Меню

Инструментальные методы исследования при боли внизу живота

Боли в животе. Диагностические исследования

Диагностические исследования

В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.

Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.

Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.

Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.

Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.

Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.

Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.

Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.

Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.

Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.

Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.

При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.

При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.

Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.

Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.

Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.

В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.

источник

Дифференциально-диагностические мероприятия при боли внизу живота анамнез

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин боли внизу животау женщин имеет грамотно собранный анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, а также подробные сведения (включая данные медицинских документов) о состоянии основных систем организма женщины позволяют предположить наиболее вероятный генез болевого синдрома и исходя из этого разработать индивидуальный план обследования пациентки.

С особой тщательностью следует зафиксировать основные жалобы женщины. При этом жалобы, как правило, бывают достаточно разнообразны. Нередко пациентка не в состоянии точно указать локализацию боли, отмечая довольно обширный участок: от гипо до эпигастральной области. Однако конкретизация топографии боли имеет принципиальное значение.

Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним, в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза II–III стадии распространения. Значительно реже такие боли возникают при аномалиях развития матки, симфизиолизе, нераспознанных пупочных грыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Тазовая боль в правой и левой подвздошных областяхнередко бывает основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.

Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или слева, наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздражённой кишки, дивертикулёзы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретерит и др.), а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и заболеваниях селезёнки (хронический миелолейкоз). В целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии — на поражение кишечника, почек и т.д.

Хронические тазовые боли с эпицентром в пояснично-крестцовой областинаиболее часто связаны с приобретёнными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза. Несколько реже — с врождёнными аномалиями его развития (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.). Аналогичную по локализации боль нередко наблюдают при дисменорее, в том числе обусловленной генитальным эндометриозом. Боль может возникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще обусловлена застойной гиперемией тазовых органов, например под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против её генитального происхождения.

Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть почечные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников травматического, воспалительного или опухолевого генеза, а также врождённые или приобретённые заболевания сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрой и др.).

Боль в области копчика— кокцигодиния чаще бывает следствием травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит крестцовокопчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), реже имеет отражённый характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Нередко жестокие боли в области копчика отмечают при запущенных формах рака прямой кишки и шейки матки.

Проводя дифференциальнодиагностический поиск, необходимо также учитывать факторы, провоцирующие усугубление болевой симптоматики.

При заболеваниях опорнодвигательного аппарата таковыми чаще всего бывают статическая или динамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы — переохлаждение или погрешности в диете (солёная острая пища и др.). Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ.

Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации, традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом. Усугубление болевой симптоматики во второй фазе менструального цикла может быть также одним из наиболее ярких клинических проявлений ПМС или варикозного расширения вен малого таза. В последнем случае интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении.

Появление или усугубление тазовой боли во время менструации— дисменорея наиболее характерна для гинекологических заболеваний, в частности для аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномалий положения и развития матки, хронического эндометрита.

Нарастание болевой симптоматики в раннюю фолликулярную фазу менструального цикланаиболее характерно для обострения хронического воспаления придатков матки. Как правило, параллельно с усилением тазовой боли возникают симптомы, свидетельствующие об активации воспалительного процесса (повышение температуры тела, бели и т.д.).

Среди гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, особое место занимает так называемый межменструальный болевой синдром, или синдром срединных болей. При этом синдроме боли различной интенсивности и продолжительности возникают периодически (чаще ежемесячно) на 13–15й день менструального цикла и сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами. Часто межменструальный болевой синдром сопряжён с различными гинекологическими заболеваниями (хроническое воспаление матки и её придатков, генитальный эндометриоз, функциональные кисты яичников, варикозное расширение вен малого таза), т.е. имеет под собой конкретную органическую основу. Однако дебюту болевой симптоматики и последующей её стабилизации обычно предшествуют разнообразные стрессогенные ситуации: от банального переохлаждения до тяжёлых психических травм.

Ещё одной разновидностью, а в ряде случаев и неотъемлемой составляющей синдрома хронической тазовой боли считают диспареунию. Чаще всего этот симптом наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцовоматочных связках или в позадишеечном пространстве. Несколько реже диспареунию выявляют при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу практически любого генеза.

