Сильные боли в животе
Сильная боль в животе — одна из жалоб, требующих срочного хирургического обследования.
Первичный этап обследования пациента с сильной болью в животе состоит в тщательном и детальном сборе анамнеза. Большое значение имеет время возникновения боли, ее локализация, изменение характера и перемещение боли. Время появления боли имеет большое значение для хирургов. Необходимо уточнить, возникла ли боль внезапно или постепенно. Внезапное появление мучительной боли указывает на перфорацию, разрыв или ишемию внутренних органов. Постепенное нарастание боли подразумевает подострый процесс и может иметь место при язвенной болезни, гастрите, холецистите, воспалительных заболеваниях кишки и дивертикулите.
Осмотр при сильной боли в животе
После тщательного сбора анамнеза наиболее эффективным методом, позволяющим хирургу установить причину, лежащую в основе болезни, служит физикальное обследование. Применяя системный подход, пациента осматривают, проводят аускультацию, пальпацию и перкуссию, пытаясь определить ответную реакцию, что необходимо для дифференциальной диагностики.
Оценить общее состояние пациента можно в первые несколько минут. Степень недомогания пациента, его беспокойство, положение в постели — все это дает обследующему подсказки о тяжести общего состояния. Пациенты, которые лежат без движения, неспособны отвечать на вопросы, или сильно обеспокоенные пациенты с выраженным болевым синдромом, находятся в более тяжелом состоянии, чем те, которые чувствуют себя расслабленно, сотрудничают с врачом и способны отвечать на вопросы.
Аускультацию живота проводят во всех четырех квадрантах несколько минут, чтобы точно определить характер перистальтических шумов. Отмечают частоту и интенсивность перистальтических шумов. Отсутствие перистальтики несколько минут характерно для кишечной непроходимости. Звонкая неравномерная перистальтика с высокой частотой и всплесками, особенно при наличии вздутия живота, может свидетельствовать об обструкции тонкой кишки.
После аускультации проводят пальпацию живота во всех четырех квадрантах. Важно начинать пальпацию с ненапряженного участка и понемногу перемещаться в направлении максимальной болезненности. Во время обследования важно установить взаимосвязь результатов обследования с анамнезом пациента. Кроме того, необходимо отметить любое, как произвольное, так и напряжение брюшной стенки или спазм. Для определения степени вздутия можно использовать перкуссию живота. Наличие болезненности в ответ на воздействие указывает на раздражение брюшины. Этот симптом можно проверить при пальпации, быстро убрав руку после нажатия (симптом Блюмберга).
Еще одним компонентом физикального обследования есть ректальное и влагалищное исследования, позволяющие тщательно оценить нижние отделы таза. Отмечают наличие плотных и флюктуирующих образований, а также болезненность. Необходимо осматривать каловые массы и проводить исследование на скрытую кровь. Важны изменения шейки матки или вагинальное кровотечение. Бимануальное исследование помогает установить чувствительность или увеличение матки или придатков.
Анализы при сильной боли в животе
Кроме результатов физикального обследования важную информацию, позволяющую понять клинические проявления, дают лабораторные показатели.
Важную информацию при обследовании пациента с болью в животе можно получить на основании развернутого анализа крови, показателей уровня электролитов, функциональных печеночных проб, амилазы, липазы и общего анализа мочи. Всем пациенткам детородного возраста необходимо выполнить тест на беременность (используют мочу или кровь).
Наиболее часто используют развернутый анализ крови. Увеличение лейкоцитов и сдвиг формулы влево служат дифференциальным признаком острого воспалительного процесса. Однако отсутствие увеличения числа лейкоцитов не исключает возможности инфекции. У пожилых пациентов, больных диабетом или у пациентов с иммуносупрессией может определяться нормальное число лейкоцитов даже на фоне острого инфекционно-воспалительного процесса. Гематокритное число тоже дает возможность оценить состояние пациента. Повышение гематокритного числа предполагает дегидратацию, тогда как анемия указывает на хроническое кровотечение.
