Меню

Как перевести показатель анализа крови probnp ii

Анализы крови

Мозговой натрийуретический пептид (BNP, МНП) (NT-proBNP) — маркер оценки функционального состояния сократительного потенциала сердечной мышцы, его используют при диагностике сердечной недостаточности, причем, в том числе ранних стадий сердечной недостаточности.
BNP является членом семейства натрийуретических пептидов. Основные натрийуретические гормоны, — предсердный (ANP) и мозговой (BNP), являются регуляторами водно-солевого обмена в организме и важны для регуляции кровяного давления. Источником ANP являются предсердия (в гораздо меньшей степени — желудочки сердца), а BNP — в основном желудочки сердца, синтезируются кардиомиоцитами. Основным стимулом их секреции является увеличение давления в левом желудочке сердца, в камерах сердца при дисфункции левого желудочка. Они являются антагонистами альдостерон/ренин-ангиотензиновой системы. Пептиды предсердий называют также пептидами А-типа, а мозговые — пептидами В-типа. BNP оказался наиболее показательным в качестве маркера при желудочковой дисфункции.
Уровень BNP повышен у пациентов с дисфункцией левого желудочка. При этом содержание BNP в плазме крови достоверно коррелирует с функциональными классами хронической сердечной недостаточности. Определение уровня BNP в плазме крови помогает оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект проводимой терапии. При дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности повышение содержания BNP в плазме выявляется раньше, по сравнению с их признаками, выявляемыми при инструментальных исследованиях, включая эхоКГ. Это делает практически незаменимым определение содержания BNP в крови для ранней диагностики этих патологий.
Форма BNP и NT-proBNP образуются из предшественника pro-BNP. Активный гормон BNP и неактивная часть NT-proBNP образуются в эквимолярных концентрациях. В плазме циркулируют как BNP, так и N-терминальная часть proBNP (NT-proBNP). NT-proBNP по сравнению с BNP имеет более длительный срок периода полураспада. Поэтому его определения считается более информативным, чем определение BNP.Этот маркер становится во всем мире стандартом в ранней диагностике сердечной недостаточности. По рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности определение содержания натрийуретического гормона проводят в следующих ситуациях:
1. Скрининговые исследования с целью выявления пациентов с высокой вероятностью наличия сердечной недостаточности.
2. Диагностика ранних стадий сердечной недостаточности.
3. Оценка эффективности проводимой терапии и прогноза течения заболевания у больных с сердечной недостаточностью.
4. Оценка степени выраженности сердечной недостаточности.
5. Дифференциальная диагностика дисфункций левого желудочка или сердечной недостаточности у пациентов с одышкой.
6. Оценка риска возникновения вторичного острого инфаркта миокарда (ОИМ), независимый фактор риска внезапной смерти.

Повышение значений: сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, воспалительная сердечная болезнь (миокардит, отторжение аллотрансплантата), аритмогенный правый желудочек сердца с уменьшенной фракцией выброса, болезнь Кавасаки, первичная легочная гипертония, острая и хроническая почечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, паранеопластичекая болезнь (мелкоклеточный рак легкого), старческий возраст.

Увеличение содержания:
дисфункция левого желудочка и особенно перед развитием инфаркта миокарда (высокая концентрация), застойная сердечная недостаточность, острый коронарный синдром и инфаркт миокарда, сердечно-сосудистые заболевания с повышенным внутрисердечным давлением, у части онкологических пациентов после химиотерапии (кардиотоксический эффект препаратов), почечная недостаточность, предсердный водитель ритма, пароксизмальная предсердная тахикардия, возможно небольшое увеличение содержания в пожилом возрасте.

Уменьшение содержания: возможно у людей с избыточным весом.

Процедура взятия биоматериала оплачивается отдельно и зависит от типа материала:

NT-proBNP – мозговой натрийуретический гормон – белок, образующийся в левом желудочке сердца. Играет важную роль в диагностике сердечной недостаточности.

Мозговой натрийуретический пропептид, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, N-терминальный промозговой натрийуретический пептид, N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа).

Синонимы английские

B-type natriuretic peptide, N-terminal pro b-type natriuretic peptide, Brain natriuretic peptide, proBNP, N-terminal proBNP.

Пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

NT-proBNP – предшественник мозгового натрийуретического пептида (МНП).

В сердце в норме вырабатываются небольшие количества белка proBNP, которые расщепляются, образовывая активный гормон – мозговой натрийуретический пептид (МНП или BNP) – и неактивный фрагмент – N-терминальный промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP). Функция МНП состоит в регуляции объема циркулирующей по организму крови и, соответственно, той силы, которую должно приложить сердце, чтобы качать эту кровь по организму.

МНП и NT-proBNP в основном образуются только в левом желудочке сердца – это самая сильная «камера», которая совершает наибольшую работу по «перекачке» крови. Если в организме задерживается жидкость, то левый желудочек работает с большей нагрузкой и его стенки растягиваются. В результате этого концентрация в крови МНП и NT-proBNP значительно увеличивается, что приводит к усиленному выведению натрия, вместе с которым уходит излишняя жидкость. Чаще всего такие изменения происходят при сердечной недостаточности.

Для чего используется исследование?

Сердечная недостаточность может возникать по разным причинам. Проявляется она чаще всего отечностью ног, одышкой, усталостью. Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ сердца – эхокардиография. Тем не менее нередко бывает так, что диагноз поставить затруднительно из-за схожести симптомов с другими заболеваниями. NT-proBNP используют, чтобы отличить сердечную недостаточность от, например, заболеваний легких. Точный диагноз поставить крайне важно, так как сердечная недостаточность хорошо поддается лечению.

Кроме того, с помощью уровня NT-proBNP можно судить о степени тяжести сердечной недостаточности, а также оценивать эффективность ее лечения.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на сердечную недостаточность.
  • При острой боли, вызванной ишемической болезнью сердца (определение NT-proBNP позволяет оценить степень риска возможных осложнений).
  • При контроле за эффективностью лечения сердечной недостаточности.

Референсные значения

Повышенный уровень NT-proBNP, скорее всего, свидетельствует о сердечной недостаточности. Напротив, результат ниже нормы практически исключает ее наличие.

Причины повышения уровня NT-proBNP

  • Хроническая сердечная недостаточность. Чем выше уровень NT-proBNP, тем выше степень тяжести сердечной недостаточности.
  • Острая повышенная нагрузка на левый желудочек сердца любого происхождения.
  • Наличие кардиостимулятора.

Что может влиять на результат?

  • Хроническая почечная недостаточность иногда приводит к увеличению концентрации NT-proBNP.
  • Наличие ревматоидного фактора делает результаты недостоверными.
  • Концентрация NT-proBNP у женщин выше, чем у мужчин.
  • Уровень NT-proBNP повышается с возрастом.

I.N. Fedotova (1), A.A. Belopolsky (2), N.V. Sturov (3)

This paper discusses prognostic role of natriuretic peptide NT-proBNP in acute coronary syndrome (ACS) and chronic heart failure (CHF).

Keywords: natriuretic peptide, NT-proBNP, myocardial dysfunction, express diagnostics.

Применение лабораторного критерия NT-proBNP позволяет объективно диагностировать дисфункцию миокарда с высокой аналитической чувствительностью и специфичностью. Он принадлежит к семейству натриуретических пептидов (НП), состоящему из ANP (А тип), BNP (B тип) и СNP (С тип). ANP и BNP являются антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и позволяют оценить натриуретические, диуретические изменения электролитного и водного баланса в организме [1, 2].

