Функциональная боль в животе у детей

Желудочно-кишечные

Мочевыводящие пути
Хронический запор	Гепатиты	Инфекции мочевыводящих путей
Воспалительные заболевания кишечника	Камни желчного пузыря	Мочевые камни
Паразитарные инфекции (например амеба, лямблии)	Хронический аппендицит	Обтурация лоханочно-мочеточникового сегмента
Пищевая непереносимость (например, лактоза)	Хронический панкреатит	Гинекологические заболевания
Гастро-эзофагальный рефлюкс	Функциональная диспепсия
Хеликобактерная инфекция	Синдром раздраженного кишечника	Киста яичника
Целиакия	Функциональная абдоминальная боль / синдром	Эндометриоз
Язвенная болезнь желудка	Брюшная мигрень	Воспалительные заболевания тазовых органов
Гастрит	Аэрофагия	Разное
		Брюшная эпилепсия
		Физическое, эмоциональное и сексуальное насилие

источник

Детская функциональная абдоминальная боль
(боль в животе у детей)

Детские болезни

Общее описание

Функциональная абдоминальная боль (R10.4) — это эпизоды боли в животе, не связанные с органической патологией, общей продолжительностью свыше 3 месяцев в течение 6 месяцев наблюдения.

Одной из наиболее частых жалоб у детей являются боли в животе. В возникновении боли в животе функционального характера имеют место дискинетические расстройства неустановленного генеза, но без органической основы.

Симптомы детской функциональной абдоминальной боли

Основным симптомом является боль, которая локализуется в околопупочной области или реже в других областях живота. При этом частота, характер и интенсивность абдоминальной боли могут быть разнообразными. Клинические признаки должны проявляться не реже 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Типичной особенностью функциональной боли в животе является отсутствие отчетливой связи с приемом пищи и дефекацией. Общее состояние детей на фоне абдоминального синдрома страдает незначительно, физическое развитие соответствует возрасту, сохраняется общая активность, нормальный аппетит и сон. Часто у детей отмечаются психоэмоциональные нарушения.

Диагностика детской функциональной абдоминальной боли

Для подтверждения функциональной природы боли в животе необходимо исключить органические причины абдоминального синдрома и другие функциональные расстройства ЖКТ, протекающие с похожими симптомами. Свидетельством органической природы абдоминального синдрома является обнаружение сочетания боли в животе с лихорадкой, интоксикацией, рвотой, примесью крови в кале, диареей, запором и немотивированным похудением (симптомы тревоги).

Всем детям с абдоминальной болью назначается обязательное лабораторно-инструментальное обследование, включающее общие анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и цисты лямблий, копроскопию, абдоминальное УЗИ и осмотр хирурга. В зависимости от предполагаемой патологии проводятся эндоскопическое и рентгенологическое исследование ЖКТ и другие методы диагностики, уточняющие диагноз.

Необходимо дифференцировать функциональную абдоминальную боль, прежде всего с патологией, требующей хирургическое вмешательство (острый аппендицит, инвагинация, непроходимость кишечника и др.), а также паразитарной инфекцией, хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенным колитом, болезнью Крона и геморрагическим васкулитом. Определенные затруднения возникают при проведении дифференциального диагноза с синдромом раздраженной кишки, одним из симптомов которого являются боли в животе. Однако для этого заболевания в отличие от функциональной абдоминальной боли характерны уменьшение болевого синдрома после дефекации и изменение частоты и характера стула.

Лечение детской функциональной абдоминальной боли

Включает комплекс терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома. В питании ребенка исключаются продукты, усиливающие моторную активность и газообразование в кишечнике. Исключаются животные жиры, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, виноград, квашеные овощи, квас, черный хлеб, газированные напитки, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты.