Необходимо уточнить не только факторы, провоцирующие усиление тазовой боли, но и тщательно оценить эффективность предшествующего лечения. Прогестагенные препараты значительно ослабляют тазовую боль при генитальном эндометриозе, первичной альгодисменорее, ПМС. Ограничение статической нагрузки может быть эффективным не только при заболеваниях опорнодвигательного аппарата, но и при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна. Применение курсового физиотерапевтического лечения (диадинамические, флуктуирующие, синусоидальномодулированные токи) наиболее результативно у пациенток с симптомом хронической тазовой боли воспалительного генеза, в том числе при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. Однако при классическом синдроме хронической тазовой боли физиотерапевтические процедуры чаще оказывают противоположное действие, усугубляя исходную болевую симптоматику.

В повседневной практике при обследовании данного контингента пациенток наибольшее распространение получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путём сопоставления изучить динамику болевого симптома в определённом интервале времени или в процессе какоголибо лечения. Также используют специально разработанные анкеты, с помощью которых можно получить представление не только об интенсивности тазовой боли, но и о степени субъективности в её оценке.

источник

Боль внизу живота

Согласно статистике, боли в животе — одна из самых частых жалоб пациентов на приеме у врача. Обычно такой симптом свидетельствует о нарушениях в работе внутренних органов и требует обращения к профильному специалисту. Боли внизу живота могут указывать на воспаление аппендикса, отклонения в работе почек или других частей мочеполовой системы. Неприятные ощущения спастического характера отмечаются при интоксикации, гипогликемии и на некоторых стадиях сахарного диабета. При появлении дискомфорта не стоит ориентироваться на его локализацию, так как она не всегда соответствует месту расположения пораженной области.

Во многих случаях тупая боль внизу живота вызвана поражением внутренних органов, расположенных в брюшине. Появление дискомфорта объясняется тем, что жидкость из очага воспаления, именуемая экссудатом, проникает в близлежащие ткани. После этого она распространяется по всей брюшной полости. Ярким примером такого состояния является аппендицит. Пациенты часто жалуются на диффузную боль, которая вначале локализована в зоне пупка, затем перемещается в нижнюю часть живота, после чего проявляются и другие симптомы, например, рвота и озноб.

Сильные боли внизу живота — это серьезно?

Незначительный дискомфорт в области малого таза, который проявляется периодически, как правило, не несет в себе угрозы для здоровья человека. Однако ухудшение самочувствия — повод для беспокойства. Чтобы выяснить, сильные боли внизу живота — это серьезно или нет, стоит обратиться к врачу. Срочная медицинская помощь потребуется, если у пациента наблюдается;

  • повышение температуры, изменение цвета мочи,
  • тошнота и рвота;
  • светлый жидкий стул;
  • пожелтение кожных покровов;
  • острая боль внизу живота, сопровождающаяся генитальным кровотечением;
  • дискомфорт в плечах;
  • сильная боль, которая не проходит в течение 2 часов.

Немедленная госпитализация потребуется в случае, если у больного появилась рвота, похожая на кофейную гущу, или внезапное ректальное кровотечение алого цвета. Серьезную опасность представляют и состояния, при которых у пациента сильно кружится голова, вплоть до потери сознания. Он также может находиться в бреду. Часто при этом у больных резко учащается сердцебиение, их лихорадит, кожа становится холодной и липкой. В таких случаях любая непрофессиональная помощь может лишь ухудшить состояние больного. Не рекомендуется использовать слабительные препараты и ставить клизмы. Пациенту нужно обеспечить покой и вызвать «скорую».

Почему боли внизу живота: причины

Есть несколько факторов, которыми может обуславливаться дискомфорт в районе брюшной полости и малого таза. Чтобы узнать, почему боли внизу живота не проходят, необходимо выяснить, не наблюдается ли одно или несколько из следующих патологических состояний:

  • Ущемление грыжи;
  • Дивертикулит;
  • Аппендицит;
  • Запор;
  • Воспаление маточных труб и яичников;
  • Непроходимость кишечника;
  • Воспаление почек;
  • Простатит;
  • Инфекционные заболевания кишечника и отравления;

Существуют и физиологические причины возникновения дискомфорта внизу живота:

  • овуляция;
  • мышечные боли внизу живота вследствие тяжелой физической работы;
  • голодные спазмы;
  • растяжение связок матки в первом триместре беременности.

