Боль в животе у детей: диагностика
Более трети детей имеют в анамнезе жалобы на боли в животе, продолжительностью две и более недели. Диагностический подход к детям с хроническими болями в животе в значительной мере опирается на данные анамнеза, предоставляемые родителями и самим ребенком, а также на поэтапном использовании лабораторных и инструментальных методов исследования.
Если анамнез и данные объективного обследования пациента свидетельствуют о функциональном характере болей, запорах или язвенной болезни желудка и ДПК, ответ пациента на эмпирическую терапию имеет большее значение, чем несколько «исключающих» исследований.
Ведение дневника симптомов позволяет ребенку принимать активное участие в диагностическом процессе. Эмпирическая терапия запоров, язвенной болезни и воспалительных заболеваний кишечника включает в себя диетическую коррекцию, фармакологическое вмешательство, а также поведенческую и психологическую коррекцию.
Оглавление:
Анамнез
Расположение боли – специфический признак. Ребенок может указывать местоположение боли пальцем или всей рукой.
По наблюдениям: «Чем дальше от пупка ребенок показывает боль, тем выше вероятность органического заболевания». Дети могут оценить интенсивность боли по шкале от 1 до 5 или от 1 до 10 баллов, а для детей младшего возраста – можно использовать шкалу смайликов, от улыбки до самого хмурого и плачущего смайлика.
Поскольку малые дети не могут понять такие характеристики боли, как «жгучая», «острая» или «тупая», лучше строить фразы – ориентируясь на уровень понимания, доступный ребенку.
Некоторые примеры таких вопросов: «Больно, как иголочка колет, или как бабочки хлопают в животе? Боль мешает кушать? Боль уменьшается, когда ты ложишься на живот?»
Ночные боли или боли при пробуждении – скорее указывают на язвенную этиологию, в то время как боль в вечерние часы, или боль во время приема пищи – чаще указывает на запор. Дети часто отрицают наличие изжоги, но есть и другие симптомы, специфичные для язвенной болезни, такие как ранее насыщение, тошнота и специфические осложнения гастроэзофагеальных рефлюксов. Ведение дневника, в котором указывается пища, симптомы и связанные с ними нарушения функций, за период в три-семь дней является весьма ценным, поскольку он может указывать на потенциальные причины симптомов, такие как потребление лактозы или задержка нормальной дефекации.
Дневник также должен включать в себя любые изменения режима со стороны ребенка или его родителей.
Системные отклонения – затрагивают функции, которые могут быть связаны с болями в животе, такие как: документально зафиксированная потеря веса, замедление прибавок роста, повышение температуры, боли в суставах и кожная сыпь. Наличие одного или нескольких из этих признаков указывает на воспалительные и инфекционные заболевания. Респираторные осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса, в том числе: хронический кашель, реактивные заболевания дыхательных путей, хронический ларингит — могут быть более заметными, чем изжога или отрыжка. Тщательный анализ последних использованных лекарственных препаратов может указать – реагирует ли боль на эмпирическую терапию; например, антибиотики могут провоцировать рост негативной кишечной флоры, а терапия трициклическими антидепрессантами может вызвать запор.
Семейный анамнез язвенной болезни или воспалительных заболеваний кишечника, панкреатита, желчнокаменной болезни или брюшной мигрени – также может быть полезен. Влияние боли на повседневную деятельность ребенка оценивается с помощью вопросов о посещаемости школы, спортивных секциях и взаимоотношениях со сверстниками. При беседе с подростками желательно несколько минут беседы провести без родителей, для того, чтобы получить честные ответы на вопросы о половой активности, психологических страхах и сбоях в образе жизни, вызванных вмешательством родителей.
Физикальное обследование
Из-за связи с болями в животе: особенности питания, прибавки роста и веса, артериальное давление, индекс массы тела, степень недостаточности питания или ожирения – должны четко фиксироваться. Максимальное внимание следует сосредоточить на обследовании живота. Если выявлено вздутие, нужно измерить и записать размер обхвата живота на уровне пупка. Нужно перкуторно определить размеры печени и селезенки, а также проверить поясничные симптомы. Изучение болезненности должно быть проведено при поверхностной и глубокой пальпации, с внимательным изучением иррадиации боли.
Абдоминальные и ректальные исследования определят наличие запора, воспалительных заболеваний толстого кишечника, болезни Крона, опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (таких как нейробластомы, опухоль Вильмса) а также наличие пупочной грыжи или грыжи передней брюшной стенки. Фекалии должны быть обследованы на скрытую кровь. Гинекологический осмотр позволит исключить такие проблемы, как эндометриоз, внематочную беременность, а также кисту или перекрут яичника.
Лабораторные исследования
К рутинным лабораторным обследованиям при ХАБЖ у детей относится развернутый анализ крови. Количество тромбоцитов часто бывает повышенным при воспалительных заболеваниях. Общий анализ мочи и посев мочи на стерильность — также рекомендованы всем больным. Для анализа кала на скрытую кровь используют образец, полученный в ходе ректального исследования.
Дополнительные лабораторные исследования назначаются на основании анамнеза заболевания и физикального обследования. Эти исследования включают: бактериологический анализ кала, исследование фекалий на паразитов или антигены лямблий; биохимический анализ крови, а также серологические исследования на Helicobacter Pylori и амебиаз. Дыхательные тесты на переносимость лактозы и фруктозы – показаны, если эмпирическая диетотерапия не дает однозначных результатов.