История открытия семейства НП

В начале XX века было высказано предположение об эндокринной функции сердца и было показано, что расширение предсердий вызывает натрийурез. Применение электронной микроскопии выявило внутриклеточные гранулы в миоцитах предсердий, похожие на гранулы эндокринных клеток. В 1981 г. в экспериментах на крысах было показано, что введение экстрактов предсердных миоцитов крысам вызывает натрийурез и диурез. Позже было установлено, что активным фактором является предсердный натрийуретический пептид (ANP) [1,2]. В 1985 году были обобщены данные по эндокринной функции сердца, в которой рассматривалась роль ANP как гормонального фактора, регулирующего водно-электролитный гомеостаз и артериальное давление. В 1988 г. из мозга свиньи был выделен НП, похожий на ANP, который был назван мозговым натрийуретическим пептидом (BNP). Эксперименты показали, что BNP продуцируется в кардиомиоцитах, и имеет общие периферические рецепторы с ANP. В последующем был выявлен третий НП, названный CNP, который продуцируется в мозге и эндотелии и не секретируется кардиомиоцитами [3, 4].

Физиологическая роль NТ-proBNP

BNP синтезируется в кардиальных миоцитах и кардиальных фибробластах как прогормон. Под влиянием соответствующих стимулов к высвобождению НП расщепляются и поступают в циркулирующую кровь в виде гормонально активных пептидов – С- и N-концевых фрагментов, где присутствуют в эквивалентных концентрациях. В результате расщепления НП в почках образуется уродилатин с ауто-паракринной активностью. Ген BNP у человека находится в 1 хромосоме, кодируя прогормон (proBNP) из 108 аминокислот. Циркулирующий в крови биологически активный гормон BNP состоит из 32 аминокислот, и отделен от N-терминального участка прогормона NT- proBNP. ProBNP состоит из 180 аминокислотных остатков, секретируется преимущественно в желудочках, при этом образуется физиологически активный BNP (77–108) и гормонально не активный NT-proBNP (N-terminal fragment, 1-76) [5].

В настоящее время окончательно не ясен точный механизм, контролирующий уровень BNP в плазме крови. Наиболее вероятно, что ведущим стимулом синтеза-секреции НП предсердиями и желудочками является повышение растяжимости миокарда и давления в камерах сердца. Связывание НП со своими специфическими рецепторами опосредуют свои физиологические эффекты: диурез, вазодилатацию, торможение выработки ренина и альдостерона.

Основным механизмом НП клиренса является путь ренальной экскреции (основной для NT-pro BNP и в меньшей степени BNP). Удаление из плазмы крови происходит путем связывания с рецепторами С типа с последующим эндоцитозом и лизосомальной деградацией за счет протеолиза пептидазами. Наиболее изученной пептидазой считается нейтральная эндопептидаза – цинк содержащий эндофермент, который отсутствует в плазме крови и обнаруживается на апикальном полюсе эпителиальных клеток проксимальных канальцев нефрона, в легких и эндотелии сосудистой стенки. Подавление этого фермента может быть регулятором уровней НП в крови [6].

Определение NT-proBNP

Изначально уровень NT-proBNP определялся радиоиммунным методом с использованием специфической антисыворотки кролика для N-терминального участка proBNP (1–31 аминокислоты) или человеческий N-терминальный фрагмент proBNP (1–21). В настоящее время наиболее точным является стандартный электрохемилюминесцентный метод тест-системами на иммунохимических анализаторах линии Elecsys (Roche Diagnostic GmbH, Mанхайм, Германия). Тест-система содержит два поликлональных антитела к определенным эпитопам, локализующиеся в N-терминальной части (1–76) proBNP (1–108). Около 90–100% измеряемой концентрации находится в пределах 2-х сигм с аналитической чувствительности с коэффициентом корреляции >0,95. Минимально детектируемая концентрация (нижний предел определения) составляет 5 пг/мл. Аналитическая специфичность теста определяется в пределах 300–3000 пг/мл. Функциональная чувствительность или концентрация аналита, которая может быть измерена в пределах коэффициента вариации 20% составляет 125 пг/мл сердечная недостаточность вполне вероятна, что отражает наличие или развитие нарушений функции сердца и ассоциируется с повышенным риском сердечных осложнений [4].

При интерпретации уровня NT-proBNP следует учитывать, что критерий позволяет дифференцировать нормальную функцию сердца от дисфункции, развитие которой индивидуально и бессимптомно на начальных стадиях. Повышение уровня маркера может отмечаться при атеросклерозе и фиброзе сердца с исходом в дисфункцию миокарда.

NYHA различает четыре класса ХСН. Когда пациентов с ХСН группировали по классам, ориентировались на уровень NT-proBNP и степень кардиальной дисфункции. Корреляции NT-proBNP с NYHA классификацией у пациентов с диагностированной ХСН и с рестриктивным левым желудочковым типом кровотока (преобладает после терапии) представлены в табл. 1.

В исследовании ICON (International Collaborative of NT-proBNP) был проанализирован уровень NT-proBNP в крови пациентов с диспноэ в зависимости от наличия обострения ИБС. Исследования проводились в образцах крови 1256 пациентов, в анамнезе которых были гипертензия, болезнь коронарных артерий, миокардиальный инфаркт, стенокардия или болезнь легких, и лечившихся дома по поводу остро возникшей стенокардии, обратившихся в департамент и позднее госпитализированных. Вторая группа включала 720 пациентов с обострением ИБС, клинически выраженной в виде одышки (табл. 2) [16]. Результаты табл. 2 показывают необходимость интерпретации уровня NT-proBNP у пациентов с острой одышкой в зависимости наличия обострения ИБС.

Экономическая эффективность применения NT-proBNP

По данным отечественных и зарубежных авторов было показано, что практическое применение тестов на определение НП позволяет снизить стоимость обследования больных ХСН, позволяя достаточно точно диагностировать наличие или отсутствие ДЛЖ до проведения УЗИ сердца. Несмотря на то, что Эхо-КГ долгое время являлась «золотым стандартом» в диагностике систолической дисфункции, необходимо отметить, что данный метод является дорогостоящим, не всегда доступен и имеет ряд ограничений, в частности в диагностике неотложных состояний. В исследованиях по сравнению NT-proBNP и Эхо-КГ была показана их сопоставимая клиническая эффективность. При этом средние затраты по мониторированию НП оказались ниже.

Клинический пример

Больной М., 49 лет, поступил в кардиореанимацию с диагнозом скорой помощи «нестабильная стенокардия». Причиной вызова послужили интенсивные давящие загрудинные боли в покое, возникшие в день поступления, продолжительностью до 15 мин с небольшими перерывами до 1–2 часов, со слабым эффектом от нитроглицерина. В анамнезе в течение последних месяцев типичная стенокардия. Последние 5 лет страдает артериальной гипертонией, корригируемой монотерапией. На догоспитальном этапе была выполнена ЭКГ, где изменений выявлено не было. При поступлении в стационар ЧДД 18/мин., ЧСС78/мин., АД 160/80 мм.рт.ст., на ЭКГ ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Был поставлен диагноз «ИБС, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Артериальная гипертония». В биохимическом анализе крови КФК при поступлении – 154 Е/л, на следующие сутки – 287 Е/л (норма до 280 Е/л), тропонин Т через 6 часов от начала болевого синдрома 0,05 нг/мл, через 14 часов 0,08 нг/мл (норма до 0,1 нг/мл). NT-proBNP на 3 сутки 3890 пг/мл, на 7 день 2950 пг/мл (норма до 125 пг/мл). Выявленные показатели NT-proBNP свидетельствовали о высоком риске неблагоприятного исхода, связанном с обострением ИБС на фоне отсутствия лабораторных данных за некроз миокарда. По данным эхокардиографии была выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки диастолической дисфункции левого желудочка I типа, фракция выброса 68%, зон с нарушенной локальной сократимостью не обнаружено.