Диагностика причин

Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо выявить факторы, которые спровоцировали ее проявление. Для этого нужно обратиться за помощью к врачу. В зависимости от локализации, интенсивности и характера боли, ее устранением и последующим лечением патологий занимаются различные медицинские специалисты.

В первую очередь, следует исключить патологии «острого живота». Для этого следует обратиться к хирургу. Первичная диагностика причины боли внизу живота предполагает осмотр пациента, сбор информации и жалоб, пальпацию живота и инструментальные методы исследования.

Так как боли внизу живота характерны для различных патологических состояний, точное выяснение причины может потребовать проведения дополнительных диагностических исследований. Среди них:

источник

Не всегда гастроскопия. Обследование при болях в животе

Болит живот? К какому доктору идти? Какое исследование — самое лучшее в определении причин этих болей? И есть ли вообще «лучшее»?

Специально для читателей нашего сайта мы организовали консилиум по методам диагностики при болях в животе со специалистами «Клиника Эксперт» Курск.

Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна

— Живот может болеть по самым разным причинам. Наталья Витальевна, расскажите, как понять, что боль в животе, вероятно, связана с неполадками в сфере желудочно-кишечного тракта?

Если причина кроется в проблемах желудочно-кишечного тракта, то, помимо болей могут быть и другие симптомы. Среди них:

Эти дополнительные признаки при заболеваниях органов пищеварения бывают не всегда. Например, при остром процессе может быть только боль.

— К врачу какой специальности необходимо обратиться при обнаружении у себя любых отклонений со стороны желудочно-кишечного тракта?

Если в лечебном учреждении есть гастроэнтеролог — тогда к нему. Если нет — к хирургу или терапевту. По показаниям могут подключаться и другие специалисты, так как болезней органов пищеварительной системы множество.

— Что входит в комплекс обследований пациента при подозрении на заболевания ЖКТ?

Первичный скрининг включает:

— УЗИ органов брюшной полости (подробнее о подготовке к УЗИ брюшной полости можно прочитать здесь);

— общий и биохимический анализ крови.

По их результатам доктор решает, нужны ли углублённые исследования или нет.

Боитесь проходить гастроскопию? Прочитайте наш материал по теме: Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!

— Существует единый стандарт обследования пациентов с болями в животе, вызванных болезнями желудочно-кишечного тракта или в каждом конкретном случае комплекс диагностики подбирается индивидуально?

В стандарт входят исследования, о которых я упоминала выше. Если есть необходимость, в каждом конкретном случае могут назначаться и другие обследования. Например, анализ кала на скрытую кровь, консультации смежных специалистов и т.д.

Специалист КТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович

— Роман Александрович, в каких ситуациях при болях в животе без компьютерной томографии не обойтись? Когда показан этот метод исследования?

На практике первым будет УЗИ. Если полученных с его помощью результатов недостаточно или же причина жалоб остаётся невыясненной, тогда применяются более сложные методы — такие, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

КТ наиболее часто помогает в диагностике таких патологий, как острый калькулёзный холецистит, острый панкреатит, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь (при ней также возможны боли в животе), хроническая ишемия кишечника. Кроме того, эту диагностику могут назначать для обнаружения:

— воспалительных заболеваний кишечника (в том числе — острого аппендицита);

— осложнений и исходов воспалительных процессов поджелудочной железы;

— некоторых новообразований органов брюшной полости.

— КТ – это самостоятельная диагностика или для того, чтобы картина была полной, пациенту необходимо пройти другие методы обследования желудочно-кишечного тракта?

Всё зависит от конкретной клинической ситуации. Бывает так, что для постановки диагноза проведения компьютерной томографии бывает достаточно. Но возможны и случаи, что она — как и в принципе любой вид диагностики — используется для дополнения другого метода исследования.

Усиленное газообразование в кишечнике может
снижать информативность ультразвукового
исследования органов брюшной полости

Врач УЗИ: Зотолокин Сергей Владимирович

— Сергей Владимирович, как УЗ-исследование может помочь при выявлении причин болей в животе?

