Хронические боли в низу живота у женщин

Болит низ живота у женщины

Болевой синдром – показатель нарушения, присутствующего в организме. Не является исключением сфера гинекологии. Женщины сталкиваются с неприятными ощущениями на фоне воспаления, инфекционного или опухолевого процесса, повреждения. Выяснить причину ухудшения самочувствия способен только врач. Только после назначенного обследования и полученных результатов становится понятно, что делать, если болит низ живота у женщины, как ей помочь и какими методами купировать основную патологию.

Причины

В гинекологической практике одним видом болевого синдрома может проявляться свыше десятка патологий. Они схожи по клиническим проявлениям, иногда вызывают необходимость принятия анальгетика для улучшения состояния.

Наиболее распространенная причина дискомфорта в нижней части живота у женщин связана с менструацией. Болезненно протекающий период осложняется давлением мочевого пузыря на матку. Потенциально отягощают состояние пациентки:

пребывание в стрессовой среде
спазмы пустого желудка
употребление спиртных напитков или крепкого кофе натощак
интимная близость
поднятие тяжестей
бессонница, обусловленная неприятными ощущениями

Дискомфорт ощущается при переполненности кишечника, запорах и последующих осложнениях (например, дивертикулёзе толстой кишки). Боль в животе у женщин во 2-3 триместре беременности объясняется растяжением мышц живота. К факторам, провоцирующим боли внизу живота, относится патологии мочеполовой системы, органов малого таза, злокачественные новообразования.

Патология половых органов

К ним относится воспаление матки, яичников, влагалища, фаллопиевых труб. Особо опасные состояния включены в определение «острый живот».

Вызывают болезненность и тяжкие последствия для здоровья такие патологии:

Киста яичника. Внутрибрюшной разрыв этого новообразования сопровождается невыносимыми болями, зачастую – с потерей сознания. До момента неотложной госпитализации целесообразно ограничить двигательную активность, что поспособствует купированию кровотечения.
Перекрут придатков матки. Диагностируется исключительно у женщин репродуктивного возраста. Меняя свое положение на капиллярном основании, перекруты дестабилизируют кровоток, являются причиной острой боли с переменной интенсивностью. Сопровождаются рвотой, тошнотой. Нередко впоследствии обнаруживается дермоидная активная тератома яичника. Дермоид состоит из уплотненной соединительной ткани округлой формы со слизистой консистенцией внутри. Он является показанием к кистэктомии, в худшем случае – к клиновидной резекции или овариэктомии.
Хронический аднексит, опущение половых органов, синдром сохраненных яичников. Являются причиной тупых, рецидивирующих болевых симптомов.
Доброкачественные новообразования в мышечной оболочке матки: эндометриоз всех гистологических разновидностей, фибромиома. Сдавливание смежных внутренних органов и патологические процессы самой кисты обусловливают симптоматику при фибромиоме. Нераковые опухоли миометрия становятся причиной формирования вторичной дисменореи. При ней болевые ощущения приобретают систематический характер. В обратном случае боль становится невыносимой, вызывает потерю трудоспособности, необходимость экстренной госпитализации.

Кроме болей внизу живота, вышеперечисленные патологии сопровождаются выделениями, повышенной температурой тела, утомляемостью. Диагноз подтверждают анализы крови, мочи: высокие показатели объёма лейкоцитов свидетельствуют о наличии воспалительных процессов.

Беременность, ее осложнения

Боль противоречит полноценности здоровья матери и ребёнка при беременности. Необходимо дифференцировать собственные ощущения, определять иррадиацию дискомфорта, который может возникать при развитии:

Внематочной беременности. Если боли сильные, схваткообразные, вплоть до потери сознания, с локализацией в конкретной точке и незначительными выделениями. Такому состоянию характерно резкое падение артериального давления. Существует угроза разрыва маточной трубы с 7 по 12 неделю, когда болевые ощущения распространяются под ребра или в область ануса.
Угрозе выкидыша. Если боли ноющего характера, отдающие в поясницу, длятся на протяжении нескольких часов, сопровождаются кровянистыми выделениями. При резких приступах необходимо немедленно госпитализировать пациентку. Спровоцировать преждевременное прерывание могут стрессовые ситуации, различные виды травмирования, физические нагрузки, заболевания плода.
Метеоризме, запоре или мегаколоне, если частым болям внизу живота предшествует неправильная диета. Диагноз подтверждает тошнота или изжога, тромбоз вен в ректальных областях. Подобные состояния препятствуют полноценному развитию беременности, поэтому рекомендуется тщательно оптимизировать рацион.
Отслойке плаценты. Если боли очень сильные, нарастающие, не дают принять вертикальное положение тела. Низ живота при этом напряжен, высок риск внутриутробной гипоксии и последующей гибели ребёнка. В таком случае необходима незамедлительная медицинская помощь.
Одной из патологий из группы «острый живот» (панкреатит, аппендицит) с необходимостью скорого врачебного вмешательства.

Естественные боли, при которых здоровью матери и ребёнка ничего не угрожает, развиваются на ранних сроках беременности, когда растёт живот. Мышцы растягиваются, матка увеличивается в размерах, внутренние органы немного смещаются. Эти факторы приводят к некоторому дискомфорту, но и о нём нужно сообщить наблюдающему гинекологу.

Патология мочевыводящих путей

Заболеваниям мочеполовой системы сопутствуют болевые ощущения над лобковой костью с иррадиацией в правый или левый бок. Некая напряженность или давление, учащенное мочеиспускание, изменение цвета урины говорят о наличии одного из заболеваний:

Цистит. Характеризуется ложными позывами к мочеиспусканию (отсутствует чувство полного опорожнения), ноющими ощущениями внизу живота, реже – недержанием мочи. Клиническую картину дополняет общее недомогание, повышенная температура, в хронических случаях наблюдается примесь крови в моче.
Хронический пиелонефрит. Патология тревожит пациенток в зимнее время года мучительными болевыми ощущениями внизу живота, пояснице. Развивающийся дискомфорт, высокая температура, головная боль, усталость, артериальная гипертензия являются частой причиной бессонницы. Моча содержит примесь гноя.
Камни или песок в мочевом пузыре, почках (мочекаменная болезнь). Конкременты нарастают на внутренних стенках, способны продвигаться по пассажу мочеполовой системы. Этот процесс вызывает приступ почечной колики. Боль усиливается при фиксации камней внутри узких каналов. Внезапный позыв к мочеиспусканию может возникнуть при любом повышении физической активности. Но нередко наблюдается задержка мочи из-за блокирования мочеточника камнем.
Уретрит. Представляет собой воспаление мочеиспускательного канала вследствие проникновения в организм патогенной микрофлоры (трихомонады, стафилококка). Основной симптом – жжение при мочеиспускании, гнойные выделения из уретры.

Перечисленные патологии могут сочетаться – при длительном отсутствии адекватного лечения, одно заболевание становится причиной появления другого. В этом случае наблюдаются признаки наличия интоксикации – слабость, повышение температуры тела, озноб.

Врожденная патология

Врожденные заболевания женской половой системы влекут за собой частые дискомфортные ощущения, с резкими вспышками и угасанием болезненности. К ним относятся:

Аномальное развитие гениталий
Полное отсутствие внутреннего органа или какой-либо его части
Непропорциональность форм и размеров органов
Зауженный диаметр поперечного сечения отверстия или канала
Присутствие неестественных образований

О некоторых аномалиях женщина может не знать до момента прохождения УЗИ, где и выявляют наличие особенности.

Воспаление органов брюшной полости

Причины воспаления органов брюшной полости – попадание патогенной микрофлоры в кровь, инфицирование застоявшейся биологической среды ими. Реже – перемещение болезнетворной среды из других отделов организма (мочеполовых, ЛОР-органов).