В связи с тем, что болевой синдром не рецидивировал, уровень тропонина в норме, на ЭКГ не отмечалось отрицательной динамики, больному был поставлен диагноз «ИБС, прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертония. Группа низкого риска по TIMI». Состояние больного было стабильным, ангинозные боли не рецидивировали, одышка не беспокоила, нормальные цифры АД и ЭКГ-признаки без динамики. Через 4 суток больной был переведен в кардиологическое отделение. На 11-е сутки заболевания у больного в утреннее время развился тяжелый ангинозный приступ, в связи с чем был переведен в кардиореанимацию. При поступлении состояние тяжелое: гипотония (АД 90/60 мм.рт.ст.) с болевым синдром. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 95/мин., подъем сегмента ST в отведениях V1–V4 и депрессия ST в III, aVF отведениях. Во время проведения тромболитической терапии возникли реперфузионные нарушения ритма, фибрилляция желудочков, в связи с чем проводилась интенсивная терапия. В дальнейшем течение заболевания осложнилось развитием острой аневризмы левого желудочка с пристеночным тромбозом, нарушением систолической функции левого желудочка и снижением фракции выброса до 36%, пароксизмальной формой мерцательной аритмии. На 20-е сутки констатирован рецидив острого ИМ, подтвержденный лабораторным анализом. На 22-е сутки наступил летальный исход от наружного разрыва миокарда, что было подтверждено секционными данными.

Читайте также:  Анализ крови при мышечной работе

Данный клинический пример показывает, что повышение уровня NT-proBNP в 30 раз выше нормы являлось прогностически значимым в отношении неблагоприятного исхода. При отсутствии ХСН в анамнезе данный уровень маркера соответствовал обострению ИБС. Своевременная оценка концентрации NT-proBNP позволила предсказать неблагоприятный исход для пациента.

Таким образом, определение NT-proBNP-теста при ОКС и ХСН целесообразно в клиническом и экономическом аспектах. Клинические преимущества использования теста состоят в возможности скрининга ХСН на ранних стадиях, оценивать риск и прогноз с высокой аналитической точностью. Интерпретация уровня НП в крови относительно пола, возрастной нормы, наличие/отсутствие ХСН в анамнезе, позволяет объективно оценить значимость изменений и предотвратить неблагоприятный прогноз. Применение экспресс систем NT-proBNP является эффективным в неотложной медицине в связи с аналитической простотой и отсутствием специальной подготовки пробы. Тест позволяет снизить количество ложных результатов при использовании других диагностических методов, следовательно, способствует повышению точности диагностики.

Мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) — показатель в диагностике сердечной недостаточности. Основные показания к применению: подтверждение диагноза сердечной недостаточности (прежде всего дисфункции левого желудочка), уточнение причин остро возникшей одышки, оценка состояния больных с сердечной недостаточностью и контроль лечения.

Основные натрийуретические гормоны — предсердный (ANP) и мозговой (МНП,BNP) являются регуляторами водно-солевого обмена в организме и важны для регуляции кровяного давления. Синтезируются кардиомиоцитами в желудочках сердца. Основным стимулом их секреции является увеличении давления в левом желудочке сердца, увеличение давления в камерах сердца при дисфункции левого желудочка. Они являются антагонистами альдостерона/ренин-ангиотензиновой системы. Результатом этого является уменьшение реабсорбции натрия в дистальных канальцах и усиление выделения его с мочой. Мозговой гормон (BNP) оказался наиболее показательным в качестве маркера при желудочковой дисфункции поскольку его содержание в крови повышается в зависимости от степени сердечной недостаточности. Мозговой натрийуретический пептид: название «мозговой» получил из-за того, что впервые был выделен из мозга свиньи.

NT-proBNP (N-термальный мозговой натрийуретический пропептид) образуется после отщепления от предшественника мозгового натрийуретического пептида (proBNP) активного мозгового натрийуретического пептида — BNP.

К настоящему времени получены данные, что уровень NT-pro BNP возрастает в крови значительной части больных с острым коронарным синдромом, являясь важным свидетельством развития сердечной недостаточности, а степень увеличения его концентрации в крови этих пациентов определяет прогноз заболевания в отдаленные сроки. Доказана очевидная связь между уровнем содержания натрийуретических гормонов В-типа и исходов у пациентов с острым коронарным синдромом, поскольку повышенная концентрация этих гормонов свидетельствует о более высокой вероятности смертельного исхода или сердечной недостаточности независимо от других прогностических факторов, включая фракцию сердечного выброса.

Повышение содержания в плазме BNP выявляется раньше при дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности, по сравнению с их признаками, выявляемыми при инструментальных исследованиях, включая эхоКГ. Это делает практически незаменимым определение содержания BNP в крови для ранней диагностики этих патологий.

Этот маркер становится во всем мире стандартом в ранней диагностике сердечной недостаточности. По рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2001г.) определение содержания натрийуретического гормона проводят в следующих ситуациях:

  1. Скрининговые исследования с целью выявления пациентов с высокой вероятностью наличия сердечной недостаточности.
  2. Диагностика ранних стадий сердечной недостаточности.
  3. Оценка эффективности проводимой терапии у больных с сердечной недостаточностью.
  4. Оценка прогноза течения заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью.

Натрийуретические гормоны являются регуляторами водно-солевого обмена в организме. Основным стимулом их секреции является повышение напряжения миокарда при увеличении давления в левом желудочке сердца, увеличение давления в камерах сердца при локальной или глобальной дисфункции левого желудочка.
При сердечно-сосудистой патологии натрийуретические пептиды отражают сократительную функцию сердца, поэтому могут быть использованы для диагностики сердечной недостаточности до проведения инструментального обследования. С этой целью рекомендуется использовать пептиды В-типа. Показано высокое отрицательное прогностическое значение натрийуретических пептидов В-типа (>90%) в диагностике сердечной недостаточности. Первые результаты подбора терапии под контролем мозгового натрийуретического гормона (МНП, BNP) при хронической сердечной недостаточности дали обнадеживающие результаты, которые могут послужить основой для проведения крупных рандомизированных проспективных исследований.

Общие сведения о натрийуретических пептидах.

Натрийуретические пептиды — предсердный (ANP), мозговой (МНП,BNP), С-натрийуретический (СNP) представляют собой гормоны одного семейства, которые секретируются в предсердиях, желудочках сердца и эндотелиальных клетках сосудов соответственно. В клетках почек, сосудов, легких, надпочечников и мозга к ним обнаружены специфические рецепторы. Изучение гормональной активности сердца началось в 1980 г., когда de Bold в эксперименте на животных обнаружил диуретический эффект экстракта из тканей предсердий. В 1984 г. идентифицирована химическая структура предсердного натрийуретического пептида (ПНП). Позже были выделены и изучены мозговой натрийуретический пептид (МНП,BNP) и С-тип натрийуретического пептида (СНП). Пептиды предсердий (atrial natriuretic peptides, ANP) называют также пептидами А-типа, а мозговые (brain natriuretic peptides, ВNP) — пептидами В-типа. ПНП является продуктом внутриклеточного ферментативного расщепления пептида-предшественника (126 аминокислот) на С-концевой фрагмент ПНП (собственно ПНП – 99-126) и биологически неактивный N-концевой ПНП (N-ПНП или N-проПНП).

Форма BNP (32) и NT-proBNP (1-76) образуются из предшественника pro-BNP (108). Таким образом активный гормон BNP и неактивная часть NT-proBNP образуются в эквимолярных концентрациях. В плазме циркулируют как BNP-32, так и N-терминальная часть proBNP (1-76). NT-proBNP по сравнению с BNP имеет более длительный срок периода полураспада. Поэтому его определения считается более информативным чем определение BNP.
Таким образом, образование гормонов BNP/NT-proBNP можно представить следующим образом: prepro-BNP(134)⇒ pro-BNP (108) под действием специфической протеазы ⇒ NT-proBNP (1-76) + BNP (77-108).