УЗИ — один из ведущих методов, с помощью которого можно ответить на целый ряд диагностических вопросов. Принципиальным отличием, например, от гастроскопии является то, что мы обследуем «плотные» органы (печень, поджелудочная железа, селезёнка и ряд других), а не трубчатые и не содержащие преимущественно или только воздух.

Ультразвуковое исследование может обнаруживать признаки воспалительных процессов, новообразований, камни в желчном пузыре, почках и ряд других.

— Существует ли УЗИ-обследование желудка? Насколько оно информативно?

В литературе оно описано, однако на практике малоприменимо из-за низкой информативности. Если, например, в желудке имеется большая опухоль, заметить её мы сможем. При небольших образованиях, воспалительных процессах диагностическая ценность УЗИ применительно к желудку минимальная.

— В каких ситуациях УЗИ не даст чёткой картины состояния желудочно-кишечного тракта?

Такое возможно, например, если:

— УЗИ применяется для оценки органов, для которых оно не предназначено в силу его ограничений как метода диагностики;

— на пути ультразвуковой волны находится газ (например, в кишечнике).

Врач-эндоскопист: Калинина Юлия Николаевна

— Юлия Николаевна, зачем нужна гастроскопия? Когда она назначается и что выявляет?

Она применяется для ранней диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта — пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (например, гастритов, эрозивно-язвенных и опухолевых поражений).

Её назначают при различных симптомах:

Человек может пройти это обследование и по собственной инициативе, без направления доктора.

— В каких ситуациях гастроскопия малоинформативна и не может помочь выявить причину боли в животе?

Это возможно тогда, когда причиной, источником болей не являются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, поскольку этот метод предназначен именно для обследования этих органов. В отношении других органов он не даст необходимой диагностической информации.

— Может ли капсульная эндоскопия заменить обычную гастроскопию?

Нет. Во-первых, капсулой нельзя никак управлять во время её движения по пищеварительной трубке. В частности, в желудке она — чисто статистически — может не «увидеть» какие-то патологические образования. Во-вторых (и это принципиальное ограничение метода), при капсульной эндоскопии нельзя взять кусочек ткани на гистологическое исследование.

Применительно к брюшной полости МРТ
имеет ограничения при оценке полых органов

Специалист МРТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович

— Роман Александрович, как магнитно-резонансная томография помогает гастроэнтерологам в установлении диагнозов пациентам с болями в животе?

МРТ способна обнаруживать многие патологии воспалительной, опухолевой природы, камни в желчевыводящих путях и т.д.

Но, несмотря на то, что этот метод хорошо выявляет изменения паренхиматозных, плотных органов, он имеет ограничения при оценке полых органов брюшной полости.

Во многих случаях МРТ помогает разрешить вопросы, которые остались, например, после проведения УЗИ.

— Состояние каких органов желудочно-кишечного тракта может оценить при проведении магнитно-резонансной томографии врач МРТ-диагностики?

В первую очередь это паренхиматозные органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезёнка), окружающая их клетчатка, лимфатические узлы, крупные сосуды. Косвенно оценивается состояние полых органов (кишечника, желудка): прерогатива в диагностике их заболеваний принадлежит эндоскопическим методам.

Исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики: Строков Роман Александрович

— Из рассмотренных нами методов диагностики причин боли в животе какой самый информативный?

Если говорить о сумме ситуаций, когда метод наиболее информативен, то это МРТ. Однако всегда нужно помнить, что в зависимости от органа, заболевания и его стадии, индивидуальных особенностей клинической ситуации первенство может быть у разных методов.

Метод(ы) исследования должен выбирать доктор

Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна

— Наталья Витальевна, вам, как врачу-гастроэнтерологу, достаточно только инструментальных методов обследования желудка для того, чтобы установить диагноз пациенту?

Нет. Важны ещё и лабораторные исследования. Например, с их помощью можно установить факт наличия микроорганизма Helicobacter pylori (H. pylori), играющего значимую роль в развитии определённой формы гастрита, эрозивно-язвенных поражений и рака желудка.

Также нужно помнить, что инструментальные методы диагностики позволяют оценить строение, структурные изменения органа, тогда как лабораторные дают возможность изучить его функции.