Более угрожающее состояние – тотальное воспаление всей брюшной стенки (перитонит), развитию которого способствует:

Перфорация воспалённого аппендикса, при которой неминуемо скорое хирургическое вмешательство. Диффузные боли около пупка перемещаются в подвздошную область. Состояние сопровождается лейкоцитозом.
Язвенное поражение 12-перстной кишки или желудка, последующее прободение стенок проблемного органа, попадание содержимого в брюшную полость.
Нарушение целостности стенок кишечника вследствие физического прокола, если проглоченный предмет имеет острые края,
Разрыв опухоли или дивертикула (выпячивания) кишечника.
Инфицирование во время хирургического вмешательства или в послеоперационный восстановительный период.
Травмы живота.

Боль при перитоните не имеет конкретной локализации, она усиливается при движении, а также во время чихания или кашля. Если не осуществлять полноценного лечения, то вполне вероятно отмирание нервных рецепторов. Болевые ощущения при этом будут отсутствовать вовсе – такое состояние обусловливается некрозом.

Симптоматика дополняется рвотой, тошнотой, отсутствием перистальтики кишечника, бледной и сухой кожей, тахикардией, снижением давления. Положение тела – с согнутыми коленями, прижатыми к животу – позволяет несколько снизить неприятные ощущения. Осложнения включают панические атаки, судорогу, даже потерю сознания или кому.

Болезненность менструального цикла

Молодые женщины, ещё не успевшие родить, часто имеют нестабилизированный гормональный фон. Этот дисбаланс является причиной болей при месячных. Несоответствие объёма выработанных простагландинов уровню прогестерона – причина повышенного количества сокращений матки, головных болей, тошноты, слабости организма, раздражительности, возможно – рвоты. Из-за гормонального нарушения возникает дисменорея. Состояние является причиной хронических болей циклического характера. Нормой считается определенный дискомфорт в первые дни цикла.

При полноценном функционировании всех органов, менструация не вызывает болевых ощущений. Исключение составляют случаи неправильно установленной внутриматочной спирали. Болезненность внизу живота, возникающая у уже состоявшихся матерей во время менструации – проявление эндометриоза или воспаления яичников. Неотложная госпитализация необходима в случае развития кровотечения – тогда 1 прокладки не хватает даже на час. Другие основания для вызова скорой помощи – наличие высокой температуры, лихорадки, затуманенность или потеря сознания.

Другие факторы

Включают заболевания ЖКТ, спайки, сформировавшиеся после оперативного вмешательства, патологии толстой кишки – язвенный колит, болезнь Крона. Дивертикулёз чаще встречается у пожилых пациенток. Помимо болей в надлобковой области, сопровождается лихорадкой, кровавой диареей, повышенным уровнем лейкоцитов в крови.

Вследствие межпозвонковой грыжи, боли могут частично смещаться в нижний отдел живота. Их развитие обусловлено наличием нарушенной осанки и других патологических изменений костной системы.

Виды болей и их симптомы

При обращении к специалисту нужно максимально подробно описать ему характер возникшей боли и сопровождающие её симптомы. Воспроизведение клинической картины упрощает процесс постановки диагноза.

Пульсирующие

Имеют схваткообразный характер при пальпации, являются следствием всевозможных отклонений в развитии полых органов и последующей повышенной на них нагрузки. Сопровождают абсцесс яичника, когда сформировавшиеся гнойные массы являются очагом болезненной пульсации.

Постоянные

Наблюдаются долгосрочно – от 4 месяцев и дольше. Провоцируют неврологические расстройства. Зачастую выявляют микоплазмоз или хламидиоз. Во врачебной практике связывают происхождение симптоматики с психогенными факторами.

Приступообразные

Длительность дискомфорта – не менее часа, характер – от режуще-тянущего до остро-ноющего. Состояние говорит о потенциальной внематочной беременности, разрыве яичника, воспалении придатков (аднексите), перекруте кисты. Боли охватывают поясницу. Относятся к болевым ощущениям, при которых необходима немедленная госпитализация.

Локализованные в определенном месте низа живота

Причины локализации боли в левой нижней части живота свидетельствуют о заболеваниях левой почки или левой стороны кишечника, а также внутренних половых органах:

Дивертикулит. При позднем обнаружении вызывает перфорацию сигмовидной части толстой кишки.
Мочекаменная болезнь, обусловленная пассажем конкрементов по мочевыводящим путям.
Аднексит.
Глистная инвазия.
Воспаление сигмовидной кишки.
Ущемление паховой грыжи.
Трубная беременность.
Гранулематозный энтерит.
Язвенный колит.