Для купирования болевого синдрома используются тепловые процедуры на область живота (теплая грелка, теплые пресные или седативные лекарственные ванны). При отсутствии эффекта назначаются спазмолитические препараты. Из миотропных спазмолитиков применяются «Папаверин» в зависимости от возраста по 0,005-0,06 2 раза в сутки; «Дротаверин» («Но-шпа», «Спазмол») детям до 6 лет по 0,01-0,02, с 6 до 12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки; «Мебеверин» («Дюспаталин») в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 минут до еды (с 6 лет); «Дицител» по 50-100 мг 3 раза в день детям школьного возраста. При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование («Плантекс», «Эспумизан»). Для нормализации микрофлоры кишечника используют про- и пребиотики («Линекс», «Ацитпол», «Бифиформ», «Хилак-форте»). Важным направлением в лечении является коррекция психоэмоционального состояния, консультация психотерапевта.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

источник

Функциональная боль в животе у детей

К здоровью ребенка всегда более внимательное отношение, учитывая его хрупкость. Наиболее частым сигналом детского организма является боль в животе. И в причинах такой боли разобраться без медицинской помощи невозможно.

Поэтому сильные боли – это повод для экстренного обращения к специалистам!

Содержание статьи:

Основные причины болей в животе у ребенка – когда необходимо срочно вызывать врача?

Боль в животе бывает разной – кратковременной и длительной, резкой и слабой, на участке возле желудка или по всему животу.

Главное правило для родителей – не ждать, пока боль станет невыносимой! Если это не тяжесть от слишком обильного ужина, то вызов врача обязателен !

Итак, почему болят животики у детей – основные причины:

• Колики . Как правило, боли в животе у новорожденных крох вызваны именно этой причиной. Малыш поджимает ножки, кричит и «мечется» в течение 10-30 минут. Обычно помогает специальный детский чай и тепло мамы.
• Кишечная непроходимость . В этом случае боль проявляет себя кровью в стуле, тошнотой и рвотой (возраст – около 5-9 мес.). Без срочной консультации хирурга не обойтись.
• Скопление газов и вздутие живота . При раздувании кишечника возникают боли в животе, иногда появляется тошнота.
• Гастроэнтерит . Помимо приступообразных тупых болей, он сопровождается рвотой и подъемом температуры. Далее к симптомам присоединяется диарея. Отмечается усиление болей после еды. О чем может рассказать стул новорожденного малыша — изучаем содержимое подгузника!
• Аппендицит . Он обычно встречается на 1-го из 6-х детишек. И до двух лет, как правило, не обостряется. Симптоматика: потеря аппетита и слабость, тошнота и подъем температуры, боли в области пупка или с правой стороны живота (впрочем, при аппендиците боль может отдавать в любую сторону). В этом случае без срочной операции не обойтись. Опасность аппендицита в том, что сильная боль обычно проявляет себя уже на стадии перитонита, который крайне опасен для жизни.
• Растяжение мышц . Такое явление наблюдается при сильной физической нагрузке, а также после сильного кашля либо рвоты. Проявляется обычно при ходьбе или же попытках сесть прямо. Характер болей – резкий и острый. При этом сохраняется, как аппетит, так и общее нормальное состояние.
• Пиелонефрит . Это заболевание встречается чаще у девочек, проявляясь острыми болями в пояснице или боку, а также внизу живота, повышением температуры и частым мочеиспусканием. Без обследования и полноценного лечения не обойтись. Конечно же, оно должно быть своевременным.
• Воспаление яичек . Как правило, после ушиба, перекрута яичек или грыжи у мальчишек ощущаются боли с отдачей из мошонки непосредственно в низ живота.
• Желтуха . При инфекционном воспалении печени, возникающем через попавший с пищей вирус, желтеют склеры глаз, темнеет моча и возникают сильные боли в области печени. Болезнь опасна и заразна.
• Запоры . В этом случае наблюдается вздутие кишечника и колики. Как делать клизму новорожденному ребенку правильно?
• Непереносимость определенных продуктов . Например, лактозы. Симптоматика: тошнота и диарея, вздутие и боль в животе.
• Глисты (обычно аскариды) . В такой ситуации боли становятся хроническими, и помимо них появляются головные боли и вздутие живота, скрип зубов по ночам.