— Может ли пациент самостоятельно разобраться в многообразии диагностики патологий желудка и выбрать подходящий именно ему метод или это должен делать врач?

Метод(ы) исследования должен выбирать доктор, так как один и тот же симптом может свидетельствовать о разных заболеваниях и органах. Например, если болит верхняя половина живота, то дело может быть не только в желудке. Назначит ли при этом доктор гастроскопию, УЗИ, КТ, МРТ и т.д., либо их сочетание, будет зависеть от его диагностических предположений.

источник

Методы исследования при заболеваниях кишечника

При заболеваниях кишечника применяются различные диагностические методы исследования.

Расспрос больного

При заболеваниях кишечника основными жалобами являются боль по ходу кишечника и при дефекации, метеоризм, понос, запор и иногда кишечное кровотечение.

Боли могут носить приступообразный характер (кишечная колика). Обычно такие боли возникают при периодических судорожных сокращениях гладких мышц кишечной стенки, что наблюдается при острых воспалительных процессах в тонкой кишке (энтерит) или толстой кишке (колит). Боли могут быть обусловлены также растяжением кишечника в результате скопления в нем большого количества газа или непроходимости кишечника. Локализация болей дает приблизительное представление о том, какой орган поражен. Боли в области пупка встречаются при заболеваниях тонкой кишки, в левой подвздошной области – при заболеваниях сигмовидной кишки, в правой подвздошной области – при заболеваниях слепой кишки и аппендиците. Боли, возникающие при акте дефекации, наблюдаются при заболеваниях прямой кишки (геморрое, трещине заднего прохода, раке прямой или сигмовидной кишки).

Метеоризм

Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике, обычный результат усиления процессов гниения, брожения и расслабления тонуса кишечной стенки. Больные жалуются на стеснение и распирание в животе, приступы болей, шумное отхождение газов, особенно мучительное для больных, но способствующее прохождению болей.

Понос (диарея)

Диарея – учащенное выделение жидкого кала, суточная масса которого превышает 200 г. Однако существует ряд состояний, которые необходимо отличать от поноса. При синдроме раздраженной кишки, тиреотоксикозе, проктите и др. выявляют частый стул, но суточная масса кала нормальная. Недержание кала – это непроизвольная дефекация, обусловленная нарушением функции мышц прямой кишки и тазового дна. Если понос продолжается не более 14 суток, то он считается острым, если дольше – хроническим.

  • Острый понос развивается при кишечной инфекции (Escherichia coli, Clostridium perfrinens, Staphylococcus aureus и др.). Возникнуть острый понос может также при отравлениях, при возобновлении приема пищи после длительного голодания, при приеме некоторых лекарственных средств, например, противоопухолевых при химиотерапии.
  • Хронический понос продолжается неделями и месяцами. По патогенезу выделяют воспалительный, осмотический, секреторный, дискинетический и искусственный хронический понос.
  • Воспалительный понос обусловлен не только воспалением кишечной стенки, но и снижением всасывания и усилением секреции. Развивается этот понос при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, иногда после облучения малого таза по поводу опухолей женских половых органов и предстательной железы (лучевой энтероколит), нарушении всасывания желчных кислот (при поражении подвздошной кишки). В последние годы хронический понос наблюдается у больных СПИДом.
  • Осмотический понос развивается при нарушении всасывания в тонкой кишке плохо переваренных компонентов пищи или лекарственных средств, что приводит к повышению осмотического давления, удерживающего воду в просвете. Выделяется большое количество зловонного жирного кала. У больных наблюдаются похудание и авитаминозы. Осмотический понос развивается при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, болезни Уиппла, недостаточности лактазы и синдроме короткой кишки. Понос уменьшается при голодании.
  • Секреторный понос обусловлен усиленной секрецией воды в кишечник и наиболее часто развивается при гормональных нарушениях (карциноидном синдроме, синдроме Золлингера–Эллисона, множественной эндокринной неоплазии, модулярном раке щитовидной железы и др.); тяжелом энтерите и после резекции или шунтировании дистального отдела подвздошной кишки.
  • Дискинетический понос возникает при нарушении моторной функции кишечника у больных с синдромом раздраженной кишки; при неврологических заболеваниях вследствие нарушения вегетативной иннервации кишечника; у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, у которых встречается профузный водянистый понос, сочетающийся с недержанием кала.
  • Искусственный понос бывает обусловлен приемом слабительных. Чаще всего он встречается у женщин. Характерны водянистый понос, боль в животе, слабость, похудание и отеки. Искусственный понос может быть у больных с психическими заболеваниями.