Визуализирующие исследования
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза – обычно выполняется в первую очередь, чтобы исключить внекишечное происхождение боли. Локальных УЗ-исследований (только желчные пути или только почки) — следует избегать. Тазовое УЗИ показано из-за того, что является весьма чувствительным к обнаружению свободной жидкости, частых забрюшинных заболеваний, визуализации подвздошной кишки, лимфаденопатии, болезни Крона, а также абсцесса из свищей, или дивертикула Меккеля.
Если УЗИ не показывает никаких отклонений, то разумно предполагать: либо хроническую язвенную болезнь желудка, либо синдром раздраженной кишки. Если обследовать только верхние отделы желудочно-кишечного тракта – можно пропустить слишком много заболеваний. Рентгенографию брюшной полости после клизмы с барием – необходимо провести при подозрении на инвагинацию или хроническую кишечную непроходимость. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием — позволяет оценить экстракишечное массивное поражение, абсцесс или забрюшинное новообразование.
Верхняя эндоскопия редко бывает обоснована в качестве первой линии диагностики. Биопсия пищевода, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки — может быть показана даже при отсутствии макроскопических признаков болезни, с целью выявить микроскопические диагностические признаки эозинофильного гастрита, рефлюкс-эзофагита, хеликобактер пилори, болезни Крона и энтеропатии ворсинок. Колоноскопия может заменить бариевые клизмы, и назначается при диагностике болей с хронической диареей или кровью в стуле.
Эмпирическая терапия
Ответ ребенка на эмпирическое вмешательство — является частью диагностической оценки. Большинство родителей еще до посещения врача пробуют скорректировать хронические жалобы диетотерапией, продаваемыми без рецепта лекарственными препаратами для подавления желудочной кислоты, или слабительных средств. К сожалению, такие попытки самолечения могут включать в себя ограничение учебных занятий, таких как передовые учебные программы или занятия спортом, и этот факт сам по себе может наносить куда больше вреда ребенку, роняя его самооценку и ухудшая самочувствие, нежели сама боль в животе.
Первым шагом в эмпирической терапии ребенка – является обсуждение с родителями дифференциального диагноза и вариантов соответствующих вмешательств. Ведение постоянного дневника симптомов следует использовать для документирования частоты болей, связанных с ней событий и реакций на терапию. Поскольку такие дети обычно имеют неустойчивый частый стул – необходимо ввести дополнительные пищевые волокна, чтобы исключить запоры, как одну из возможных причин боли. Таблетки с пищевыми волокнами могут быть использованы у детей старше 10 лет, а у маленьких детей желательно применять порошки с пищевыми волокнами, которые можно подмешивать в сок, или в домашнее фруктовое мороженое.
Так как чрезмерное потребление углеводов может способствовать ферментной недостаточности и болям в животе, эмпирическое исключение лактозы, а также ограничение потребления фруктового сока — часто бывает необходимо. Эмпирическое назначение спазмолитических препаратов, анксиолитиков или антидепрессантов — не рекомендованы. Назначение антацидов может облегчать симптомы боли у детей с эзофагитом. Если характеристики боли и физикальное обследование указывают на язвенное происхождение боли – эмпирическая терапия H2 гистаминоблокаторами может быть рекомендована до проведения подтверждающих исследований.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Популярная информация
для пациентов
Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!
Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!
источник
Если у ребенка болит живот
Боли в животе у детей — одна из самых частых причин обращения к врачу.
Причем эта проблема начинает беспокоить уже с первых дней жизни малыша.
Как правило в первые месяцы жизни ребенка причинами болей в животе является повышенное газообразование и спазм гладкой мускулатуры кишечника, которые и приводят к развитию так называемых кишечных колик.
Причины развития колик у младенцев подробно описаны в отдельной статье на этом сайте, мы же сей-час коснемся вопроса о причинах болей в животе у более старших детей.
Боли в животе у детей от года до 3х лет
В младшем дошкольном возрасте дети еще плохо умеют разговаривать и локализовывать свои жалобы. Поэтому основным признаком, указывающим на боли в животе, остается плач ребенка и отказ от еды. В этом возрасте дети еще не умеют обманывать, поэтому, если ребенок все-таки предъявляет жалобы на «бо-бо», это значит, что он точно испытывает какой-то дискомфорт, и чем скорее ребенка покажут доктору, тем будет лучше.
Но в некоторых случаях ребенок может скрывать, что у него что-то болит, и тогда главным признаком болей в животе у ребенка остается сниженный аппетит. Еще одним косвенным признаком болей в животе является отсутствие стула в течение нескольких дней, о чем внимательные родители также должны быть в курсе.
Боли в животе у детей старше 3х лет.
К сожалению, проблемы с пищеварением становятся «визитной карточкой» современных малышей. Причиной тому практически в большинстве случаев является грубое нарушение основных правил питания, а именно: отсутствие контроля со стороны родителей, что и когда ребенок ест.
Во-первых, часто наши родители уповают на детский сад или школу, ведь современные дети могут большую часть времени проводить вне дома. Отчасти это всегда было так, и большинство детей в прошлом веке выросло на детсадовской манной каше и сосисках. Но в прошлом веке хотя-бы не было растворимых «витаминизированных» напитков и такого большого количества сладостей, как сейчас. Приходится иногда сталкиваться с шоколадными мюслями на завтрак и в детском саду, а приторно сладкие йогурты и творожки, широко рекламируемые в телерекламе, зачастую напрочь отбивают у ребенка желание кушать суп или кашу. Утро у ребенка частенько начинается с такого «творожного продукта», затем он пьет те же йогурты в детском саду, закусывая вафлями или печеньем, игнорирует при этом невкусные суп и котлету. А дома его встретят любящие бабушки с шоколадными батончиками и мармеладками, после которых ребенок практически с пустым желудком уляжется спать, а проснется с ноющими болями в области желудка. И единственный вид пищи, который он с трудом согласится употребить внутрь с утра, будет все тот же йогурт с малиной или смесью экзотических фруктов.