Комплексное обследование всей брюшной полости позволит правильно диагностировать патологию. Если эпицентр боли находится в правом нижнем боку – велика вероятность аппендицита. Этиология также может включать: язвенный правосторонний колит, холецистит, терминальный илеит, пиелонефрит, раковую опухоль, сальпингит. Реже – герпес кишечника, полип эндометрия, воспаление правого мочеточника.

Отдают в поясницу

Тазовые болевые ощущения затрагивают крестец, поясницу, часто смещаются в область влагалища. Острая боль в поясничном отделе с высокой температурой, общей слабостью организма встречается при аппендиците, мегаколоне, пиелонфрите, холецистите, разрыве кисты яичника или воспалении уретры. Подобное состояние женщины может обуславливаться множественными причинами:

гинекологического
психогенного
проктологического
урологического
сосудистого
неврологического характера

Хронические боли внизу живота с иррадиацией в поясничный отдел свидетельствуют о наличии скрытой болезни, купировать которую необходимо как можно скорее.

Отдают в область ануса

Подобные боли у женщины не считаются физиологически нормальными. Ими зачастую проявляется разрыв маточной трубы, внематочная беременность, воспаления органов малого таза. Перечисленные заболевания требуют скорейшего медицинского вмешательства.

Естественные боли

Включают период овуляции, месячных, а также после родов (приблизительно 5-7 дней). Некоторые женщины подвержены воздействию психоэмоциональных факторов. В качестве последствий может болеть живот, что является неврологическим проявлением вегето-сосудистого синдрома.

Сопутствующие симптомы

Одновременно с болями нижней части живота могут возникать:

Диарея, рвота, лихорадочное состояние, встречаемое при воспалении придатков.
Творожистые выделения из влагалища – при кандидозе, венерических заболеваниях, длительном приеме антибиотиков или противозачаточных средств. Отсутствие своевременного лечения способно спровоцировать эрозию шейки матки.
Высокая температура – признак гипертермии, свойственной язвенным процессам, дизентерии, дивертикулиту, холециститу, даже венерическим болезням. Повышение температуры свыше 38°C – показатель септического инфицирования организма. Состояние встречается при перитоните, апоплексии кисты яичника, разрыве брюшной аорты или фаллопиевых труб.

Гипотермия в пределах 34-35°C – предвестник внутреннего кровотечения, показание для скорейшего врачебного вмешательства.

К какому врачу обратиться

Если состояние женщины предусматривает самостоятельное посещение поликлиники, начать свое лечение рекомендуется с кабинета терапевта. При необходимости, специалист направит к врачам узкого профиля: к гинекологу, урологу, эндокринологу, гастроэнтерологу.

Если здоровье пациентки под угрозой и уже вызвана скорая помощь, до её приезда женщине рекомендуется:

Принять горизонтальное положение в спокойном проветриваемом помещении
Поместить на живот грелку со льдом максимум – на 15-20 минут. Категорически запрещены прогревания больного места
Не принимать самостоятельно любые медикаментозные средства, кроме Но-шпы (максимум – 2 табл.)
Подключить внутривенную капельницу (при возможности) с раствором хлорида натрия при явных симптомах внутреннего кровотечения. К ним относится синий оттенок лица, учащенный пульс, обморочное состояние

До осмотра доктором нельзя употреблять пищу и питье. При необходимости разрешается увлажнение губ и языка водой.

Диагностика

Неопределенность характера и локализации болевых ощущений развеивается после сбора врачом анамнеза и проведения диагностики, в числе которой:

Осмотр с пальпацией определенной области
Осмотр гинекологом на кресле
Анализы крови, мочи, включая лейкоцитарную формулу
УЗИ брюшной полости, малого таза
ФГДС, ЭКГ

Лечение

Объём терапевтического вмешательства предопределяются видом выявленного диагноза и индивидуальными особенностями организма. Врач учитывает день месячного цикла, от которого зависит употребление спазмолитических средств.