Запоры

Запор – длительная задержка кала в кишечнике. У большинства людей стул бывает не реже трех раз в неделю. Но о запоре следует думать в тех случаях, когда при дефекации больные вынуждены сильно тужиться, кал твердый, имеется ощущение переполнения внизу живота и неудовлетворенность актом дефекации. Запор возникает при нарушении перемещения каловых масс в толстой кишке или из-за расстройств функции прямой кишки и сфинктера заднего прохода.

  • Первичное нарушение перистальтики протекает по типу толстокишечной непроходимости, причиной которой могут быть опухоли; стриктуры толстой кишки при ишемическом колите, дивертикулезе или неспецифическом язвенном колите и болезни Крона; инородные тела.
  • Спазм сфинктера заднего прохода при геморрое или трещине может тормозить позывы к дефекации.
  • Нарушения моторики толстой кишки, дилатация толстой кишки, снижение чувствительности прямой кишки и нарушение дефекации развиваются при повреждении парасимпатических нервов толстой кишки при травмах или заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника, при рассеянном склерозе, паркинсонизме и инсульте. Характерны запоры при болезни Гиршпрунга, при которой имеется врожденное отсутствие нейронов межмышечного сплетения в дистальном отделе толстой кишки выше сфинктера заднего прохода, который находится в состоянии постоянного спазма, а проксимальный отрезок толстой кишки расширяется.
  • Запоры могут вызывать многие лекарственные средства (антидепрессанты, нейролептики, кодеин, наркотические анальгетики, антациды, содержащие алюминий или кальций, сукральфат, антагонисты кальция).
  • Иногда запоры развиваются при гипотиреозе, приводящем к возникновению токсического мегаколона.
  • У беременных часто выявляют запоры, обусловленные, вероятно, торможением моторики кишечника повышенным уровнем прогестерона.
  • К запорам могут привести тяжелые хронические заболевания, нарушающие физическую активность; снижение клетчатки в пищевом рационе; общая мышечная слабость, а иногда функциональные расстройства ЦНС.

Кровотечение

Может быть высоким, исходящим из тонкой кишки (каловые массы приобретают темный, черный цвет) и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (алая кровь на поверхности каловых масс). Небольшое количество крови чаще всего связано с геморроем или трещиной и обусловлено травматизацией заднепроходного канала плотными каловыми массами. Массивное кровотечение может развиться при раке и полипе ободочной кишки, неспецифическом язвенном колите и ишемии кишечника у больных сахарным диабетом и заболеваниями сосудов. У лиц старше 40 лет частой причиной кровотечения является дивертикулез ободочной кишки.

Физикальное исследование

Осмотр больного

Осмотр при заболеваниях кишечника позволяет обнаружить вздутие живота, которое может быть равномерным и неравномерным при вздутии отдельных участков кишечника. Общее равномерное вздутие зависит от усиленного газообразования в кишечнике и может быть при понижении тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Вздутие отдельных участков развивается при сужении просвета кишки спайками, опухолями и их перегибами и при непроходимости кишечника. При осмотре перианальной непроходимости обращают внимание на наличие опухолей и свищевых ходов.

Пальпация живота

При пальпации живота определяют болезненность и объемные образования. При аускультации исследуют кишечные и сосудистые шумы.