Примерно таким образом у ребенка и формируется ранний гастрит, дуоденит, то есть воспаление слизистой желудка и 12-перстной кишки, а также готовится почва для будущей патологии печени и поджелудочной железы, которая больше всего страдает от большого количества так называемых легких углеводов, то есть сахара.
Боли в животе и хирургическая патология
Но ведь бывают случаи, когда боли в животе сильные настолько, что требуют немедленного медицинского вмешательства.
Как правило у детей до 5 — 6 лет бывают две основные причины сильных болей в животе: первое — это аппендицит,
а второе — острый панкреатит. Причем участковые доктора не всегда могут распознать вторую причину, так как большего всего боятся именно аппендицита у ребенка, что в общем конечно обоснованно.
Всем родителям обязательно надо быть в курсе того, что если у ребенка отмечается сильная боль в животе: ребенок плачет, кричит, занимает вынужденное положение в кровати, то как бы не было его жалко, нельзя до приезда скорой помощи давать обезболивающие препараты, поскольку они могут купировать на время (снять) болевой синдром, и доктора могут ошибочно проглядеть у ребенка симптомы острой хирургической патологии.
Лучше всего помочь ребенку при сильных болях в животе — положить на живот грелку с холодной водой или со льдом, это позволит уменьшить боли на небольшой промежуток времени до приезда скорой помощи.
Что касается второй упомянутой мною причины — острого панкреатита, то есть воспаления поджелудочной железы, то здесь как раз виновником этого расстройства обычно является неумеренность старших родственников, перекормивших малыша сладостями, или жирной пищей, типа наваристых супов, варившихся на хрящах или жареной курицей.
Панкреатит, как правило, начинается внезапно со рвоты, может быть повышена температура тела. Но в данном случае как раз можно до вызова врача дать ребенку противорвотное средство, типа суспензии мотилиума, а затем выпаивать ребенка чайными ложечками через каждые 10 — 15 минут, избегая употребления ребенком сразу большого количества жидкости, которое может вызвать повторную рвоту.
Боли в животе у ребенка, диагностика нарушений
В любом случае, когда бы не пришлось столкнуться с болями в животе у ребенка, как только будут купированы острые проявления, надо заняться самым тщательным обследованием желудочно-кишечного тракта.
В стандарты обследования детей с заболеваниями желудка, печени и поджелудочной железы входят следующие лабораторные и инструментальные обследования:
— биохимический анализ крови с определением натощак глюкозы, билирубина (общего и прямого), ферментов АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы, панкреатической амилазы. Если у ребенка были эпизоды крови в стуле, то в биохимическом анализе обязательно отмечается для лаборатории уровень железа и ОЖСС, так как кровопотери через желудочно-кишечный тракт могут приводить к развитию анемии (снижению эритроцитов и гемоглобина ниже нормы).
— копрология (общий анализ кала)
— анализ кала на дисбактериоз кишечника
— УЗИ органов брюшной полости (строго натощак, у грудных детей — через 3 часа после кормления, у детей после года -утром натощак).
— ЭГДС — гастроскопия (исследование желудка и кишечника через специальный зонд) является «золотым стандартом» диагностики патологии пищевода, желудка, 12-перстной кишки, и проводится в любом возрасте по назначению врача гастроэнтеролога.
В данном случае диагностически ценным и значимым является каждое исследование, поскольку причин у болей в животе может быть несколько, и для успешного лечения все они должны быть выявлены и устранены, и чем скорее, тем лучше.
Контактная Информация
Москва, Кожухово, ул. Дмитриевского, 11
Москва, мкр. Некрасовка, ул. Покровская, 14
Режим работы с 7:30 до 22:00 без выходных
8 (495) 943-45-01, 8 (495) 943-45-02,
8 (901) 593-45-01 — справочная служба.
8 (499) 450-49-11, 8 (909) 996-27-72 — отделение Некрасовка.
источник
Как обследовать ребенка с болями живота
Боли в животе у детей Боли в животе, которая имеет ограничение по линии грудной клетки сверху и паховой областью снизу, у детей могут возникать по самым разным причинам как физического, так и эмоционального характера.
У детей боли в животе довольно часто проходят самостоятельно, однако бывают случаи, когда они вызваны опасными заболеваниями. Именно по этой причине необходимо знать симптомы, которые могут указывать на развитие опасной патологии. Знание этих признаков придадут уверенности взрослым в ситуациях, когда боли появляются в результате незначительного нарушения.
Ниже представлена карта первичной диагностики, которая относится к детям старше 2 лет, так как дети младшего возраста не в состоянии пожаловаться на боли в области живота. Но если есть подозрения на боли в животе у ребенка младше 2-х лет, необходимо обратиться к врачу.
Карта первичной диагностики при болях в животе у детей
1. У ребенка боли в животе продолжаются более 6 часов?
— Да – ЭКСТРЕННЫЙ СЛУЧАЙ. НЕОБХОДИМО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ. Возможно у ребенка опасное заболевание брюшной полости, например аппендицит, особенное, если боли начались в области пупка и переместились в правую нижнюю часть живота (см статью «Аппендицит у детей» ). В этом случае до прибытия бригады скорой помощи ребенку нельзя давать пить и есть. Вероятнее всего ребенка госпитализируют. В условиях стационара ему будет проведена тщательная диагностика и он будет находиться под наблюдением врачей. При необходимости ребенку будет проведена хирургическая операция.