Гинеколог подбирает щадящие лечебные практики для женского организма. Назначают гормонотерапию, антибиотики, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Дополнительно проводят витаминотерапию. Оперативное вмешательство проводят только при наличии показаний (при перитоните, разрыве фаллопиевой трубы), и в случае неэффективности консервативных методик.

Видео: Откуда боль внизу живота у женщин

источник

Хроническая боль внизу живота у женщин: причины, лечение, что это такое, почему, что делать

Хроническая боль внизу живота.

Что такое хроническая боль внизу живота у женщин

Хроническая тазовая боль может быть постоянной или периодической, длится по крайней мере полгода и не связана с менструацией, половыми актами или беременностью. Это одна из тех загадочных болезней, причину которых так трудно понять и еще труднее назначить эффективное лечение.

Сложность диагностики отчасти объясняется тем, что хроническая боль внизу живота может вызывать множество заболеваний, и у большинства из них сходные проявления. Однако самое неоднозначное в ХТБ — это часто слабая связь между выраженностью боли и наличием физиологических причин для нее. Поэтому к лечению ХТБ нужен комплексный подход, включая психосоциальные методики.

Критерии ХТБ предложенные Американской коллегией акушеров и гинекологов

Не связанная с менструальным циклом боль, длящаяся 6 месяцев и более.
Локализуется в области анатомического таза, передней брюшной стенки, ниже пупка, в пояснично-крестцовой области или в ягодицах.
Достаточно сильная, чтобы мешать повседневным делам, и побуждающая к обращению за медицинской помощью.

Как часто встречается хроническая боль внизу живота?

Это очень распространенная проблема. В год в учреждения первичной медицинской помощи обращаются 38/1000 женщин от 15 до 73 лет с ХТБ. Почти столько же обращений связано с мигренью, бронхиальной астмой и болью в спине. Популяционное исследование, проведенное в США, показало, что распространенность хронической боли внизу живота, длящейся более года, составляет 15%. Она становится причиной трети проводимых в США лапароскопий и 10-15% экстирпаций матки. Недавнее австралийское исследование документально зафиксировало связь ХТБ длительностью более года с диспареунией и дисменореей.

Причины хронической боли внизу живота у женщин

В медицине боль традиционно связывают с повреждением тканей. Такой подход хорошо объясняет острую боль, а при хронической боли разделяет ее на «реальную» (когда обнаруживается повреждение тканей) и «нереальную» (когда повреждения тканей нет). К ХТБ следует подходить так же, как и к другим хроническим болевым синдромам. Как и с другими видами хронической боли (например, болью в спине), такое деление субъективно и бесполезно. Более конструктивно предположение, что на появление и дальнейшее существование ХТБ влияет множество факторов, таких как:

хронические патологические процессы в мышцах, суставах и внутренних органах;
длительное или постоянное нарушение функций периферической или центральной нервной системы;
психологические механизмы, которые включаются у пациентки в ответ на боль;
социальные факторы и факторы окружающей среды.

Несмотря на отсутствие различий в распространенности ХТБ в зависимости от социального класса, семейного положения и наличия у пациентки работы, на появление ХТБ может влиять ряд психосоциальных факторов, а именно:

наследственные болевые модели;
настроение и повышенная тревожность;
семейные устои;
отношение супруга;
перенесенное ранее насилие;
развитие соматоформного расстройства.

То, как женщина реагирует на боль, и социальная изоляция могут ухудшать ситуацию.

В многочисленных исследованиях подтверждено, что среди женщин с хронической болью внизу живота выше распространенность насилия (перенесенного в детстве или зрелом возрасте), чем у женщин без ХТБ.

Женщины с ХТБ часто проходят многочисленные исследования, процедуры и операции, которые не улучшают их состояния.

К сожалению, непроходящая ХТБ может приводить к неблагоприятным исходам. Интенсивность боли может нарастать, что может послужить причиной неоправданного хирургического или медикаментозного вмешательства. Боль может привести к нетрудоспособности или, по крайней мере, ухудшению самочувствия. Возможно развитие депрессии и злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами. Кроме того, женщины с ХТБ проходят множество ненужных процедур и занимают время врачей. В одном исследовании показано, что женщины с ХТБ подвергаются операциям в 5 раз чаще и обращаются за лечением с соматическими жалобами в 4 раза чаще, чем женщины без ХТБ.