Ректальное исследование

Обязательно проводят ректальное исследование, позволяющее выявить опухолевые образования прямой кишки, патологические образования в области малого таза и прямокишечно-маточного углубления, определить состояние сфинктера заднего прохода, оценить внешний вид каловых масс, остающихся на перчатках, и исследовать на предмет нахождения в них скрытой крови.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование тонкой кишки

Позволяет определить морфологические и функциональные особенности кишки. Больной принимает контрастную взвесь, состоящую из 100 г сульфата бария и такого же количества воды. Через 2,5 ч начинается поступление взвеси в слепую кишку. Более ранний и более поздний переход взвеси из тонкой кишки в слепую свидетельствует о нарушении ее моторной функции. Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки имеет перистый рисунок. При воспалительных заболеваниях кишечника этот рельеф деформируется. Иногда по ходу тонкой кишки встречаются ограниченные выпячивания – дивертикулы. Опухоли тонкой кишки не имеют характерных рентгенологических признаков.

Если после приема бария патологические изменения не определяются, проводят специальное исследование – энтероклизму, когда жидкий барий вводят быстро в тонкую кишку через назогастральный зонд. Заполнение и растяжение кишечных петель таким образом позволяет определить транзиторную функцию.

Рентгенологическое исследование толстой кишки может проводиться путем приема бариевой взвеси перорально или введения ее с клизмой (ирригоскопия). Такое исследование позволяет выявить нарушение моторной функции толстой кишки, дает представление о ее длине, положении, форме, тонусе, гаустрации и позволяет обнаружить изменения в слизистой оболочке размером менее 0,5 см. Для более четкого контрастирования небольших полипов или новообразований используют воздушное контрастирование: после введения с клизмой бария в кишку инсуффлируют воздух. Слизистая оболочка отделяется от тонкого слоя бария. На этом фоне хорошо контрастируются небольшие образования.

Успешное исследование с помощью бария возможно при правильной подготовке кишечника, которую нельзя считать безопасным мероприятием. Сильнодействующие слабительные средства при обструктивных процессах в толстой и тонкой кишках или активной фазе язвенного колита опасны для жизни больного. Бариевая клизма может усилить проявления язвенного колита и усугубить явления частичной кишечной непроходимости, выявленной при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Ирригоскопия противопоказана больным с желудочно-кишечным кровотечением. Таким больным целесообразно проведение ангиографии.

Ректороманоскопия

Позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок. Ректороманоскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 2 см и длиной 35 см, внутри которой имеется металлический обтуратор. До начала осмотра он закрывает внутреннее отверстие трубки, препятствуя попаданию в ее просвет кала и слизистой оболочки. Наружный конец трубки на время исследования герметически закрывается навинчивающимся диском со стеклянным окном, через которое и производится осмотр. На наружной поверхности трубки нанесены деления в сантиметрах, позволяющие определить глубину введения инструмента.

При ректороманоскопе имеется длинный стержень с электрической лампочкой на конце. После введения стержня в трубку лампочка освещает внутренность исследуемой кишки. Нагнетательный баллон позволяет путем вдувания воздуха расправлять спавшуюся кишку. За 1–2 часа до введения ректороманоскопа нижний отдел толстой кишки очищают при помощи клизмы. В случае поноса больному дают за час до исследования 8–10 капель опия.

При помощи ректороманоскопа можно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок до глубины 35 см. Нормальная слизистая представляется гладкой, влажной, умеренно красной. При остром воспалении она отечна, гиперемирована, мутна и покрыта слизью. Применив этот метод исследования, можно увидеть также кровоизлияния, эрозии, язвы, геморроидальные узлы, трещины заднего прохода.

Ректороманоскопия способствует раннему распознанию раковых опухолей прямой кишки и нижней части сигмовидной. В современных ректороманоскопах имеется специальное приспособления для проведения прицельной биопсии с последующим морфологическим исследованием полученного кусочка слизи.

Сигмоидоскопия

Проводится гибким сигмоидоскопом, дающим возможность осмотреть 40–60 см дистального отдела толстой кишки. Введение сигмоидоскопа менее болезненно, больные при этом испытывают минимальный дискомфорт. Сигмоидоскопия имеет решающее значение при диагностике небольшого рака прямой и сигмовидной кишки, который не был замечен при ирригоскопии из-за изгиба толстой кишки, в ректосигмовидном отделе и выраженной складчатости ее стенки. Кроме того, 50% всех опухолей толстой кишки локализуются в пределах, достижимых только гибким сигмоидоскопом. Сигмоидоскопия позволяет выявить ранние изменения слизистой оболочки (ее отек, гиперемию, легкую ранимость при дотрагивании, изъязвления).