В каком случае консультация у специалиста и вызов скорой помощи обязательны?

1. Не проходящая более 3-х часов боль в возрасте до 5-ти лет, плаксивость и беспокойство ребенка.
2. Внезапная бледность и слабость одновременно с болями в животе, а также потеря сознания.
3. Сильные боли в животе после падения или удара в живот.
4. Повышение температуры, протекающее на фоне болей в животе.
5. Боли вне околопупочной зоны.
6. Боли в животе посреди ночи.
7. Сопровождение болей сильным поносом.
8. Отказ от воды и пищи на фоне болей в животе.
9. Многократная рвота или сильная тошнота на фоне болей.
10. Отсутствие стула — и боли в животе.
11. Частые боли, повторяющиеся регулярно на протяжении нескольких недель/месяцев (даже при отсутствии других симптомов).
12. Частые боли в животе и снижение веса (либо отставание в развитии).
13. Появление, помимо болей, сыпи или воспаления суставов.

Ребенок жалуется на боли в животе – действия родителей

В большинстве случаев, боли умеренного характера совсем не опасны, если они возникают по причине несварения желудка или вздутия живота из-за нарушения режима питания, а также из-за иных различных неприятных состояний «по недосмотру».

Если же боли становятся сильными, а к ним добавляются сопутствующие симптомы, то вызывать врача следует незамедлительно!

Что делать родителям, пока врач не приехал?

• Воздержаться от приема болеутоляющих и жаропонижающих препаратов (если только вы не медик, который может провести минимальную диагностику). Данные препараты могут еще сильнее навредить детскому организму, а также помешать проведению диагностики («смазать картину»).
• Выяснить – есть ли у ребенка запор.
• Отложить обед/ужин . Кормить сейчас нельзя.
• Обильно поить малыша. При рвоте и поносе – специальными растворами для восстановления водно-солевого баланса. Либо негазированную воду (лимонад, соки и молоко запрещены!).
• Дать ребенку средство на основе симетикона , если причина – во вздутии живота.
• Грелку на живот укладывать не рекомендуется! При любом воспалительном процессе она может резко спровоцировать ухудшение состояния.
• Нельзя также ребенку делать клизму — до выяснения причин болей и рекомендации врача.
• Если заболел животик, подскочила температура, и началась рвота или водянистый/зловонный понос – готовьтесь лечить кишечную инфекцию (чаще всего именно она скрывается под такими симптомами.
• Контролируйте температуру – при резких скачках сбивайте.

На заметку:

Львиная доля самых опасных заболеваний, скрывающихся под сильными болями в животе и, как правило, требующих вмешательства хирурга, не сопровождаются субфебрилитетом! Повышенная температура обычно является «спутницей» инфекций.

При малейших сомнениях вызывайте врача – не тяните с квалифицированной помощью. Какие бы вас не ждали «дела», как бы не боялся ребенок врачей, вызывайте скорую, не задумываясь! Лучше перестраховаться, чем потом жалеть.

Функциональные боли в животе у ребенка – как помочь ему справиться с болью?

У детишек старше 5-ти лет (от 8-ми до 15-ти), помимо вышеперечисленных, случаются и функциональные боли. Ими обычно называют боли, что совершенно не связаны с хирургией или инфекцией.

Как правило, даже на серьезном обследовании причин таких болей просто не выявляют. Но это не значит, что боли являются детской выдумкой, чтобы не пойти в школу или не убирать игрушки. Дети действительно от них страдают, а характер боли можно сравнить с мигренью.

Чем обычно такие боли вызваны?