Какие заболевания могут вызвать хроническую боль внизу живота?

Хроническую тазовую боль могут вызывать несколько заболеваний: половых органов, ЖКТ, мочевыводящей системы. Поражение любого из этих органов может приводить к появлению боли. Так, одно из популяционных исследований показало, что около половины женщин с ХТБ имеют и другие симптомы, из них 39% — синдром раздраженной кишки, 24% — заболевания мочеполовой сферы. Среди женщин с ХТБ чаще встречается дисменорея и диспареуния, чем среди женщин без ХТБ (81 и 41 % vs 58 и 14% соответственно). Аналогичные результаты получены и в других исследованиях.

Основные причины хронической боли внизу живота

Гинекологические	Гастроэнтерологические	Урогинекологические
Эндометриоз Аденомиоз ВЗОМТ Спаечная болезнь	Синдром раздраженной кишки Уретральный синдром	Интерстициальный цистит

Врачи общей практики должны понимать, что хотя эндометриоз и спаечная болезнь могут иметь место у женщин с ХТБ, не обязательно именно они вызывают боль. Явной связи между тяжестью эндометриоза и болью нет. Наоборот, большинство пациенток с легким, умеренным и тяжелым эндометриозом вовсе не предъявляют жалоб. У женщин, страдающих бесплодием и болью внизу живота, макро-и микроскопические признаки эндометриоза выявляются так же часто, как у женщин без болей внизу живота, которым выполнена лапароскопическая перевязка маточных труб. Не отмечается различий и в распространенности спаек, а также в эффективности разделения этих спаек у женщин с ХТБ по сравнению с женщинами без ХТБ.

Существует ли такое состояние, как застой крови в венах бассейна малого таза?

Высказывались предположения, что причинами ХТБ могут быть и другие состояния. К этим сопутствующим (или надуманным) состояниям относят ретрофлексию матки, дефекты брюшины и застойные явления в венах бассейна малого таза. Последнее наиболее противоречиво. Считается, что застой в малом тазу возникает из-за варикозного расширения яичниковых вен. Некоторые специалисты полагают, что застой в венах малого таза — частое явление у женщин с ХТБ, но патогенез этого состояния до конца неясен и непонятно, нормальное это состояние для женщин или патологическое. Исследование среди бессимптомных доноров почки показало, что распространенность варикозного расширения яичниковых вен составляет 9,9 % для населения в целом. Для «лечения» застоя в венах малого таза применяются методы инвазивной радиологии, но ряд специалистов считает, что нет объективных оснований предполагать, что это состояние оказывает какое-то влияние на ХТБ.

Диагностика хронической боли внизу живота у женщин

Пациентки, обращающиеся по поводу хронической боли внизу живота, зачастую уже побывали до этого у многих врачей, они могут быть уже обследованы и могут иметь один или несколько диагнозов. Поэтому для начала нужно выстроить хронологию развития болей, задавая все необходимые вопросы, а именно:

появление болей;
длительность;
интенсивность;
характер;
иррадиация;
связь с менструальным циклом;
сопутствующие симптомы:
- головная боль;
- тошнота;
- нарушения мочеиспускания;
- нарушения со стороны кишечника;
- диспареуния;
- нарушения менструального цикла;
- боль в спине.

Важно также выяснить, какие заболевания, в том числе хирургические, перенесла пациентка ранее:

инфекции органов малого таза;
операции на органах малого таза;
аппендицит;
эндометриоз.

Нужно осторожно расспросить женщину о возможном физическом и сексуальном насилии, перенесенном в детстве, а также сексуальном и домашнем насилии в зрелом возрасте — в настоящее время и в прошлом. Один из способов получить эти сведения — это сказать что-то вроде: «Многие женщины, обращавшиеся ко мне с подобными проблемами, сталкивались с изнасилованием или жестоким обращением в детстве. Не случалось ли такого с Вами?»