— Нет – см пункт 2.
2. У ребенка появилась небольшая припухлость в паховой области или мошонке?
— Да – НЕОБХОДИМО СРОЧНО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ. Подобные симптомы проявляются при ущемленной паховой грыже или перекруте яичка. В случае ущемления паховой грыжи часть кишечника выпячивается через мышцы передней брюшной стенки, в результате чего нарушается кровоснабжение этого участка кишечника, что может привести к опасной для жизни ребенка ситуации. При перекруте яичка также происходит нарушение кровоснабжения данного органа. В обеих случаях ребенок нуждается в срочной госпитализации и срочном хирургическом вмешательстве.
— Нет – см пункт 3.
3. У ребенка была рвота?
— Да – см пункт 4.
— Нет – см пункт 6.
4. У ребенка необычно частый или жидкий стул?
— Да – Наиболее вероятная причина развития болей в животе является гастроэнтерит. Если боли не прекращаются более 6 часов или повторная рвота сохраняется более 12 часов, необходимо обратиться за врачебной помощью.
— Нет – см пункт 5.
5. У ребенка рвотные массы зеленовато-желтого цвета?
— Да — ЭКСТРЕННЫЙ СЛУЧАЙ. НЕОБХОДИМО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ. Подобные симптомы могут указывать на непроходимость кишечника. В этом случае до приезда бригады скорой помощи ребенку нельзя давать пить и есть. Вероятнее всего его госпитализируют с целью проведения тщательной диагностики. В случае подтверждения диагноза кишечной непроходимости, ребенку будет проведена хирургическая операция.
— Нет – Гастроэнтерит является наиболее вероятной причиной возникновения болей в животе, тошноты и рвоты.
Рекомендации: Ребенку необходимо дать небольшое количество простой кипяченой воды. Пока боль в животе сохраняется его нельзя больше ничем поить и кормить. С целью облегчения болей на область живота можно положить обернутую полотенцем грелку (грелку можно использовать только в том случае, если диагноз аппендицит ПОЛНОСТЬЮ ИСКЛЮЧЕН . ). Если боли не проходят более 3 часов, необходимо обратиться к врачу.
6. Ребенок не дает даже легонько дотронуться к животу?
— Да – У ребенка возможно только начинается аппендицит или другое опасное заболевание, но с менее опасными нарушениями. В этом случае ребенку можно дать небольшое количество кипяченой воды, после чего его больше ничем не поить и не кормить. Если боли не проходят более 3 часов, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.
— Нет – см пункт 7.
7. Ребенок чувствует боль внизу живота и у него наблюдается два или более следующих симптома:
а) температура тела 38°С и выше;
б) энурез;
в) появились боли при мочеиспускании?
— Да – Вероятной причиной возникновения таких симптомов у ребенка может быть воспаление мочевыводящих путей. Этот диагноз наиболее вероятен у девочек, ввиду анатомической особенности строения их организма. В этом случае необходимо обратиться к врачу, который проведет соответствующую диагностику и, в случае обнаружения инфекции, назначит соответствующее лечение.
— Нет – см пункт 8.
8. У ребенка простудное заболевание или он жалуется на боль в горле?
— Да – Инфекция верхних дыхательных путей в детском возрасте часто сопровождается болями в области живота. Взрослым необходимо следить за появлением любого из опасных симптомов (перечислены ниже), при этом нужно продолжать лечение основного заболеваниями обычными способами и средствами.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ.
ОПАСНЫЕ СИМПТОМЫ У РЕБЕНКА
Если у ребенка появились боли в животе, необходимо внимательно следить, не появятся ли у него следующие опасные симптомы:
— боли не прекращаются более 6 часов;
— боль и припухлость в паховой области или в мошонке;
— рвота, после которой боль не проходит более 3 часов;
— рвотные массы имеют зеленовато-желтый цвет.
В случае появления хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.
— Нет – см пункт 9.
9. До появления первых болей в животе ребенок выглядел здоровым?
— Да – см пункт 10.
— Нет – Беспричинные боли в животе – довольно распространенное явление у детей. В этом случае ребенка следует напоить простой кипяченой водой. При этом необходимо следить за проявлением опасных симптомов (см выше). В случае проявления каких-либо других симптомов или если состояние ребенка не улучшается в течение 24 часов, необходимо обратиться к врачу.
10. У ребенка подобные боли появлялись ранее в течение последних нескольких месяцев?
— Да – Повторные боли в животе могут наблюдаться примерно у 10% детей. Они могут возникать в результате каких-либо сильных эмоций, однако чаще всего они возникают без видимой на то причины. Стоит отметить, что «беспричинные» боли в животе часто возникают у детей в случае отсутствия стула на протяжение нескольких дней, а также при заражении глистами или обыкновенном расстройстве пищеварения.
Рекомендации: К подобным симптомам следует относиться серьезно: несмотря на то, что развитие серьезного заболевания маловероятно, боли у ребенка настоящие. При этом ребенка следует положить в постель, не заставлять его есть, но при этом давать ему много пить (только кипяченую воду!). Необходимо помнить о том, что ребенок, страдающий периодическими болями в животе, может иметь тяжелую патологию (например, аппендицит), поэтому необходимо внимательно следить за появлением опасных симптомов. Если же боли в животе сопровождаются какими-либо необычными симптомами, которые не были упомянуты в данной карте первичной диагностики, необходимо обратиться к врачу, который проведет соответствующую диагностику и установить истинную причину заболевания.