Говоря о СНП, имеют в виду два пептида, состоящие из 22 и 53 аминокислот, с одним предшественником – про-СНП. В физиологии термин «семейство» натрийуретических пептидов включает в себя неактивные N-фрагменты МНП и ПНП, активные МНП и ПНП, и два пептида СНП. Иногда в эту же группу относят гуанилин и урогуанилин, выделенные из желудочно-кишечного тракта. Показано, что эти пептиды участвуют в регуляции транспорта натрия и воды в кишечнике.

Источником ПНП являются предсердия (в гораздо меньшей степени — желудочки сердца), МНП (BNP) – в основном желудочки сердца, СНП – ткань мозга и эндотелий сосудов. В мозге, сосудах, почках, надпочечниках и легких выделены рецепторы натрийуретических пептидов – А, B и С. Деградация пептидов осуществляется ферментом — нейтральной эндопептидазой, наибольшее количество которой определяется в эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона.

Натрийуретические пептиды – физиологические антагонисты ангиотензина II в отношении стимуляции секреции альдостерона, усиления реабсорбции натрия и повышения сосудистого тонуса. Помимо этого, ПНП и МНП усиливают проницаемость вен, вызывая перемещение жидкой части плазмы во внесосудистое пространство (снижение преднагрузки) и уменьшают тонус симпатической нервной системы (влияние на постнагрузку).

Основным стимулом к повышенной секреции МНП(BNP) и ПНП является объемная перегрузка предсердий. Основным триггером для образования МНП(BNP) является повышение напряжения миокарда. Напряжение, развиваемое левым желудочком (ЛЖ), определяется нагрузкой на миокард. По закону Лапласа, миокардиальный стресс прямо пропорционален внутриполостному давлению и радиусу ЛЖ и обратно пропорционален толщине стенки миокарда. Это важно для понимания патофизиологических причин повышения содержания BNP, основным пусковым механизмом повышенного выделения которого является увеличенное конечно-диастолическое давление (КДД).

Мозговой натрийуретический пептид — маркер сердечной недостаточности и предиктор сердечно-сосудистой смерти.

Синонимы: В-тип натрийуретичесого пептида, желудочковый натрийуретический пептид, натрийуретический пептид В, brain natriuretic peptide, B-type natriuretic peptide, ventricular natriuretic peptide, natriuretic peptide B, BNP или NT-proBNP.

белковый гормон, состоит из 32-х аминокислот, вырабатывается в клетках миокарда в ответ на активное растяжение стенки желудочков. Выделение BNP регулируют ионы кальция.

Название “мозговой” было дано в связи первооткрытием в головном мозге свиней, хотя у человека его вырабатывают преимущественно желудочки сердца.

Мозговой натрийуретический пептид появляется из препрогормона (preproBNP) из 134 аминокислот, который расщепляется до предшественника BNP (pro-BNP, 76 аминокислот). Из него образуются активный гормон BNP и неактивный фрагмент — NT-proBNP.

BNP связывается и одновременно активирует рецепторы предсердного натрийуретического гормона. Время полураспада у BNP в 2 раза больше чем у ANP, поэтому он более пригоден для лабораторного исследования.

Распадается в клетках сердца, 5% выводится почками. NT-proBNP удаляют только почки.

  • белок снижает системное сосудистое сопротивление и центральное венозное давление
  • натрийуретический пептид усиливает выведение натрия с мочой
  • уменьшает объема крови (с натрием удаляется из организма вода)
  • снижает артериальное давление и постнагрузку на сердце
  • снижает минутный объем сердца и сердечный выброс

Главное значение анализа на BNP — нормальный результат исключает острую сердечную недостаточность и снижает вероятность госпитализации в отделении реанимации.

BNP отображает сиюминутное состояние миокарда левого желудочка, ведь время его полураспада 20 минут, а у NT-proBNP — 1-2 часа.

В крови исследуют как мозговой натрийуретический пептид, так и NT-proBNP.

Единицы измерения отличаются в различных лабораториях — нг/л или пг/мл.

  • оценка тяжести сердечной недостаточности
  • дифференциальная диагностика заболеваний сердца и легких
  • натрийуретический пептид определяют при боли в груди неясного происхождения
  • прогноз вероятности смерти и острой сердечной недостаточности
  • вспомогательно в диагностике острого коронарного синдрома
  • оценка эффективности лечения сердечной недостаточности

Норма натрийуретического пептида:

  • BNP — до 100 пг/мл
  • NT-proBNP — до 125 пг/мл

Норма BNP в крови не определена международными стандартами, поэтому зависит от методики и реактивов, применяемых в лаборатории. В бланке лабораторного исследования норма написана в графе – референсные значения.

%D0%94%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BD%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20

Мозговой натрийуретический пептид (натрийуретический пептид типа В, BNP, МНП) – активный гормон белковой природы; NT-proBNP – неактивный N-терминальный пептид. Оба показателя являются маркерами оценки сократительной способности миокарда. Исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP используется для первичной диагностики сердечной недостаточности (СН), мониторинга эффективности лечебных мероприятий, уточнения прогноза вероятности возникновения осложнений и смертельного исхода. Определение уровня показателей в крови назначают в комбинации с тропонинами, ренином, креатинином, мочевиной, мочевой кислотой. Для анализа на пептиды используют гепаринизированную или EDTA плазму крови. Основным способом исследования мозгового натрийуретического пептида типа В и неактивного N-терминального пептида являются тесты на основе сэндвич-иммуноанализа. Референсные значения мозгового натрийуретического пептида составляют от 0 до 35 пг/мл, NT-proBNP – от 0 до 125 пг/мл. Срок готовности анализа от нескольких часов до суток.

Мозговой натрийуретический пептид (натрийуретический пептид типа В, BNP, МНП) – активный гормон белковой природы; NT-proBNP – неактивный N-терминальный пептид. Оба показателя являются маркерами оценки сократительной способности миокарда. Исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP используется для первичной диагностики сердечной недостаточности (СН), мониторинга эффективности лечебных мероприятий, уточнения прогноза вероятности возникновения осложнений и смертельного исхода. Определение уровня показателей в крови назначают в комбинации с тропонинами, ренином, креатинином, мочевиной, мочевой кислотой. Для анализа на пептиды используют гепаринизированную или EDTA плазму крови. Основным способом исследования мозгового натрийуретического пептида типа В и неактивного N-терминального пептида являются тесты на основе сэндвич-иммуноанализа. Референсные значения мозгового натрийуретического пептида составляют от 0 до 35 пг/мл, NT-proBNP – от 0 до 125 пг/мл. Срок готовности анализа от нескольких часов до суток.

Мозговой натрийуретический пептид впервые был идентифицирован в мозговых клетках свиньи. У людей продукция BNP по большей части происходит в кардиомиоцитах левого желудочка. Здесь он синтезируется в виде прогормона (проМНП) в ответ на растяжение сердечной мышцы из-за её перегрузки давлением или объёмом. Под действием специфического фермента проМНП происходит расщепление на 2 соединения – активный гормон BNP и неактивный N-терминальный пептид NT-proBNP.

Мозговой натрийуретический пептид играет первостепенную роль в поддержании компенсированного состояния пациентов с начальными признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН). В условиях пониженной фракции сердечного выброса стабилизация гомеостаза происходит путём дезактивации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также эндотелина. Увеличение концентрации натрийуретических пептидов ведет к вазорелаксации, снижению образования ренина и альдостерона, возникновению коллатеральных сосудов в сердце. Перечисленные эффекты обеспечивают стимуляцию диуреза, предотвращение формирования гипертрофии и фиброза миокарда.

Определение пептидов входит в рекомендации по диагностике и терапии ХСН Американской коллегии кардиологов, Европейского общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности. В России исследование мозгового натрийуретического пептида и неактивного N-терминального пептида NT-proBNP до недавнего времени использовалось с целью научных изысканий. Только в последние годы определение BNP и NT-proBNP стало внедряться в сферу практического здравоохранения крупных городов нашей страны.