Далее собирают ближайший анамнез. Для этого спрашивают пациентку, у каких врачей она уже побывала, какие исследования ей делали и какое лечение назначали. Стоит выяснить, насколько сильна боль, мешает ли она повседневным делам, работе. Зачастую состояние ухудшается постепенно, и полезно бывает установить переломные моменты в этом процессе, связанные с внешними или семейными событиями.

Какое обследование нужно провести?

Необходим осмотр и пальпация живота и области малого таза. При этом можно обнаружить объемное образование матки или яичников. Обращают внимание на точную локализацию боли или болезненность и на защитное напряжение мышц брюшной стенки. Вагинальное исследование может выявить болезненность при смещении шейки матки, при котором растягиваются маточно-крестцовые связки. Боль в этом случае может указывать на эндометриоз или инфекцию органов малого таза. Часто и, как правило, случайно находят ретрофлексию матки. С другой стороны, если матка неподвижна, это может быть следствием наличия плотных спаек.

Каков порядок исследований при ХТБ ?

Некоторые специалисты считают, что можно ограничиться сбором анамнеза и физикальным исследованием, если не выявлены никакие специфические нарушения. Лапароскопия и УЗИ обычно ничего не дают и потому не показаны. Однако для успокоения пациенток многих из них все же лучше отправлять на УЗИ, которое позволяет выявить кисты яичников, миому матки, гидросальпинкс или пиосальпинкс. При лапароскопии можно обнаружить эндометриоз или спайки в малом тазу.

На хроническую боль внизу живота приходится более 40 % выполняемых лапароскопий. Иногда лапароскопию считают стандартным исследованием при ХТБ, но в идеале ее нужно проводить по показаниям, исходя из анамнеза, данных физикального исследования и неинвазивных методов. Около 65 % женщин с ХТБ имеют хотя бы одно заболевание, которое можно выявить при лапароскопии, и обычно причину ХТБ связывают именно с ним. Эндометриоз выявляют при трети лапароскопий, проведенных по поводу ХТБ. При эндометриозе требуется гистологическое подтверждение диагноза. Спайки обнаруживаются примерно в 25 % лапароскопий. В ряде случаев также диагностируют кисты яичников, грыжи, застой в венах малого таза, синдром оставшегося яичника (случайно или намеренно оставленного при экстирпации матки), послеоперационные кисты брюшины, эндосальпингоз и другие заболевания.

Более 40% лапароскопий проводится в надежде установить причины ХТБ.

Лечение хронической боли внизу живота у женщин

Какое немедикаментозное лечение можно предложить пациенткам с ХТБ?

Лечение ХТБ должно быть комплексным, включая поддерживающую и симптоматическую терапию.

Когнитивно-поведенческая терапия может помочь пациентке не только справиться с болью, но и почувствовать себя лучше и уменьшить нетрудоспособность. Обучая женщин правильному расслаблению мышц, контролируемому дыханию, вызывая в их памяти определенные картины, врач может помочь им снизить общий уровень возбуждения, отвлечь от физических ощущений, на которых они сконцентрированы. Необходимо также использовать и проработать с пациенткой когнитивные техники, направленные на устранение неадаптивных и негативных мыслей, таких как страх заболеть раком. Когнитивно-поведенческий подход к лечению боли должен включать и управление стрессом, а также обучение пациентки выявлению причин стресса и их устранению конструктивным путем (т.е. решать проблемы, развивать уверенность в себе, умение управлять временем).

Еще один подход заключается в поощрении пациентки к занятию собственным здоровьем и возвращению на работу, если она ее оставила в связи с болями. Физические упражнения рекомендуют как средство для общего улучшения самочувствия; пациенток также обучают, как правильно питаться, подчеркивают важность хорошего сна, расслабления и вред разнообразных допингов, в том числе алкоголя и наркотиков.