• Реакция на переутомление.
• Стресс, нервные напряжения.
• Функциональная диспепсия. В этом случае боли похожи на гастрит.
• Синдром раздраженного кишечника. Неопасное заболевание, проявляющееся периодическими приступами в животе, ослабевающими после туалета.
• Абдоминальная мигрень. В этом случае сильные приступообразные боли вокруг пупка со временем (прим. – по мере взросления) трансформируются в мигреневые головные боли. Из сопутствующих симптомов можно отметить тошноту и бледность, головную боль и светобоязнь.

Как помочь своему ребенку?

Сами по себе функциональные боли не опасны, и рисков для здоровья не несут. Также они не требуют конкретного лечения, и с возрастом проходят сами.

Однако же специальный уход таким детям, конечно, необходим:

• Диета. Облегчить состояние ребенка можно за счет увеличения в рационе овощей, фруктов и сухофруктов, злаковых.
• Лекарственные препараты. Если боли сильно беспокоят ребенка, можно использовать ибупрофен или парацетамол.
• Дневник болей. Фиксация наблюдений будет полезна для анамнеза и понимания «откуда ноги растут». Фиксировать следует период боли (сколько длятся), средство ее ослабления (чем снимаете) и ситуации, при которых боль возникает.
• Спокойствие и забота. Обеспечьте ребенку дома атмосферу, в которой он будет чувствовать себя безопасно. Положительные эмоции крайне необходимы!

источник

Распространенные причины болей в животе у ребёнка

Боль в животе у детей – тревожный сигнал, который нельзя игнорировать или пренебрегать. Поскольку примерно 80% случаев связано с функциональными расстройствами. Вместе с тем, нередко источником болей является психика.

Реакция на боль в животе варьируется в зависимости от возраста ребенка, порога чувствительности, причин и типа боли, её продолжительности и эмоционального состояния пациента.

Что такое функциональные боли в животе у детей

Функциональные боли в животе у детей (англ. childhood functional abdominal pain) представляют собой проблему, с которой часто имеют дело педиатры. Основным диагностическим показателем у детей является сохранение соматических проявлений при отсутствии морфологических изменений, которые могут отвечать за жалобы. У ребёнка функциональные боли в животе можно распознать только после исключения тревожных симптомов, указывающих на органические причины, которые представляют собой примерно 10-5% хронических болей в животе у детей.

Этиология и патогенез функциональной боли в животе не были полностью изучены. Однако отмечается, что эти нарушения возникают в результате сложных биопсихосоциальных взаимодействий с людьми. Кроме того, некоторые исследователи сообщают о семейных случаях возникновения функциональной боли в животе, что предполагает наличие генетического фактора, который обусловливает склонность к развитию соматических расстройств.

Дети жалуются на боли, локализованные в верхней части живота. Она не дает других специфических симптомов. В 70% случаев даже не нарушает обычного образа жизни. Лечение функциональных нарушений основано на многочисленных рекомендациях по питанию и приёме лекарств.

Психогенная боль в животе у детей

Важную роль в возникновении болей в животе у детей могут играть психосоциальные и экологические факторы. Развитие психогенных расстройств происходит в результате эмоциональных изменений, связанных с функционированием семьи и школьной среды. Это непосредственно отрицательно влияет на незрелые органы и функциональную нестабильность детской личности. Психогенные боли составляют около 10% рецидивирующей боли в животе.

Чтобы определить это заболевание, необходимо обнаружить шесть следующих факторов:

• Начало рецидивирующей боли связано с возникновением или обострением хронического негативного переживания.
• Боль сохраняется вместе с продолжительностью хронического негативного переживания.
• Уменьшение боли или её прекращение связано с уменьшением или полным устранением стресса.
• Острое негативное переживание вызывает боль.
• Большинство приступов боли связан с острым стрессом.
• Ребенок требует наблюдения в течение, по крайней мере, одно года перед тем, как поставить диагноз.
• Родители, ребёнок и лечащий врач согласны с диагнозом.