Использование неактивного пептида NT-proBNP в качестве маркера сердечной недостаточности преимущественно при сопоставлении его с активным гормоном BNP. NT-proBNP имеет более продолжительное время полувыведения – 2 часа. Мозговой натрийуретический пептид существует в кровотоке всего около четверти часа. Содержание количества NT-proBNP в кровеносном русле превосходит концентрацию BNP. Неактивный пептид NT-proBNP более устойчив и сохраняется в образце плазмы при температуре 22-24 градуса в течение 72 часов. По этой причине предпочтение отдается тест-системам на исследование NT-proBNP.

Читайте также:  Стоимость анализа крови в ветлечебнице

При выборе врачом назначения того или другого показателя необходимо учитывать, что распад мозгового натрийуретического пептида практически полностью происходит в миокарде и только 5% удаляется через почки. NT-proBNP полностью выводится организмом с мочой. В связи с этим назначение мозгового натрийуретического пептида при почечной недостаточности считается приоритетным. Анализы крови на мозговой натрийуретический пептид и NT-proBNP в ряде случаев назначают тогда, когда у пациента ещё отсутствуют какие-либо симптомы ХСН. В то же время, врачи могут располагать эхокардиографическими данными, свидетельствующими о начавшихся в сердце изменениях: гипертрофии миокарда, дисфункции левого желудочка, расширении полостей сердца.

Показаниями для исследования крови на мозговой натрийуретический пептид и NT-proBNP являются отёки, сердцебиение и снижение толерантности к физической нагрузке. Эти симптомы говорят о клинических проявлениях ХСН. Уровень пептидов в плазме возрастает по мере утяжеления стадии ХСН. Анализ крови на мозговой натрийуретический пептид используется у госпитализированных больных с ХСН для мониторинга лечебных мероприятий и проведения коррекции плана лечения.

В неотложных ситуациях в приемном покое определение мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP проводится для дифференциальной диагностики тяжёлой одышки. Отрицательный ответ анализа на пептиды исключает кардиальную причину симптома и позволяет врачам своевременно начать необходимое лечение в пульмонологическом отделении. Анализ на мозговой натрийуретический пептид назначают при проявлениях острого коронарного синдрома, в особенности, когда у больных по данным ЭКГ отсутствует подъём сегмента ST. Это даёт возможность оценить вероятность возникновения сердечной недостаточности, повторного некроза сердечной мышцы и смертельного исхода в течение 6-10 месяцев после острого коронарного синдрома. Противопоказаний к назначению анализа крови на мозговой натрийуретический пептид и NT-proBNP нет.

Специальная подготовка к исследованию крови на мозговой натрийуретический пептид и NT-proBNP не требуется. За 1 час до взятия биоматериала необходимо прекратить физическую активность. Кровь для анализа на BNP и NT-proBNP берут из любого сосуда венозной системы. Место пункции подвергают обработке спиртосодержащим раствором. Иглой прокалывают вену, в вакуумную пробирку с фиолетовой крышечкой собирают несколько миллилитров крови. В пробирке содержится консервант – этилендиаминтетрауксусная кислота (EDTA). На этикетке с биологическим материалом указывают данные больного: фамилию, имя, дату и время взятия крови. Исследуемый биоматериал доставляют в биохимическую или иммунологическую лабораторию.

Существует множество способов количественного исследования мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP: гель-фильтрация, электрофорез, методы аффинной хроматографии и дегликозилирования, сэндвич-иммунофосфоресцентный анализ и другие. Сэндвич-иммунофосфоресцентный анализ чаще всего применяется в российских лабораториях, как так обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Для исследования используются моно- или поликлональные антитела мышей или овец. В лунки планшета иммобилизуется специфические антитела. Затем планшеты в течение получаса инкубируют и непрерывно перемешивают. Далее в лунки добавляют антиген, который образует с антителами подложки иммунное соединение. После этого добавляют раствор детекторных антител, связанных с фосфоресцентной меткой – хелатом европия, который необходим для выявления образовавшегося иммунного соединения. Планшет вновь инкубируют. В лунки вносят раствор усиления и через 5 минут на счётчике-анализаторе замеряют фосфоресценцию. Регистрируемый сигнал прибора прямо пропорционален уровню антигена в образце биоматериала.

В экстренных ситуациях с целью дифференциальной диагностики одышки в приёмном отделении крупных стационаров, врачами бригад скорой и неотложной помощи используется быстрое качественное определение неактивного N-терминального пептида методом CITO TEST NT-proBNP. Если содержание NT-proBNP в крови превышает 450 пг/мл, тест считается положительным. При соответствующих данных объективного осмотра, ЭКГ и рентгенограммы грудной клетки положительный тест с высокой степенью вероятности говорит о сердечной причине одышки. Результаты исследования крови, взятой для анализа в обычном порядке, выдаются пациенту или направляются посредством электронной почты в течение суток.

Нормальные значения мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP разнятся в зависимости от технологии определения и используемых реактивов. В бланке лабораторного исследования норму показателей можно найти в графе «Референсные значения». Одобренных международных стандартов до сих пор не существует. В России приняты следующие средние нормы: для BNP от 0 до 35 пг/мл, для NT-proBNP от 0 до 125 пг/мл.

С повышением возраста допустимые нормальные показатели содержания NT-proBNP в плазме увеличиваются. Для пожилых людей старше 70 лет концентрация неактивного N-терминального пептида в норме составляет 450 пг/мл. Уровень NT-proBNP немного выше у женщин, чем у мужчин. У больных, страдающих ожирением, при одинаковой степени тяжести ХСН содержание пептидов в крови ниже, чем у людей без лишнего веса. Поэтому при трактовке результатов анализов обязательно учитывается факт тучности пациентов – показатели могут оказаться ложноотрицательными.

Мозговой натрийуретический пептид увеличивается вследствие обычной ишемии миокарда без изначально нарушенной функции левого желудочка. Транзиторный рост BNP и NT-proBNP отмечается при чрескожной внутрипросветной ангиопластике. Причиной является обратимая ишемия, которая вызывает состояние повышенного напряжения в камерах сердца. Подъем концентрации мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP при ХСН позволяет врачу начать раннее лечение пациентов. Назначение терапии на доклинической стадии ХСН существенно улучшает прогноз заболевания. Развитие симптомов у больных затормаживается, снижается риск возникновения сердечных «катастроф».

Исследование NT-proBNP используется для оценки кардиотоксического действия химиопрепаратов в процессе лечения рака. Повышенные показатели неактивного N-терминального пептида дают возможность диагностировать начальную стадию токсической кардиомиопатии и принять меры по предотвращению развития СН. Рост уровня мозгового натрийуретического пептида и NT-proBNP отмечается при длительной артериальной гипертензии и гипертрофической кардиомиопатии. Причиной является гипертрофия и перерастяжение левого желудочка. Увеличение концентрации пептидов отмечается при эмболии легочной артерии, первичной легочной гипертензии и аритмогенной кардиомиопатии. Повышение показателей связано с перегрузкой мышцы правого желудочка. Кроме того, повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида встречается при миокардите, отторжении сердечного трансплантата, гипер- и гипотиреозе, гиперальдостеронизме и сахарном диабете.

Результаты анализа на мозговой натрийуретический пептид и NT-proBNP интерпретируются только совместно с другими лабораторно-инструментальными данными, анамнезом и клиническими проявлениями заболевания. Полученные данные позволяют врачу более детально и объективно оценить состояние больного, принять решение о необходимости госпитализации, определить тактику лечения и прогноз заболевания, своевременно рекомендовать пациенту изменение образа жизни и питания.