Направленная психотерапия может помочь и в случае, когда ХТБ служит поздним исходом перенесенного в детстве или позже насилия. Лечению подлежат и такие психические расстройства, как депрессия и повышенная тревожность, анорексия и булимия, посттравматическое стрессовое расстройство. Если женщина испытывает жестокое обращение в семье или со стороны партнера, с этой проблемой также нужно разбираться. Может потребоваться и консультация по злоупотреблению психоактивными веществами. При неадекватной реакции мужа пациентки на ХТБ (слишком строгое отношение или, наоборот, слишком озабоченное) может помочь психологическое консультирование обоих супругов.

Существует ли медикаментозное лечение хронической боли внизу живота?

К моменту обращения к вам женщина наверняка перепробовала множество лекарственных препаратов. Важно выяснить, что именно и как она их принимала.

Нужно пересмотреть обезболивание. Если НПВП принимались при болях, надо сделать их прием регулярным. Это снизит «самоотслеживание» пациенткой симптомов, из-за которого она все время думает о своей боли. Наркотических анальгетиков лучше избегать, т.к. они вызывают привыкание, что может привести к их злоупотреблению.

Некоторые врачи выступают за назначение трициклических антидепрессантов или СИОЗС, как и при других видах хронической боли. Однако психотропные препараты укрепляют у пациентки мысль, что все ее проблемы «от головы» и не воспринимаются врачом серьезно. К тому же они не действуют на специфические причины, вызвавшие хроническую боль у данной пациентки, и не дают ей возможность преодоления проблемы, если она вдруг вернется. Поэтому СИОЗС следует применять в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией или психотерапией.

Еще один подход — это подавление овариального цикла. Его можно использовать, когда боль носит циклический характер. Есть три варианта такого лечения. Первый — прием монофазных КОК. Второй — прием прогестагенов. Их можно также назначить в виде инъекций (Импланон или Депо-Провера). Наконец, третий — назначение агониста гонадолиберина — нечасто используется врачами общей практики.

В последнем Кокрановском обзоре сказано, что прогестагены (медроксипрогестерон) уменьшают боль во время лечения, тогда как гозерелин дает более длительный эффект. Консультирование и УЗИ уменьшают боль и улучшают настроение. Мультидисциплинарный подход эффективен по некоторым показателям исходов. Неэффективными оказались следующие методы:

разделение спаек (кроме случаев, когда они сильно выражены);
пресакральная нейроэктомия;
сертралин;
фотоподтверждение лапароскопии.

В то же время авторы обзора предупреждают, что список доказанно эффективных вмешательств при ХТБ по-прежнему ограничен, и их рекомендации основаны главным образом на отдельных исследованиях.

Какую роль играют хирургические методы?

Многие врачи консультировали пациенток, которым выполнялись повторные хирургические вмешательства по поводу ХТБ, несмотря на отсутствие указаний на какой-либо патологический процесс. Зачастую со временем здоровье этих женщин только ухудшается из-за операций и формирующейся зависимости от наркотических анальгетиков, что отчасти обусловлено слишком частыми госпитализациями.

Современная техника лапароскопии позволяет удалить видимые очаги эндометриоза, а в некоторых случаях — разрушить нервные пути, по которым, как полагают, передаются болевые сигналы от области таза (пресакральная нейроэктомия). В операцию может входить иссечение и лазерная вапоризация или диатермокоагуляция с разделением спаек или без него. Несмотря на широкое применение этого метода при эидометриозе, рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих его эффективность, проводилось немного.

Этому вопросу посвящен другой Кокрановский обзор, в котором авторы находят комбинированный хирургический подход (лапароскопическая лазерная вапоризация, разделение спаек и пресакральная нейроэктомия) эффективным при тазовой боли, ассоциированной с минимальным, легким и умеренным эндометриозом. Но поскольку в анализ было включено только одно исследование, относиться к его результатам следует с осторожностью.

Как последнее средство пациенткам с ХТБ предлагается экстирпация матки. Хроническая боль внизу живота служит основным показанием к 10-15% экстирпаций, проводимых в США. Однако исследования показывают, что, несмотря на первоначальный успех у 74 % женщин, в 40 % случаев боль возвращается спустя время — у тех пациенток, у которых исходно не удалось установить причину болей. При этом в более чем 60% удаленных по поводу ХТБ маток и придатков не находят никаких гистологических изменений.

источник