— Нет – Беспричинные боли в животе – довольно распространенное явление у детей. В этом случае ребенка следует напоить простой кипяченой водой. При этом необходимо следить за проявлением опасных симптомов (см выше). В случае проявления каких-либо других симптомов или если состояние ребенка не улучшается в течение 24 часов, необходимо обратиться к врачу.
источник
Как обследовать ребенка с болями живота
Обследование желудочно-кишечного тракта ребенка. Рекомендации
Обследование живота проводят при трёх основных клинических ситуациях:
• как рутинную часть физического обследования;
• при подозрении на «острый живот»;
• при рецидивирующей боли в животе или вздутии / запоре.
Сопутствующие признаки патологии желудочно-кишечного тракта у детей
Обследуйте:
• глаза для обнаружения признаков желтухи и анемии;
• язык (налёт и цвет);
• пальцы для выявления «барабанных палочек».
Осмотр живота у детей
Живот в норме выпуклый у 1-2-летних и детей младшего возраста. Мышцы брюшной стенки должны быть расслаблены при пальпации.
Общее вздутие живота можно в большинстве случаев объяснить пятью «F».
• Fat — жир.
• Fluid — жидкость (асцит не характерен для детей, наиболее часто встречается при нефротическом синдроме).
• Faeces — фекалии (запор).
• Flatus — скопление газов (мальабсорбция, кишечная непроходимость).
• Fetus — плод (у девушек после пубертата нельзя исключать беременность).
Иногда причиной может быть значительное увеличение печени и/или селезёнки или гипотония мышц брюшной стенки.
Причины локального вздутия живота:
• верхнего отдела брюшной полости — дилатация желудка в результате пилорического стеноза, гепато/спленомегалии;
• нижнего отдела брюшной полости — расширение жёлчного пузыря, объёмные образования. Другие признаки.
• Дилатация вен при заболеваниях печени, абдоминальные стрии.
• Послеоперационные рубцы.
• Перистальтика — в результате стеноза привратника, кишечной непроходимости.
Ягодицы — нормальной округлой формы или истощённые, как при мальабсорбции, например при целиакии или неполноценном питании?
Пальпация живота у детей
• Пальпируйте тёплыми руками, успокойте ребёнка и усадите родителя рядом. Вначале спросите, есть ли боли.
Пальпируйте систематически — печень, селезёнка, почки, мочевой пузырь — все четыре абдоминальных квадранта.
• Спросите о болезненности. Следите за выражением лица ребёнка, за его гримасой во время исследования. С маленьким ребёнком можно достичь большего взаимопонимания, если вначале пропальпировать его собственной рукой или положить свои руки поверх его.
Болезненность живота у детей
• Локализация:
— ограниченная при аппендиците, гепатите, пиелонефрите;
— распространённая при брыжеечном адените, перитоните.
• Симптомы раздражения брюшины — часто неинформативны при прямой пальпации у детей. Боль при кашле, переносе на другое место / хождении / езде на автомобиле по кочкам предполагает наличие раздражения брюшины. Сгибание спины при ходьбе может быть следствием воспаления поясничной мышцы при аппендиците.
Гепатомегалия
• Пальпируйте из правой подвздошной ямы. Определите край кончиками или боковой поверхностью пальцев.
• Край может быть мягким или твёрдым.
• Невозможно проникнуть над печенью.
• Подвижность при дыхании.
• Измерьте по среднеключичной линии, насколько нижний край печени ниже рёберной дуги (см).
Болезненность при пальпации печени вероятнее всего связана с её воспалением при гепатите.
Причины гепатомегалии:
1. Инфекционные. Внутриутробные, инфекционный мононуклеоз, гепатит, малярия, паразитарные инфекции
2. Гематологические. Серповидноклеточная анемия СКА, талассемии
3. Болезни печени. Хронический активный гепатит, портальная гипертензия, поликистоз
4. Злокачественные заболевания. Лейкемия, лимфома, нейробластома, опухоль Вильмса, гепатобластома
5. Метаболические. Болезни накопления гликогена и липидов, мукополисахари-дозы
6. Сердечно-сосудистые. Сердечная недостаточность
7. Очевидные. Перерастяжение грудной клетки из-за бронхиолита или бронхиальной астмы
Спленомегалия
• Пальпируйте из правой подвздошной ямки.
• Край обычно мягкий.
• Невозможно проникнуть над селезёнкой.
• Отметьте пальпируемую часть, если она значительно увеличена.
• Подвижность при дыхании (попросите ребёнка задержать дыхание).
• Измерьте размер по среднеключичной линии ниже края рёберной дуги (см).
Причины спленомегалии:
1. Инфекции. Вирусные, бактериальные, простейшие (малярия, лейшманиоз), паразиты, инфекционный эндокардит
2. Гематологические. Гемолитическая анемия
3. Злокачественные заболевания. Лейкемия, лимфома
4. Другие. Портальная гипертензия, системный ЮИА (болезнь Стилла)
При обследовании живота:
• Вначале осмотрите, потом пальпируйте.
• Вначале поверхностная пальпация, затем глубокая.
• Симптомы раздражения брюшины малоинформативны у детей.
• Молчащий живот может скрывать серьёзные проблемы.
• Неподвижный живот может скрывать серьёзные проблемы.
Если нет уверенности, что пальпируется.
• Используйте бимануальную методику.
• Поверните ребёнка на правый бок. Пальпируемая селезёнка как минимум в два раза больше нормальных размеров!