NT-proBNP – мозговой натрийуретический гормон – белок, образующийся в левом желудочке сердца. Играет важную роль в диагностике сердечной недостаточности.

Мозговой натрийуретический пропептид, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, N-терминальный промозговой натрийуретический пептид, N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа).

Синонимы английские

B-type natriuretic peptide, N-terminal pro b-type natriuretic peptide, Brain natriuretic peptide, proBNP, N-terminal proBNP.

Пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

NT-proBNP – предшественник мозгового натрийуретического пептида (МНП).

В сердце в норме вырабатываются небольшие количества белка proBNP, которые расщепляются, образовывая активный гормон – мозговой натрийуретический пептид (МНП или BNP) – и неактивный фрагмент – N-терминальный промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP). Функция МНП состоит в регуляции объема циркулирующей по организму крови и, соответственно, той силы, которую должно приложить сердце, чтобы качать эту кровь по организму.

МНП и NT-proBNP в основном образуются только в левом желудочке сердца – это самая сильная «камера», которая совершает наибольшую работу по «перекачке» крови. Если в организме задерживается жидкость, то левый желудочек работает с большей нагрузкой и его стенки растягиваются. В результате этого концентрация в крови МНП и NT-proBNP значительно увеличивается, что приводит к усиленному выведению натрия, вместе с которым уходит излишняя жидкость. Чаще всего такие изменения происходят при сердечной недостаточности.

Для чего используется исследование?

Сердечная недостаточность может возникать по разным причинам. Проявляется она чаще всего отечностью ног, одышкой, усталостью. Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ сердца – эхокардиография. Тем не менее нередко бывает так, что диагноз поставить затруднительно из-за схожести симптомов с другими заболеваниями. NT-proBNP используют, чтобы отличить сердечную недостаточность от, например, заболеваний легких. Точный диагноз поставить крайне важно, так как сердечная недостаточность хорошо поддается лечению.

Кроме того, с помощью уровня NT-proBNP можно судить о степени тяжести сердечной недостаточности, а также оценивать эффективность ее лечения.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на сердечную недостаточность.
  • При острой боли, вызванной ишемической болезнью сердца (определение NT-proBNP позволяет оценить степень риска возможных осложнений).
  • При контроле за эффективностью лечения сердечной недостаточности.

Референсные значения

Повышенный уровень NT-proBNP, скорее всего, свидетельствует о сердечной недостаточности. Напротив, результат ниже нормы практически исключает ее наличие.

Причины повышения уровня NT-proBNP

  • Хроническая сердечная недостаточность. Чем выше уровень NT-proBNP, тем выше степень тяжести сердечной недостаточности.
  • Острая повышенная нагрузка на левый желудочек сердца любого происхождения.
  • Наличие кардиостимулятора.

Что может влиять на результат?

  • Хроническая почечная недостаточность иногда приводит к увеличению концентрации NT-proBNP.
  • Наличие ревматоидного фактора делает результаты недостоверными.
  • Концентрация NT-proBNP у женщин выше, чем у мужчин.
  • Уровень NT-proBNP повышается с возрастом.

М. А. Бугримова, Н. М. Савина, О. С. Ваниева, Б. А. Сидоренко
Учебно-научный медицинский центр Управления делами
Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Кардиология 2006;1:51—57

В статье дан обзор литературы о роли натрийуретических пептидов в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН). Основное внимание уделено значению определения мозгового натрийуретического при следующих клинических ситуациях, связанных с ХСН: диагностика ХСН, скрининг больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка сердца, дифференциальная диагностика отечного синдрома, показания к терапии и мониторинг ее эффективности, определение долгосрочного прогноза у больных с ХСН. Обсуждаются возможности лечебного применения натрийуретических пептидов и ингибиторов вазопептидаз у больных с ХСН.

Ключевые слова: натрийуретические пептиды, хроническая сердечная недостаточность.

В патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) важное место занимают нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения. Одним из важнейших патогенетических механизмов ХСН является нарушение насосной функции сердца, вызывающее активацию ряда нейрогуморальных систем, среди которых особое значение придается симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой системам, альдостерону, вазопрессину и натрийуретическим пептидам (natriuretic peptides, NUP)*. Основные нейрогуморальные медиаторы при сердечной недостаточности (СН) делят на вазодилатирующие: оксид азота, NUP, простагландины, адреномедуллин, и вазоконстрикторные: ангиотензин II, альдостерон, адреналин, вазопрессин, эндотелин-1.

История исследования NUP началась с середины 50-х годов, когда в кардиомиоцитах были обнаружены гранулы, аналогичные гранулам эндокринных желез. В те же годы было отмечено увеличение диуреза при баллонной дилатации левого предсердия у собак. В 1981 г. A.de Bold и соавт. показали, что внутривенное введение экстракта из ткани предсердий крысам вызывает увеличение экскреции натрия и воды. В 1984 г. была идентифицирована структура первого представителя семейства NUP— предсердного натрийуретического пептида (atrial natriuretic peptide, ANP). В последующем удалось расшифровать также структуру гена, кодирующего ANP, и пути его синтеза. В 1988 г. T.Sudoh, работая в составе исследовательской группы H. Matsuo, представил ANP-подобный натрийуретический пептид, выделенный из головного мозга морских свинок и названный мозговым натрийуретическим пептидом (brain natriuretic peptide, BNP). Дальнейшие исследования убедительно показали, что основным источником BNP являются клетки миокарда. Было продемонстрировано также, что BNP имеет важное патофизиологическое значение в диагностике СН, стратификации риска и контроле эффективности терапии ХСН.

К семейству натрийуретических пептидов NUP относят группу гормонов, имеющих сходную молекулярную структуру и являющихся естественными антагонистами ренин-ангиотензиновой, симпатико-адреналовой систем, альдостерона и вазопрессина. Были выявлены четыре представителя этого семейства: ANP, BNP, С-натрийуретический пептид С (natriuretic peptide-С, CNP) и D-натрийуретический пептид (dendroaspis natriuretic peptide-D, DNP). Все они имеют общую кольцевую структуру из 17 аминокислот, стабилизированную дисульфидной связью между двумя цистеиновыми остатками [12]. NUP различаются по структуре аминокислот и карбоксильных терминальных групп: ANP содержит 28 аминокислот, BNP — 32 аминокислоты, CNP — 22 аминокислоты и DNP — 38 аминокислот.

NUP синтезируются из неактивных прогормонов, имеющих высокую молекулярную массу и не циркулирующих в плазме. Каждый NUP имеет собственный ген продукции, однако в эволюционном отношении все они произошли от общего предшественника. Выявлено, что гены, кодирующие структуру ANP и BNP, расположены парой в дистальном коротком плече 1-й хромосомы, a CNP — во 2-й хромосоме. Ген продукции DNP еще не получен. ANP и BNP обладают сходным механизмом действия и синтезируются преимущественно в кардиомиоцитах. При ХСН ANP продуцируется в основном в предсердиях, a BNP — в желудочках сердца. CNP, выделенный в 1990 г. из ткани головного мозга морских свинок, экспрессируется в большей степени в центральной нервной системе, эндотелии сосудов и некоторых клетках крови. В 1992 г. DNP был выделен из яда змеи Green Mamba. Позднее DNP-подобный пептид был выявлен в предсердиях и плазме крови человека.