Психогенные боли в животы проявляются чувством жжения и давления, тошнотой, рвотой, поносом или запором, а также плачем, слабостью, социальной изоляцией и агрессивным поведением.

Основой терапии является психологическое консультирование. Стоит осмотреть ребенка, используя психологические тесты, которые позволят распознать его проблем. Тогда на их основе составляется индивидуальная программа для ребёнка и его семьи, основанная на укреплении позитивного отношения и поведения, достижении целей, снижении стресса и обучении контроля отрицательных эмоций.

Боль в животе и рвота у ребенка – отравление

Боль в животе и рвота у ребенка часто указывает на пищевое отравление. Считается, что это самая распространенная причина такого рода заболеваний у детей. Это связано, как правило, с употреблением несвежих и неправильно хранящихся пищевых продуктов или, немного реже, загрязнением пестицидами и другими химикатами.

Как правило, имеет мягкий ход, а симптомы появляются через несколько часов после потребления вредного продукта. Основными симптомами являются: боль в животе, рвота, отсутствие аппетита, слабость, понос, газы, отрыжка, повышенная температура тела, озноб, дегидратация, миалгия и истощение. Симптомы сохраняются до 3 дней, но могут затянуться на неделю.

В случае отравления не всегда необходимо специализированное лечение. Основу составляет регулярное потребление воды или средств для регидратации. Рекомендуется короткое голодание.

Острые боли в животе – аппендицит

Острая боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей, кровотечением, лихорадкой и вздутием живота, может быть проявлением воспаления аппендикса, на что также указывает боль в животе у ребёнка в районе пупка.

По мере развития болезни боль перемещается в правый низ тазобедренного сустава, что может сопровождаться небольшой лихорадкой. Могут возникнуть рвота, тошнота, диарейный дискомфорт, поллакиурия, диарея и боль при движениях кишечника. Это условие является показанием к хирургическому лечению. Классической формой лечения является аппендэктомии, которая в настоящее время не связана с высокой частотой осложнений.

источник

Корниенко Е.А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения // Детская гастроэнтерология и нутрициология. – 2005. – Т. 13. – № 18. – с. 1197–1201.

Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

Боли в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями и одной из ведущих причин экстренных госпитализаций детей и оперативных вмешательств. По данным St. James-Roberts I. [16], рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6 — недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик [17]. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей [12]. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50 — 70% они продолжают беспокоить пациентов, реализуясь в хронические гастроэнтерологические заболевания.

Перед практическим врачом, который встречается с больным, предъявляющим жалобы на боли в животе, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли боли в животе проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей — являются ли боли в животе проявлением органического заболевания и какого, или они имеют функциональный характер.

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения [5].

Онтогенез болевой чувствительности

Механизмы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов: 1) соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувстно боли, и 2) висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. Соответственно боли в животе могут быть соматическими или висцеральными [4].

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Расположены они в основном снаружи органов, поэтому чем глубже поражение, тем вероятнее их раздражение. Возбуждение этих рецепторов передается по афферентным нейронам в задний рог спинного мозга, при этом дуга на спинальном уровне может замыкаться на эфферентные двигательные волокна, стимуляция которых вызывает сокращение мышц, играющее защитную роль. Передача афферентного импульса по спиноталамическому тракту в диэнцефальную область, ретикулярную формацию и кору головного мозга дает ощущение и осознание боли, а также формирует память о ней. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами.

Слизистая оболочка и гладкая мускулатура полых органон (желудка, кишечника) не имеет соматических рецепторов, поэтому процессы, возникающие в них, могут не сопровождаться отчетливым болевым синдромом. Внутренние рецепторы передают импульсы через волокна блуждающего нерва, что предусматривает осуществление контроля за многочисленными функциями органов. Слабое раздражение этих рецепторов не воспринимается как боль, последняя возникает только при сильном раздражении. Висцеральные рецепторы имеют более широкое поле, поэтому боль не строго локализована. Импульсы могут наслаиваться, усиливая друг друга и снижая «порог» чувствительности. Висцеральные афферентные пути тесно переплетаются с соматическими, поэтому боль может иррадиировать [19]. Висцеральные боли в животе чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту. Обычно, указывая на локализацию таких болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Учитывая возможность иррадиации висцеральных болей, их максимум может ощущаться вовсе не в зоне нозникновения.