Обследование почек у детей
Обычно не пальпируются после неонатального периода, если только не увеличены или в случае гипотонии абдоминальной мускулатуры.
• Используйте баллотирующую бимануальную пальпацию.
• Почки смещаются при дыхании.
• Можно пальпировать над ними. Болезненность указывает на наличие воспалительного процесса.
Патологические объёмные образования живота у детей
• Опухоль Вильмса — опухоль почки, иногда видна, не заходит за среднюю линию.
• Нейробластома — плотная опухоль неправильной формы, может заходить за среднюю линию, ребёнок обычно в очень плохом состоянии.
• Скопления фекалий — подвижные, безболезненные, бугристые.
• Инвагинация кишечника — острое недомогание, образование может пальпироваться, наиболее часто в правом верхнем квадранте.
Перкуссия органов живота у детей
• Печень — притупление перкуторного звука позволяет определить верхний и нижний края. Зафиксируйте расстояние.
• Селезёнка — притупление указывает на нижний край селезёнки.
• Асцит — переменная тупость. Перкутируйте от наиболее резонантной точки до наиболее тупой.
Аускультация живота у детей
• Не очень информативна при стандартном исследовании, однако важна при «остром животе».
— Усиление кишечных шумов — кишечная непроходимость, острая диарея.
— Снижение или отсутствие кишечных шумов -паралитический илеус, перитонит.
источник
У ребенка болит живот! Причины болей в животе
Кто из родителей хоть однажды не слышал от своего ребенка такие жалобы? И при этом мало кто знает, что делать: насколько срочно нужен врач, давать лекарства или нет, а если давать, то какие?
Боли в животе являются самой распространенной причиной обращения к врачу в детской практике. Заболеваний, в картине которых превалируют боли в животе, очень много. Но самое важное — это не пропустить среди них те, которые требуют экстренной хирургической помощи. Достаточно часто, в поздней диагностике и развитии осложнений виновны сами родители, которые либо, занимаясь самолечением, слишком поздно обращаются к врачу. Но острая хирургическая патология органов брюшной полости требует своевременной постановки диагноза и проведения оперативного лечения.
Дети с болями в животе, особенно в возрасте до 3 лет, в обязательном порядке должны быть осмотрены хирургом, а в случаи подозрения на хирургическую патологию должны быть госпитализированы в детские стационары!
Поэтому мы и решили рассказать вам о наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Острый аппендицит
Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Является самым распространенным хирургическим заболеванием. Среди детей, оперированных по поводу болей в животе аппендицит выявляется приблизительно в 60-70 случаев из 100.Основным симптомом острого аппендицита является боль в животе. Причем, вначале заболевания, у большинства детей, боль локализуется в околопупочной области, с последующим ее перемещением в правые отделы живота. Тошнота, рвота — частые, но не обязательные симптомы острого аппендицита, так же как и повышение температуры – температура может повышаться как незначительно, так и достикать высоких цифр – до 39 градусов С . У части детей может быть понос, возникающий в результате усиления сокращения кишечника. Как при большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта язык может быть покрыт налетом.
При остром аппендиците могут наблюдаться симптомы, зависящие от места расположения червеобразного отростка. Если червеобразный отросток расположен в малом тазу, в непосредственной близости от мочевого пузыря, часто отмечают болезненное и учащенное мочеиспускание; при расположении отростка вблизи сигмовидной или прямой кишок могут иметь место частые, болезненные позывы на дефекацию (опорожнение). При расположении отростка под печенью наблюдаются интенсивные боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
Кишечная инвагинация
Под кишечной инвагинацией понимают внедрение одного участка кишки в другой, возникающие в результате нарушения ее перистальтики — процесса последовательных сокращений и расслаблений различных отделов кишки, способствующих продвижению содержимого. Встречается с частотой 2-4 случая на 1000 младенцев, преимущественно у мальчиков. Наиболее часто кишечная инвагинация развивается у детей в возрасте 6-12 месяцев при неправильном введении прикорма, содержащего, как правило, овощные или фруктовые ингредиенты. Клетчатка может вызвать нарушение перистальтики, что и приводит к инвагинации.
Клиническая картина кишечной инвагинации достаточно характерна: на фоне полного здоровья у ребенка появляются резкие, схваткообразные боли в животе. У детей первого года жизни это проявляется выраженным беспокойством, немотивированным криком и плачем, поджиманием ножек к животу. Приступы часто сопровождаются рвотой, подъемом температуры. Стул в начале заболевания может быть обычным, без патологических примесей. Приступ боли стихает так же неожиданно, как и начался: дети становятся спокойными, играют, появляется аппетит. Через некоторое время вышеописанная картина повторяется. Периодичность болевого синдрома является характерным клиническим проявлением инвагинации. С течением времени внеприступные периоды — «светлые промежутки», становятся короче, а приступы более частыми, выраженными и длительными.
Появление выраженного болевого синдрома объясняется ущемлением внедрившейся кишки. В кишке нарушается кровоснабжение, появляется отек кишечной стенки. Клетки слизистой оболочки начинают продуцировать большое количество слизи, которая смешиваясь в просвете кишки с пропотевающими (проникающими) через стенки кровеносных сосудов эритроцитами, приобретает малиново-красный цвет. Этим объясняется появление при инвагинации стула в виде «малинового желе». Иногда просто отмечается примесь крови в каловых массах.