Определение электролитов в сыворотке позволяет выявить тяжелую гипокалиемию, возникающую при тяжелой рвоте или диарее. Показатели сывороточного гидрокарбоната и дефицита анионов позволяют определить кислотно-основные нарушения и степень их компенсации. Определение сывороточных электролитов дает хирургам возможность провести коррекцию любых электролитных нарушений до госпитализации и оперативного вмешательства. При подозрении на заболевание печени необходимо определить показатели функциональных печеночных проб. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы необходимо определить уровень амилазы и липазы в сыворотке.
Всем пациентам необходимо выполнять общий анализ мочи. Инфекция мочевыводящих путей нередко может скрывать признаки и симптомы острого живота. Наличие в моче крови, белка или глюкозы привносит дополнительные данные об этиологии заболевания, тогда как специфичный показатель плотности мочи отражает состояние объема циркулирующей крови. Всем пациенткам детородного возраста необходимо выполнить тест на беременность, чтобы исключить ее в качестве источника боли внизу живота.
Обследование при сильной боли в животе
Лучевые методы исследования, такие как стандартная рентгенография, УЗИ, КТ, ангиография, исследование пассажа контрастного препарата, эндоскопческое исследование служат полезными инструментами для хирурга при выявлении причины абдоминальной боли.
Рентгенография позволяет получить много полезной информации при диагностике острого живота. Стандартное исследование, выполняемое пациентам с абдоминальной болью, включает обзорную рентгенографию живота, а также рентгенографию грудной клетки. Исследование грудной клетки помогает выявить пневмонию в нижних долях, которая может служить причиной иррадиации боли в живот, свободный газ. При рентгенографии можно выявить кишечную непроходимость, а также уровни газа и жидкости. Кроме того, при рентгенографии могут быть выявлены каловые камни и камни почек, что помогает в диагностике аппендицита и нефролитиаза, соответственно.
Еще один вариант неинвазивной диагностики — УЗИ который позволяет провести исследование безболезненно и безопасно. При помощи этого метода можно провести оценку органов брюшной полости — печени, желчных путей, поджелудочной железы, первообразного отростка, почек, селезенки и яичников. Кроме оценки паренхиматозных органов с помощью УЗИ можно выявить свободную жидкость, определить ее количество. При помощи дуплексного сканирования можно провести оценку сосудов и выявить разрыв или расслоение аневризмы аорты, венозный тромбоз, артериовенозные фистулы. Ряд центров практикует применение УЗИ при обследовании пациентов с сильной болью в животе после тупой травмы. В руках опытного специалиста метод позволяет произвести быструю оценку состояния брюшной полости.
КТ стала еще одним важным инструментом хирурга в диагностике острого живота. Применение КТ доказало быстроту, безопасность и неинвазивность в получении ценной для хирурга информации. Метод позволяет проводить детальную оценку всех паренхиматозных органов как внутрибрюшных, так и забрюшинных. При исследовании полых органов, таких как тонкая и толстая кишка, на КТ оценить толщину стенки и наличие газа в просвете, а также состояние брыжейки. КТ превосходит все остальные лучевые методы при оценке изменений почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и аорты. КТ позволяет также выявлять малое количество свободного воздуха, значительно меньше того, которое определяется при рентгенографии.
МРТ продолжает находить новое применение в современной терапевтической и хирургической практике. Однако, несмотря на превосходство оценки мягкотканных структур и лучшее качество изображения, при обследовании пациентов с острым животом МРТ не применяется. Метод дорогой и требует много времени, и потому редко используется для обследования пациентов рассматриваемой категории.
При обследовании пациентов с сильной болью в животе ангиография стала для хирургов в большей степени полезной лечебной, чем диагностической процедурой. У пациентов с кровотечением и абдоминальной болью ангиография может использоваться для подтверждения диагноза, как правило, после сцинтиграфии меченных эритроцитов. После выявления кровоточащего сосуда, во время ангиографии может быть проведена его эмболизация.