Варианты течения болей в животе

Острые боли в животе

В медицинской практике нет более драматичной ситуации, чем та, что возникает при острых заболеваниях органов брюшной полости [2). Как правило, такие пациенты нуждаются в неотложной медицинской помощи, а большинство из них — в экстренной операции.

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот«, включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

• Острый аппендицит
• Острый дивертикулит Меккеля
• Острый холецистит
• Острый панкреатит
• Перитонит

2. Острые нарушения проходимости по желудочно — кишечному тракту:

• Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация
• Ущемление грыжи

3. Перфорация полых органов

• Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки
• Перфорация дивертикулов
• Опухоли

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость

• Разрыв селезенки
• Разрыв печени
• Разрыв брюшной аорты
• Разрыв яичника

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.

При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль. он реагирует на нее стереотипно — плачем и беспокойством. Имеющий небольшой жизненный опыт ребенок также не может передать точными словами свои ощущения, поэтому врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Клинические признаки следует не считать, а взвешивать [3]. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги«, которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

• Возникновение боли, как первого симптома болезни
• Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение)
• Пробуждение от болей или невозможность уснуть
• Появление рвоты на фоне болей
• Отсутствие стула и газов
• Бледность, холодный пот
• Тахикардия, не соответствующая температуре
• Напряжение мышц передней брюшной стенки

Последний признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства (1).

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе могут включать ограниченное число лишь самых информативных процедур:

— клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений);

— обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи):

— ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе);

— фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Рецидивирующие боли в животе

На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивирующие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста.

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов.

Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд [18]. Кишечные колики, как правило, появляются к 6 — недельному возрасту и могут наблюдаться до 3-4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы рецидивирующих болей в животе и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ.

С другой стороны, рецидивирующие боли в животе у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

• Кишечные инфекции (особенно вызванные условно — патогенной микрофлорой)
• Пищевая аллергия
• Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.)
• ГЭРБ.

Симптомы тревоги, которые свидетельствуют в пользу них, следующие:

• Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле
• Кожные проявления аллергии
• Упорные срыгивания и рвоты
• Нарушение весовых прибавок
• Упорные запоры.

Наличие симптомов тревоги исключает функциональный характер колик и требует углубленного обследования ребенка, включающего:

• Микробиологическое исследование кала
• Копрограмму
• Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография)
• ФГДС
• УЗИ брюшной полости.

Определение рецидивирующих болей в животе более приемлемо по отношению к детям старшего возраста, которые могут осознать наличие болей в животе и указать на них. Это становится возможным не ранее 3 — 4 лет. Поэтому термин рецидивирующие боли в животе обычно используют применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли в животе, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка [7]. Причины рецидивирующих болей в животе многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические, подразумевая в последнем случае прежде всего психологические аспекты [13]. Другие классифицируют рецидивирующие боли в животе на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные [8]. Последние обычно являются диагнозом исключения.

Для функциональных болей характерно:

• Отсутствие прогрессирования в течении заболевания
• Меняющийся характер жалоб
• Оценка ребенком болей как очень сильные
• Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем
• Короткий анамнез
• Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе
• Эмоциональный стресс в семье
• Отсутствие объективных изменений при обследовании.

Для функциональных болей не характерны:

• Локальная стереотипная боль
• Пробуждение от болей во сне
• Особое поведение во время приступов
• Анорексия
• Рвота
• Упорные запоры или диарея
• Наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи
• Отставание в физическом развитии или потеря массы тела
• Лихорадка
• Боли в суставах
• Кровь в стуле.