Кишечная инвагинация у детей старше 3 лет возникает на фоне каких-либо органических изменений, вызывающих нарушение моторики. К ним относятся полипы (доброкачественные опухолевидные образования, растущие из стенки кишечника в его просвет) тонкой и толстой кишки, множественные увеличенные лимфоузлы, опухолевидные образования органов брюшной полости и пр. Поэтому, при развитии кишечной инвагинации у детей старше 3 лет, необходимо комплексное обследование для выявления и ликвидации причины развития данного состояния.
Наличие у ребенка кишечной инвагинации является показанием к хирургическому лечению.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля является врожденным пороком развития кишечника и представляет собой вырост стенки тонкой кишки конической или цилиндрической формы. Встречается с частотой примерно 2 %. Особенностью дивертикула Меккеля является то, что в 90 % случаев в строение его стенки включена инородная ткань: клетки, характерные для слизистой желудка, 12-перстной кишки или ткани поджелудочной железы. Это обстоятельство и определяет проявления заболевания. Инородная ткань продуцирует агрессивные секреты (соляную кислоту, сок поджелудочной железы), которые приводят либо к воспалению дивертикула, либо к повреждению стенок с развитием кровотечения. При развитии дивертикулита у ребенка возникает клиническая картина, сходная с таковой при остром аппендиците. Как правило, больного берут на операцию с диагнозом «острый аппендицит», а в ходе операции становится ясна истинная причина боли в животе.
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит – это воспаление тазовой брюшины, матки и ее придатков с появлением жидкости в малом тазу. Наиболее часто встречается у девочек от 3 до 9 лет. Заболевания внутренних половых органов выявляются приблизительно у 20 девочек из 100 прооперированных, среди них приблизительно в 30% случаев выявляется пельвиоперитонит. Причиной развития данного заболевания, как правило, является инфекция наружных половых органов, то есть у таких девочек до болей в животе могли отмечаться патологические выделения из половых путей.
Обычно проявляется болях в подвздошных областях или над лоном, может быть повышение температуры, тошнота, рвота. У части детей отмечается болезненное и учащенное мочеиспускание. Достаточно постоянным признаком является наличие серозно-гнойных выделений из влагалища.
Показанием к хирургическому лечению, как и при подозрении на острый аппендицит, являются напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие симптомов воспаления брюшины. ВрезкаРодителей должна насторожить любая боль в животе, длящаяся более часа или возобновляющаяся через какие-то промежутки времени. Дети, как правило, не могут указать точное место боли и чаще показывают на область пупка. При сильной боли появляется бледность кожных покровов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки.
Часто, боли в животе наблюдаются у детей, страдающих какой-либо гастроэнтерологической патологией (нехирургические заболевания органов пищеварения). Как правило, такие боли редко бывают продолжительными и исчезают после опорожнения кишечника, приема ферментных препаратов или спазмолитиков. Для родителей многих маленьких пациентов подобные боли становятся привычными. Но бывают ситуации, когда за маской «привычной боли в животе» скрывается острая хирургическая патология органов брюшной полости. Во избежание эксцессов необходимо запомнить два основных правила.
До осмотра врачом не рекомендуется давать ребенку какие-либо обезболивающие лекарства, поскольку они могут изменить клинические проявления: боль ослабевает, но продолжает развиваться воспаление. Облегчить состояние малыша можно, дав ему в возрастной дозировке средство, устраняющее спазм гладкой мускулатуры кишечника, например, НО-ШПУ (детям до 6 лет 0,01-0,02 – ¼ таблетки, детям 6-12 лет — 0,02 г ½ таблетки).
Кормить малыша до разрешения ситуации не следует.
Во-вторых, если данное средство в течение часа не привело к исчезновению болевого синдрома, ребенка необходимо проконсультировать у врача. Лучше вызвать на дом детскую «неотложку» или «скорую помощь». В этом случае велика вероятность, что малыша сразу госпитализируют в стационар соответствующего профиля. Если вы решили сами отвезти ребенка в клинику, то выбирайте стационар широкого профиля, где есть и хирургическое, и инфекционное, и терапевтическое отделение. Если вы сомневаетесь, всегда можно проконсультироваться с дежурным врачом-консультантом по телефону, для этого достаточно просто набрать «03».
В детской больнице
При поступлении ребенка с жалобами на боль в животе, в приемном отделении больницы осматривает хирург. По напряжению мышц передней брюшной стенки, резкой болезненности живота при пальпации (ощупывании) и другим симптомам можно заподозрить острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Ребенку измеряют температуру, проводят общий анализ крови (определяют количество лейкоцитов в крови; их повышенное количество указывает на наличие воспаления). Всем детям с болями в животе проводят пальцевое исследование через прямую кишку, которое необходимо для обследования полости малого таза, исключения абсцессов и пр. Если полностью исключить хирургическую патологию врач не может, то ребенка направляют в хирургическое отделение для наблюдения, дальнейшего обследования и решения тактики лечения. Например, при подозрении на острый аппендицит (но при отсутствии его однозначных признаков) хирург осматривает ребенка каждые 3 часа. Детям до трех лет обязательно проводят осмотр живота во сне, поскольку маленькие больные часто во время осмотра активно напрягают переднюю брюшную стенку. В ходе наблюдения острая хирургическая патология органов брюшной полости либо исключается, либо выявляются показания к оперативному лечению.
Необходимость оперативного вмешательства определяются исключительно хирургом при осмотре ребенка или наблюдении в динамике. Другие неоперативные дополнительные методы обследования имеют второстепенное значение. Самый распространенный метод — это ультразвуковое исследование органов брюшной полости . Но подчас оно не может дать полное представление об истиной причине боли в животе.