Высвобождение ANP и BNP происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках. Секреция CNP индуцируется под действием фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, основного фактора роста фибробластов. Реализация эффектов NUP происходит посредством трех типов специфических рецепторов, обнаруживаемых в мозге, сосудах, почках, надпочечниках и легких. Рецепторы А- и В-типа осуществляют сигнальные функции, а рецепторы С-типа регулируют концентрацию гормонов в крови. Деградация пептидов осуществляется ферментом — нейтральной эндопептидазой (НЭП), наибольшее количество которой определяется в эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона. Основные эффекты NUP следующие: они повышают натрийурез и диурез, вызывают вазодилатацию, снижают пред- и постнагрузку на сердце и АД, подавляют секрецию ренина и альдостерона. NUP снижают также стимулирующее влияние ангиотензина II на высвобождение альдостерона, подавляют синтез и высвобождение эндотелина, тормозят рост гладкомышечных и эндотелиальных клеток сосудов, снижают симпатическую активность, прямо ингибируют пролиферацию кардиальных фибробластов, посредством С-пептида осуществляют регулирование сосудистого тонуса и угнетают пролиферацию гладкомышечных клеток. DNP обладает также вазодилатирующими и диуретическими свойствами, но его изучение еще продолжается.

Читайте также:  Анализ крови на биохимию сроки готовности

Как уже отмечалось, при ХСН BNP вырабатывается в основном в желудочках сердца, хотя в норме экспрессия гена BNP определяется преимущественно в тканях предсердий. Исходно BNP синтезируется как прогормон (proBNP108), который в последующем расщепляется на биологически активный C-терминальный, собственно BNP (BNP 32), и N-терминальный неактивный фрагмент (NT-proBNP76), и накапливается в специфических гранулах кардиомиоцитов. Регуляция уровня BNP, по-видимому, происходит также на уровне экспрессии гена. В норме BNP и NT-proBNP в равных пикомолярных концентрациях присутствуют в плазме. При нарастании дисфункции левого желудочка (ЛЖ) уровни NT-proBNP начинают превышать уровни BNP в 2—10 раз. BNP обладает сродством к А-типу рецепторов, который запускает цГМФ-зависимый сигнальный «каскад», стимулирующий реализацию биологических эффектов гормона. Выведение гормона осуществляется двумя независимыми путями: это ферментная деградация с помощью НЭП и C-рецепторзависимый эндоцитоз с последующей лизосомальной деградацией. Дополнительно было продемонстрировано, что в условиях постоянной повышенной продукции NUP, НЭП играет ведущую роль в связи с угнетением экспрессии С-рецепторов. Период полувыведения BNP составляет 22 мин, что в 7 раз больше, чем период полувыведения ANP. Для NT-proBNP этот показатель равен 120 мин, что делает его наиболее удобным в практическом применении. Биологически активный BNP, интактный NT-proBNP и оставшаяся часть прогормона циркулируют в плазме крови и могут быть определены методом иммунного анализа. Между BNP и уровнем гломерулярной фильтрации корреляция составляет около 0,20, что предполагает более высокую отрезную точку BNP в диагностике ХСН у пациентов с нарушением функции почек. Выявлено участие BNP в хронических заболеваниях печени, почек и легких, обсуждается его роль в психосоматической патологии. При сердечно-сосудистой патологии NUP отражают сократительную функцию сердца, поэтому они стали широко использоваться в диагностике сердечно-сосудистой патологии и особенно СН. BNP достаточно удобен в практическом применении, анализ крови может быть взят в любое время дня, а сам пептид стабилен в плазме более суток.

Возможности применения BNP в диагностике ХСН
В середине 80-х годов впервые было выявлено повышение концентрации BNP при клинически выраженной СН. В 1993 г. было впервые обнаружено увеличение концентрации BNP у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Сопоставление данных эхокардиографии с уровнями BNP показало возможность диагностики систолической или диастолической дисфункции ЛЖ по уровню NUP. В 1998 г. T. McDonagh и соавт. в крупном исследовании (n=1653) показали, что для выявления дисфункции ЛЖ по критерию уровня BNP 17,9 нг/мл и выше в подгруппе пациентов старше 55 лет с ИБС чувствительность составила 92%, специфичность — 72%, отрицательное предсказательное значение — 98,5%.A. Maisel и соавт. установили более высокое значение границы BNP для диагностики ХСН — 38,5 нг/мл. В работе М. Вау и соавт. при скрининговом обследовании 2230 пациентов, поступивших в приемное отделение многопрофильной больницы, было показано, что уровень NT-proBNP имеет высокое отрицательное предсказательное значение (98%) при уровне 357 пмоль/л (1235 пг/мл) для выявления лиц со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ФВ

BNP как фактор прогноза
В литературе опубликованы результаты нескольких клинических исследований, в которых изучалась прогностическая роль BNP. E. Morita и соавт. при обследовании 50 больных острым инфарктом миокарда (ИМ) в течение 4 недель выявили наличие двух типов повышения уровня BNP в плазме крови: двухфазная кривая с двумя пиками (16-й час и 5-й день после госпитализации) и монофазная (16-й час). Наличие двухфазной кривой ассоциируется с трансмуральным ИМ, преимущественно передней локализации, и осложненным его течением: ранней дисфункцией ЛЖ, низкой ФВ и повышенным риском летальности. Уровень BNP явился прогностическим фактором, указывающим на риск смерти среди больных острым ИМ с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, при нестабильной стенокардии. Уровень BNP указывает также на риск новой или прогрессирующей застойной СН и риск рецидивирующего или повторного ИМ. Более того, связь между долговременным риском смерти и уровнем BNP была независимой от ЭКГ, тропонина, функции почек.

По данным других исследователей, уровень BNP, особенно на 7-е сутки ИМ, является прогностическим критерием степени выраженности патологического ремоделирования ЛЖ, в то время как уровень ANP, измеренный на 2-е сутки, коррелирует с давлением «заклинивания» легочной артерии и давлением в правом предсердии. Так как нарушение локальной сократимости миокарда в результате перенесенного ИМ не всегда может быть идентифицировано по клиническим признакам или данным ЭхоКГ, определение BNP приобретает особое значение в качестве недорогого и надежного скрининг-теста для стратификации риска развития СН. В работе K. Maeda и соавт. было показано, что определение BNP имеет прогностическое значение для оценки выживаемости, желудочковых нарушений ритма сердца и тяжести изменений гемодинамики у больных с ХСН. Как правило, прогностическое значение NUP оценивалось ретроспективно. T. Tsutamoto и соавт. наблюдали 85 больных с ХСН II—IV функционального класса (ФК) по NYHA проспективно в течение 2 лет. Все пациенты находились на стабильной терапии не менее 4 мес. (80% из них принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 29% — β-адреноблокаторы), за это время смерть от сердечно-сосудистых заболеваний наступила у 25 больных. При многофакторном анализе клинических показателей пациентов было установлено, что только давление заклинивания легочной артерии и уровень BNP оказались независимыми предикторами смерти у этих больных, причем каждое повышение BNP на 10 нг/мл было связано с 3% повышением риска сердечно-сосудистой смерти за период наблюдения.

B. Stanek и соавт. провели плацебо-контролируемое исследование действия атенолола у больных II ФК ХСН. Среди больных с уровнем NT-proBNP 300 фмоль/мл (n=50) в течение 4 лет умерли 6 человек, среди больных с NT-proBNP выше 300 фмоль/мл (n=41) — 25 человек. Чувствительность показателя NT-proBNP выше 300 фмоль/мл для выделения группы пациентов с высоким риском смерти независимо от приема атенолола составила 81%, а специфичность — 73%, положительное и отрицательное предсказательные значения — 39 и 88%.По данным J. Koglin и соавт. [43], чувствительность определения BNP составила 88%, специфичность — 75%. Точка разделения равнялась 107 нг/мл. Авторы оценивали состояния «ухудшения», которые включали прогрессирование СН, смерть и трансплантацию сердца. Прогностическое значение BNP было сопоставимо с результатами «Шкалы выживаемости при ХСН» (Heart failure survival scale). Авторы пришли к выводу, что при BNP выше 94 пг/мл специфичность приближалась к 100% для выявления всех пациентов группы высокого риска.