Диагностический алгоритм может быть основан на локализации болей, однако это затруднительно у детей дошкольного возраста, которые практически всегда указывают на пупок или периумбиликальную область. Поэтому детальный анамнез, полученный из разговора с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в дальнейшем диагностическом поиске.

При анализе жалоб ребенка и его родителей следует обратить внимание на:

• Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) — с воспалительными причинами.
• Связь болей с приемом и характером пиши
• Связь болей с дефекацией
• Наличие симптомов «верхней диспепсии» — отрыжка, изжога, тошнота, рвота
• Нарушения стула.

При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно-следственные связи возникновения болей.

При объективном осмотре важно полностью оценить физикальное состояние всех органов и систем, физическое развитие ребенка и особенно тщательно провести пальпацию живота. При пальпации живота у ребенка дошкольного возраста не следует спрашивать о том, больно это или нет. Напротив, необходимо беседовать с ребенком на приятные ему темы, на наличие болезненности он укажет остановкой в разговоре, гримасой или репликой. Важными находками при пальпации могут быть увеличение печени, селезенки, пальпируемые образования, а также точная локализация болезненности. Дальнейший диагностический поиск следует проводить с учетом этих данных.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с рецидивирующими болями в животе можно подразделить на 3 группы:

1. Пароксизмальные боли в мезо — и гипогастрии без диспепсических симптомов.

2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».

3. Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.

Пароксизмальные боли в мезо- и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Пальпаторно обычно не удается обнаружить локальной болезненности, но может быть небольшое вздутие живота.

• Паразитарные инвазии
• Кишечные инфекции (йерсиниоз)
• Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля)
• Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра)
• Стеноз чревного ствола
• Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.)
• Гинекологическая патология у девочек
• Синдром раздраженного кишечника (СРК).

• Клинический и биохимический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Посев кала на ОКИ
• Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии)
• Ирригографию
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвенноподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, купирующимися пищей, второй — чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (НР), реже — с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). У 20% этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией НР дискинетический — нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы дети также чаще жалуются на боли в эпигастрии и значительно реже — на боли в подреберьях, поэтому большую информацию в этих случаях дает пальпация живота, которая может выявить локальную болезненность в зонах проекций этих органов. К тому же заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию. Поэтому среди детей с жалобами на эпигастральные боли в 25% случаев встречается сопутствующая патология желчевыводящих путей (дискинезии, редко — желчно-каменная болезнь), поджелудочной железы (панкреатит). Причиной болей может быть лямблиоз.

Обследование этой группы пациентов должно включать:

• ФГДС с биопсией из антрального отдела желудка
• Исследование на НР
• 24-часовую внутрижелудочную рН-метрию
• УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря
• Исследование кала на лямблии
• Определение ферментов печени, амилазы.

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких «симптомов тревоги», как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

• Целиакия
• Пищевая аллергия
• Паразитозы
• Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез)
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
• Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
• Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
• СРК.

• Клинический и биохимические анализы крови
• Копрограмму и паразитологическое исследование
• Посев кала на ОКИ
• ФГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов
• Фиброколоноскопию
• Ирригографию
• Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
• Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
• Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

Лечение

Лечение рецидивирующих болей в животе должно предполагать устранение их причины, то есть заболевания, которое установлено на основании проведенного обследования. Однако во многих случаях только этого недостаточно. Следует помнить, что боль является субъективным ощущением, важно исключить влияние дополнительных триггеров. в частности, психологических. Необходимо, чтобы ребенок не испытывал социальных и физических ограничений, целью лечения является не только поддержание его здоровья, но и нормальной активности в соответствии с возрастом.