Хирургическая тактика
В сомнительных случаях большое значение приобретает лапароскопия — метод, позволяющий с помощью оптического прибора, осмотреть брюшную полость установить диагноз и одновременно выполнить хирургическое вмешательство с помощью специальных инструментов, введенных через небольшие разрезы в передней брюшной стенке. Конечно, лапароскопию проводят в условиях операционной и под общим наркозом. Преимущества лапароскопии несомненны. Во-первых, обзорное исследование всей брюшной полости и малого таза сразу позволяет правильно поставить диагноз. Во-вторых, минимальная травматичность, способствующая быстрой реабилитации больного. В-третьих, значительно снижен риск образования спаек (образований в брюшной полости из соединительной ткани) после операции. И последнее, это косметический эффект: 3 небольших разреза, один из которых производится в области пупка, в последующем практически не заметны на передней брюшной стенке. При лапароскопии становятся очевидны признаки воспаления червеобразного отростка (аппендикса) или тазовой брюшины и органов малого таза (матки, маточных труб).
Острый аппендицит
При выявлении изменений в червеобразном отростке выполняют его удаление – аппендэктомию.
Поздняя диагностика острого аппендицита приводит к развитию осложнений, наиболее грозным из которых является перитонит — воспаление брюшины (тонкой пленки, покрывающей стенки и органы брюшной полости). При развитии перитонита, после аппендэктомии удаляют гнойный выпот и устанавливают дренажи для его последующего оттока. Осложненные формы аппендицита характеризуются более тяжелым течением и высоким риском развития послеоперационных осложнений, которые требуют сложного и длительного лечения, и, нередко, повторных операций.
Кишечная инвагинация
Тактика лечения при кишечной инвагинации зависит от продолжительности заболевания и клинической картины. При отсутствии признаков перитонита и прошествии менее чем 6 часов с момента заболевания, основным диагностическим и лечебным методом является пневмоирригоскопия . Это наиболее простой и эффективный способ, заключающийся в продвижении воздуха по толстой кишке и расправлении участка кишки под действием давления. Для этого в толстую кишку с помощью резиновой груши нагнетают воздух, за продвижением которого следят с помощью рентгеновского аппарата. Признаком расправления внедрившегося участка кишки является свободное продвижение воздуха в тонкую кишку. Далее ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь и следят за ее продвижением, делая обзорные рентгенограммы брюшной полости через определенное время. Появление примеси бария в каловых массах является достоверным признаком проходимости желудочно-кишечного тракта.
При позднем поступлении, учитывая высокую вероятность омертвения стенки ущемленной кишки, производят операцию: лапароскопическую или лапаротомию (открытие брюшной полости). После расправления кишки оценивают состояние ее ущемленной петли. При наличии признаков омертвения производят удаление измененного участка кишки.
Дивертикул Меккеля
Во время операции, при наличии неизмененного червеобразного отростка, в обязательном порядке проводят исследование тонкой кишки для исключения дивертикула Меккеля. При его обнаружении производят резекцию (удаление) участка кишки с дивертикулом.
Пельвиоперитонит
При пельвиоперитоните в ходе лапороскопии проводят удаление выпота из малого таза электроотсосом с последующим посевом выпотной жидкости для определения микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если на фоне пельвиоперитонита развился аппендицит, выполняют аппендэктомию. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию несколькими препаратами, в обязательном порядке девочек осматривает гинеколог. Как правило, данного комплекса мероприятий достаточно для полного выздоровления.
При исключении острой хирургической патологии органов брюшной полости всегда рекомендуют обследование ребенка для определения характера болей в животе. Обследование можно провести либо в амбулаторном порядке, либо в специализированном, например, гастроэнтерологическом отделении.
В большинстве случаев, боли в животе связаны с заболеваними желудочно-кишечного тракта, к которым относятся: гастрит, дуоденит, энтерит, колит – воспаление слизистой желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки (в том числе и вирусного происхождения); дискинезией желчевыводящих путей, обусловленных нарушением процессов сокращения желчевыводящих путей и эвакуации желчи; реактивныйм панкреатитом – воспалением поджелудочной железы, возникающим при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта.
Воспаление мезентериальных лимфоузлов (мезаденит), как правило, сопровождается болями в животе. Наиболее часто встречается неспецифический мезаденит (причина которого не определена), возникший после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Глистные инвазии (лямблиоз, амебиаз, аскаридоз и т. д) так же проявляются болями в животе.
Дети с подобной патологией должны наблюдаться у гастроэнтерологов и получать комплексное лечение. Как правило, в стационаре, необходимо выполнить хотя бы диагностический минимум: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, для девочек – ультразвуковое исследование малого таза, общий анализ мочи, общий анализ крови. Данные заболевания выявляются на УЗИ органов брюшной полости и при эндоскопическом исследовании (в ходе этого исследования различные отделы желудочно-кишечного тракта осматривают с помощью оптических аппаратов, вводимых через рот)пояснить верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если выявлены какие-либо изменения в почках и мочевом пузыре, то ребенок должен быть обязательно осмотрен нефрологом и урологом.
Таким образом, тактика лечения, объем операции и исход заболеваний органов брюшной полости напрямую зависит от сроков обращения к врачу. Несвоевременное обращение или отказ от лечения могут привести к тяжелейшим осложнениям и даже смерти ребенка. Следует помнить, что только врач может оценить симптомы заболевания, тяжесть состояния ребенка и определить показания к тому или иному виду лечения.
Авторы:
Юлия Аверьянова. Детский хирург отделения хирургии Российской детской клинической больницы, канд. мед. наук
Кирилл Васильев, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ, канд. мед.наук
источник