Колоноскопия

Позволяет исследовать поверхность всей толстой кишки, от ануса до слепой кишки. Метод колоноскопии используют с целью диагностики (выявление потенциально курабельных опухолей, причин сегментарного сужения кишки, дивертикулеза, болезни Крона и т.д.) и лечения (удаление аденоматозных полипов). Колоноскопию в 40% случаев проводят при обнаружении во время ирригоскопии патологических сужений кишки, в 40% – по поводу желудочно-кишечных кровотечений. В остальных случаях колоноскопия выполняется больным с воспалительными кишечными заболеваниями.

Применяют два метода подготовки к колоноскопии. Подготовка по первому методу состоит в том, что обследуемый в течение 2 дней принимает только жидкую пищу, вечером накануне и утром в день исследования – сернокислую магнезию и очистительную клизму с теплой водой. Второй метод заключается в тщательном промывании толстой кишки невсасывающимся полиэтиленгликоль/электролитным раствором без применения слабительных средств или клизмы. Подготовка занимает всего несколько часов. Перед процедурой больному внутривенно вводят седативные средства: диазепам или феназепам. Больным с выраженным местным спазмом для релаксации необходимо внутривенное введение холинолитиков и глюкагона.

Колоноскопия осложняется кровотечением и перфорацией у 0,5–1,3% больных, летальность составляет 0,02%. При полипэктомии осложнения развиваются в 1–2%. Противопоказаниями для колоноскопии являются острый инфаркт миокарда и перфорация кишки.

Мезентериальная ангиография

Позволяет диагностировать острую (артериальную эмболию) или хроническую (брюшную жабу) ишемию кишечника и определять локализацию артериолярного блока. Ангиографию применяют для определения объема кровопотери, если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин.

Радиоизотопное сканирование

Проводят при кровотечениях из толстого или тонкого кишечника. Источник кровотечения выявляют с помощью внутривенного введения собственных эритроцитов, меченых 99m Тс. Место кровотечения определяется по локализации в брюшной полости радиоактивного изотопа. Этот метод проводят вместе с ангиографией или эндоскопией. Он противопоказан при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Дешевый и информативный метод при обследовании больных с заболеваниями желчного пузыря, желчных путей, печени, поджелудочной железы; допплер-УЗИ позволяет оценить скорость и направление кровотока в воротной вене.

Компьютерная томография (КТ)

Более точно выявляет объемные образования в нижних отделах живота (инфильтраты при болезни Крона, дивертикулит и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Дает точную информацию о глубине инвазии рака прямой кишки, метод позволяет получить изображение сосудов, не прибегая к их катетеризации.

Лапароскопия

Используется для диагностики опухолей в брюшной полости и области таза, их операбельности; выявления причин болей в брюшной полости и биопсии печени под визуальным контролем. Лапароскопию выполняют после детального исследования больного (анализа крови, свертываемости крови, группы крови и совместимости с двумя дозами цельной крови; рентгенологического исследования грудной клетки, почек, мочевого пузыря) в стерильных условиях после внутривенного введения наркотического препарата и/или диазепама.

Проводят местную анестезию 1% раствором лидокаина, делают разрез длиной 5 мм, вводят пневмоперитонеальную иглу и через нее – закись азота. Затем расширяют разрез до 10–15 мм и в брюшную полость проводят канюлю с троакаром, троакар удаляют и через канюлю проводят перитонеоскоп. Исследуют содержание брюшной полости и при необходимости делают биопсию. После завершения процедуры удаляют закись азота при натуживании больного (прием Вальсальвы), канюлю убирают, разрез зашивают. Систему для внутривенного вливания оставляют на 24 ч, через 6 и 24 ч проверяют наличие кровотечения или инфицирования.

  • Осложнения: кровотечение, бактериальный перитонит, перфорация внутренних органов.
  • Абсолютные противопоказания: нарушение свертывания крови, перитонит, обструкция кишечника, нежелание больного.
  • Относительные противопоказания: тяжелая патология сердца или легких, большие абдоминальные грыжи, многократные операции на брюшной полости в анамнезе, выраженный асцит.

источник

➤