BNP как критерий эффективности терапии
Наряду с диагностической и прогностической ролью определение NUP в плазме крови может быть использовано также в качестве мониторинга проводимой терапии, особенно у больных с тяжелой СН. Как показали исследования, отсутствие динамики концентрации BNP в плазме крови или ее повышение даже на фоне клинических признаков улучшения при лечении ХСН является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития повторной сердечной декомпенсации или летального исхода. В такой ситуации повторное динамическое определение уровня BNP в плазме крови позволяет выделить пациентов повышенного риска для более интенсивного наблюдения и дальнейшей оптимизации терапии. Исследование по подбору терапии под контролем BNP провели D. Murdoch и соавт. в 1999 г. У 20 пациентов с ХСН II—III ФК (по NYHA) доза ингибиторов АПФ титровалась на основании клинических показателей или уровня BNP в течение 8 нед. В группе больных под контролем уровня BNP отмечены более выраженное повышение содержания ренина (р=0,02) и снижение ЧСС (р=0,03). В работе R. Troughton и соавт. [48] проводилась терапия 69 больных с систолической ХСН II—IV ФК (по NYHA). Срок наблюдения составил в среднем 9,5 мес. В терапии использовались диуретики, ингибиторы АПФ, дигоксин. Больные были разделены на 2 группы: в одной из них коррекция доз проводилась на основании динамики клинических признаков, в другой группе дополнительно учитывались результаты исследования концентрации в плазме NT-proBNP. Конечными точками исследования были смерть, госпитализация или декомпенсация ХСН. В работе установлено, что частота указанных конечных точек достоверно снижалась у больных, у которых контролировался уровень NT-proBNP (19 в сравнении с 54; р=0,02). M. Yoshimura и соавт. в течение 6 мес. проводили терапию эналаприлом 24 пациентов с ХСН II—IV ФК (по NYHA) под контролем уровней NUP. Больные были рандомизированы в 2 группы: 1-я группа получала 5 мг эналаприла, 2-я группа — 15 мг. После 2 нед терапии эналаприлом уровни BNP и ANP значимо снизились в обеих группах (р=0,01). Тенденция к снижению уровней NUP сохранялась в течение всего периода лечения. К 6 месяцу терапии уровни обоих пептидов в плазме крови были значимо ниже в группе, получавшей более высокую дозу эналаприла (ANP – р=0,01, BNP – р=0,005). Результаты этого исследования показали, что контроль уровня BNP является важным дополнительным критерием оценки эффективности терапии.

Результаты исследований по оценке влияния β-адреноблокаторов на уровни BNP и ANP, у больных с ХСН противоречивы. В одних исследованиях [46, 50, 51] отмечалось снижение уровней NUP, в других исследованиях выявлено, что при лечении β-адреноблокаторами концентрация BNP в плазме крови может возрастать [52, 53]. На данном этапе нельзя рекомендовать исследование уровней NUP в плазме крови для контроля терапии β-адреноблокаторами, требуется проведение дополнительных исследований. T. Shiga и соавт. [54] оценили динамику уровней BNP у 67 пациентов с ХСН II—IV ФК (по NYHA), ФВ ЛЖ менее 45% и желудочковой тахикардией: 46 пациентов получали терапию амиодароном, 21 пациенту был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Амиодарон значительно снижал уровни BNP, ЧСС и количество желудочковых экстрасистол со 2-й недели терапии (p Лечебный потенциал NUP
Интересным направлением в терапии больных с ХСН является изучение возможности применения NUP в лечебных целях. В клинических исследованиях выявлено, что системное введение BNP как здоровым людям, так и больным с ХСН снижает пред- и постнагрузку. Внутрикоронарное введение BNP снижает давление в легочной артерии, давление «заклинивания» легочных капилляров, сопротивление легочных сосудов, конечное диастолическое давление в ЛЖ и среднее АД. При этом увеличиваются просвет эпикардиальных коронарных артерий и кровоток в коронарном синусе. Применение BNP устраняет загрудинную боль и изменения на ЭКГ, возникающие при вызванном гипервентиляцией приступе вариантной стенокардии. У больных с легочной гипертензией под влиянием BNP происходит расширение легочных артерий без заметного влияния на системное кровообращение. В клинических исследованиях рекомбинантная форма человеческого BNP – несиритид – у больных с острой СН или острой декомпенсацией ХСН при внутривенной инфузии значительно снижала давление в правом предсердии, давление «заклинивания» легочных капилляров, давление в легочной артерии, системное сосудистое сопротивление, систолическое АД и повышала сердечный и ударный индексы, натрийурез и диурез. Во время инфузии несиритида в плазме крови снижались уровни норадреналина и альдостерона. В сравнительном исследовании несиритида и добутамина у больных с декомпенсацией ХСН применение первого привело к значительному снижению 6-месячной летальности, а также частоты повторных госпитализаций по поводу СН и других причин. В исследовании PRECEDENT при сравнимой эффективности несиритид в отличие от добутамина не повышал частоту желудочковой тахикардии и экстрасистолии. В многоцентровом двойном слепом исследовании VMAC несиритид в большей степени снижал давление «заклинивания» легочных капилляров и давление в легочной артерии, чем нитроглицерин. Клиническое улучшение наблюдалось у 99 и 81% больных. В США FDA несиритид разрешен к применению для лечения больных с декомпенсацией ХСН.

Имеются другие сообщения о кратковременном применении NUP у больных с СН. Так, J. Lainchbury и соавт. исследовали влияние BNP на нейрогуморальный профиль и гемодинамику у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Показано, что внутривенная инфузия относительно низких доз BNP вызывает благоприятные изменения кардиогемодинамики без существенного влияния на нейрогуморальный профиль плазмы крови. Авторы обнаружили, что содержание ренина, катехоламинов, альдостерона и кортизола практически не изменилось на протяжении периода лечения.

Интересным подходом к усилению влияния NUP является применение ингибиторов вазопептидаз. Первым препаратом, обладающим способностью одновременно блокировать АПФ и НЭП, стал омапатрилат. Омапатрилат активирует ANP, брадикинин и адреномедуллин и подавляет образование ангиотензина II. При анализе результатов исследований OVERTURE и OCTAVE выявлено, что ингибитор вазопептидаз омапатрилат сравним по клинической эффективности (но не превосходит ее) с ингибитором АПФ эналаприлом у пациентов с артериальной гипертонией и ХСН. При этом, к сожалению, частота возникновения ангионевротического отека, по-видимому, связанного с увеличением циркулирующих концентраций брадикинина, при применении омапатрилата оказалась гораздо выше: 2,17% по сравнению с 0,63% в исследовании OCTAVE. Следует отметить, что у 4 больных это осложнение оказалось настолько выраженным, что потребовалось проведение интубации и искусственной вентиляции легких. Кроме того, под влиянием омапатрилата хотя и снижается активность АПФ, но повышаются активность ренина, уровни эндотелина-1 и гомоцистеина в плазме крови. В настоящее время проводится клиническое изучение ряда других препаратов этой группы.

Заключение
Таким образом, определение NUP и особенно BNP позволяет проводить эффективный скрининг среди ранее не леченных больных, у которых имеется подозрение на наличие дисфункции ЛЖ. Обнаружено, что по уровню BNP можно дифференцировать от здоровых лиц больных с легкой дисфункцией ЛЖ. У пациентов с изолированной диастолической дисфункцией уровень BNP в плазме крови достоверно повышен пропорционально степени тяжести диастолической дисфункции. В соответствии с уровнями NUP можно проводить дифференциальную диагностику сложных форм ХСН (диастолической, асимптоматической), точно оценивать выраженность дисфункции ЛЖ, определять показания к терапии ХСН, контролировать ее эффективность и оценивать долгосрочный прогноз, включая вероятность внезапной смерти или пересадки сердца. По динамике концентрации BNP можно судить об эффективности проводимой терапии и титровать дозу препаратов.

источник