшной полости.
Определение РБЖ более приемлемо по отношению к детям старшего возраста, которые могут осознать наличие болей в животе и указать на них. Это становится возможным не ранее 3–4 лет. Поэтому термин РБЖ обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка [7]. Причины РБЖ многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае прежде всего психологические аспекты [13]. Другие классифицируют РБЖ на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные [8]. Последние обычно являются диагнозом исключения.
Для функциональных болей характерно:
• Отсутствия прогрессирования в течении заболевания
• Меняющийся характер жалоб
• Оценка ребенком болей как очень сильные
• Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем
• Короткий анамнез
• Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе
• Эмоциональный стресс в семье
• Отсутствие объективных изменений при обследовании.
Для функциональных болей не характерны:
• Локальная стреотипная боль
• Пробуждение от болей во сне
• Особое поведение во время приступов
• Анорексия
• Рвота
• Упорные запоры или диарея
• Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи
• Отставание в физическом развитии или потеря массы тела
• Лихорадка
• Боли в суставах
• Кровь в стуле.
Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске.
При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:
• Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) – с воспалительными причинами.
• Связь болей с приемом и характером пищи
• Связь болей с дефекацией
• Наличие симптомов «верхней диспепсии» – отрыжка, изжога, тошнота, рвота.
• Нарушения стула.
При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно–следственные связи возникновения болей.
При объективном осмотре важно полностью оценить физикальное состояние всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных.
С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с РБЖ можно подразделить на 3 группы:
1. Пароксизмальные боли в мезо– и гипогастрии без диспепсических симптомов.
2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».
3. Боли в мезо– и гипогастрии с нарушением функций кишечника.
Пароксизмальные боли в мезо– и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.
Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота.
Причинами таких болей могут быть:
• Паразитарные инвазии
• Кишечные инфекции (йерсиниоз)
• Рецидивирующая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля)
• Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра)
• Стеноз чревного ствола
• Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.)
• Гинекологическая патология у девочек
• Синдром раздраженного кишечника (СРК).
Обследование должно включать:
• Клинический и биохимический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Посев кала на ОКИ
• Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии)
• Ирригографию
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• Допплерографию сосудов брюшной полости.
Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пищи и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй – чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.
Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (HP), реже – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР, дискинетический – нарушением гастродуоденальной моторики.
При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже – на боли в подреберьях, поэтому большую информацию в этих случаях дает пальпация живота, которая может выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко – желчно–каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.
Обследование этой группы пациентов должно включать:
• ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка
• Исследование на НР
• 24–часовую внутрижелудочную рН–метрию
• УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря
• Исследование кала на лямблии
• Определение ферментов печени, амилазы.
Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких «симптомов тревоги», как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.
Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:
• Целиакия
• Пищевая аллергия
• Паразитозы
• Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез)
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
• Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
• Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо–изомальтазная)
• СРК.
Обследование должно включать:
• Клинический и биохимические анализы крови
• Копрограмму и паразитологическое исследование
• Посев кала на ОКИ
• ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов
• Фиброколоноскопию
• Ирригографию
• Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
• Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
• Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.
Лечение
Лечение РБЖ должно предполагать устранение их причины, то есть заболевания, которое установлено на основании проведенного обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль является субъективным ощущением, важно исключить влияние дополнительных триггеров, в частности, психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений, целью лечения является не только поддержание его здоровья, но и нормальной активности в соответствии с возрастом.
Первым условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Следует подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также необходимость поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в доме, соответствующего возрасту режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен продолжать посещать школу, поскольку гиперопека родителей, преувеличение симптомов способствует концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском «ухода в болезнь». Родители должны быть настроены оптимистично и вселять в ребенка веру в выздоровление.
Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100–120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься: это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон–Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений – не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем – только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.
В диете детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады, копчености, газированные напитки, жевательную резинку, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде, не реже 4–5 раз в день. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соков, фруктов), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диета, при пищевой аллергии – исключение облигатных аллергенов (коровьего молока, яиц, сои, рыбы, цитрусовых). Детям с СРК и запорами показано дополнительное назначение пшеничных отрубей (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед), которые назначают пациентам старше 2 лет по 10–30 г в сутки.
Медикаментозная терапия болей в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болей.
При болях с локализацией в верхних отделах живота выбор терапии зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты – ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0,5–1 мг/кг в сутки однократно, курс 10–14 дней. При наличии НР согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN и Российской гастроэнтерологической ассоциации показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ИПН и 2 антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут. + кларитромицин 15 мг/кг/сут. или метронидазол 20 мг/кг/сут.), курс 7–10 дней.
При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: домперидон 1мг/кг/сут. в 3 приема за 30 мин. до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (30–40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен быть около 2 недель.
При болях с локализацией в средних и нижних отделах живота лечение должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:
• Блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием – мебеверин по 1 т 2–3 раза в сутки,
• Спазмолитики гладкой мускулатуры – пинаверия бромид, отилония бромид, Папаверин, Феникаберан по 1 таб. 2–3 раза в сутки,
• Холинолитики – Риабал, Бускопан, препараты белладонны.
У детей первых месяцев жизни, страдающих кишечными коликами, эффективен Риабал в дозе 1 мг/кг/сут. в 3 приема перед кормлениями.
При распирающих болях назначают симетикон 2–3 раза в день, препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов: холестирамин, Фильтрум, Полифепан, Энтеросгель и др.
Дополнительный положительный эффект, обусловленный нормализацией кишечного биоценоза, имеют препараты, содержащие пробиотики: Бифиформ, Линекс, Энтерол, и т.д. Их назначают 2 раза в сутки по 1–2 капсулы в течение 2–3 недель.
Альтернативными направлениями купирования боли у детей с функциональными расстройствами ЖКТ являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, биологическая обратная связь
Таким образом, многочисленные случаи РБЖ у детей имеют не менее разнообразные причины. Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать «симптомы тревоги» и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей. Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациента и его окружения.

источник