Первым условием успешного лечения является объяснение родителям ребенка сущности симптомов, что может помочь им контролировать течение болезни. Следует подчеркнуть важность соблюдения диеты, а также необходимость поддержания спокойной эмоциональной атмосферы в доме, соответствующего возрасту режима труда и отдыха. При большинстве заболеваний ребенок может и должен продолжать посещать школу, поскольку гиперопека родителей, преувеличение симптомов способствует концентрации внимания на боли, тем самым поддерживая и усиливая ее с риском «ухода в болезнь». Родители должны быть настроены оптимистично и вселять в ребенка веру в выздоровление.

Диетические ограничения могут значительно ослабить или устранить боли. Так, лечение детей первых месяцев жизни с кишечной коликой начинают с ограничения объема питания до 100 — 120 мл/кг/сут. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо подобрать смесь, которая будет лучше переноситься: это могут быть низколактозные смеси (Нутрилон — Омнео, Нан кисломолочный с бифидобактериями), смеси с рисовым крахмалом (Лемолак). Разовый объем питания также должен быть уменьшен с соответствующим учащением кормлений — не реже, чем через 3 часа. Не следует допаивать ребенка соками или сладким чаем — только кипяченой водой. При введении прикорма предпочтение отдают каше (рисовой, овсяной, гречневой) и лишь через месяц вводят овощи.

В диете детей старшего возраста рекомендуется исключить молоко, маринады. копчености, газированные напитки, жевательную резинку, а также продукты, усиливающие газообразование (бобовые, грубая клетчатка). Пищу следует принимать в теплом виде, не реже 4 — 5 раз в день. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа. Подозрение на углеводную мальабсорбцию оправдывает пробное ограничение фруктозы (соков, фруктов), крахмала (картофель, мука, овес), сладостей. При целиакии назначается строгая аглютеновая диета, при пищевой аллергии — исключение облигатных аллергенов (коровьего молока, яиц, сои, рыбы, цитрусовых). Детям с СРК и запорами показано дополнительное назначение пшеничных отрубей (Эубикор, Рекицен РД, Фибромед), которые назначают пациентам старше 2 лет по 10-30 г в сутки.

Медикаментозная терапия болей в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болей.

При болях с локализацией в верхних отделах живота выбор терапии зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте назначают антисекреторные препараты — ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0,5 — 1 мг/кг в сутки однократно, курс 10 — 14 дней. При наличии НР согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN и Российской гастроэнтерологической ассоциации показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ИПН и 2 антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут, + кларитромицин 15 мг/кг/сут. или метронидазол 20 мг/кг/сут.), курс 7 — 10 дней.

При дискинетическом варианте основой лечения являются прокинетики: домперидон 1мг/кг/сут. в 3 приема за 30 мин до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (30 — 40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен быть около 2 недель.

При болях с локализацией в средних и нижних отделах живота лечение должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:

• Блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием — мебеверин по 1 т 2 — 3 раза в сутки,
• Спазмолитики гладкой мускулатуры — пинаверия бромид, отилония бромид, Папаверин, Феникаберан по 1 таб. 2 — 3 раза в сутки,
• Холинолитики — Риабал, Бускопан, препараты белладонны.

У детей первых месяцев жизни, страдаюших кишечными коликами, эффективен Риабал в дозе 1 мг/кг/сут. в 3 приема перед кормлениями.

При распирающих болях назначают симетикон 2 — 3 раза в день, препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов: холестирамин, Фильтрум, Полифепан, Энтеросгель и др.

Дополнительный положительный эффект, обусловленный нормализацией кишечного биоценоза, имеют препараты, содержащие пробиотики: Бифиформ, Линекс, Энтерол и т. д. Их назначают 2 раза в сутки по 1 — 2 капсулы в течение 2-3 недель.

Альтернативными направлениями купирования боли у детей с функциональными расстройствами ЖКТ являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, биологическая обратная связь.

Таким образом, многочисленные случаи рецидивирующих болей в животе у детей имеют не менее разнообразные причины. Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать «симптомы тревоги» и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей. Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных ocoбенностей пациента и его окружения.

источник

➤