Исследования с применением бария
С внедрением новых, менее инвазивных методов диагностики, таких как УЗИ и КТ, роль исследований с барием значительно уменьшилась. Эти исследования остаются востребованы в диагностике рака толстой кишки, кишечной непроходимости, а также при определении распространения поражения слизистой при различных формах колита.
Радиоизотопное сканирование помогает установить локализацию источника у пациентов с предполагаемым желудочно-кишечным кровотечением. Применяют сцинтиграфии с [99mTc]-сульфатным коллоидом, с [99mTc]-меченными эритроцитами. Методика позволяет выявить кровотечение при скорости кровопотери 0,1 мл/мин, что превосходит чувствительность ангиографии. Если ангиография используется с диагностической и лечебной целью, то радиоизотопное сканирование имеет преимущество в диагностике медленного или перемежающегося кровотечения.
Эндоскопическое исследование по-прежнему играет большую роль при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на сильную боль в животе. Прямой осмотр ЖКТ имеет значение для диагностики и для лечения. При ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) можно выявить кровоточащую язву, а также обструкцию просвета опухолью или стриктурами. При колоноскопии можно выявить воспаление толстой кишки, новообразования, инвагинацию и заворот кишок.
Лапароскопия играет все большую роль в диагностике и лечении многих пациентов с сильными болями в животе. Наиболее часто лапароскопию используют хирурги при сомнительных наблюдениях аппендицита, особенно у пациенток, нуждающихся в дифференциальной диагностике с болью тазового происхождения. У пациентов с холециститом диагностическая лапароскопия может стать первым этапом по обеспечению доступа для выполнения холецистэктомии. В настоящее время все больше хирургов используют лапароскопический доступ при различных хирургических заболеваниях.
При необходимости лапароскопический доступ может быть быстро трансформирован в лапаротомию. Лапаротомия остается последним методом диагностики для многих пациентов с сильной болью в животе. Если у пациента имеют место признаки перитонита или если, несмотря на тщательное предоперационное обследование, диагноз остается неясным, при ухудшении клинического состояния пациента последним диагностическим инструментом обследования брюшной полости остается срединная лапаротомия.
Причины острой боли в животе
Перитонит (перфорация органов)
У пациентов с перфорацией полого органа, перитонитом часто определяется интенсивная распространенная боль в животе. При обследовании определяют выраженное защитное напряжение и ригидность брюшной стенки, отсутствие кишечных шумов. У этих пациентов быстро развивается сепсис и потому первостепенное значение для них имеет быстрая и точная диагностика. Часто при рентгенографии органов грудной, брюшной полостей, мочевых путей в вертикальном положении выявляют наличие свободного газа под диафрагмой. Если обнаружена такая находка, отпадает необходимость в дальнейшем обследовании. Пациента необходимо срочно подготовить к операции и переместить в операционную для выполнения диагностической лапаротомии.
Классическими признаками и симптомами аппендицита служат небольшое повышение температуры и болезненность в правой подвздошной области в проекции (точки Мак-Бурнея), сопровождающаяся симптомом раздражения брюшины (симптом Блюмберга). На ранней стадии характерно отсутствие аппетита, тошнота и рвота. Боль может возникать в околопупочной области и затем перемещаться в правый бок. Пациент может отмечать небольшой подъем температуры, при этом в анализах отмечают умеренно выраженный лейкоцитоз. Обязательно нужно выполнять влагалищное исследование и ректальное исследование у мужчин. При обзорной рентгенографии можно выявить каловые камни. В настоящее время появились перспективы применения для диагностики КТ, которая вытесняет в хирургической практике УЗИ.
Развитие панкреатита часто сопровождается относительно быстрым появлением интенсивной боли вверху живота. Пациенты могут также предъявлять жалобы на отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Чувствительность наиболее выражена в середине эпигастрия, при этом нередко защитное напряжение. Перистальтические шумы могут быть ослаблены или вовсе отсутствовать. При обследовании пациентам необходимо назначить общий анализ крови для выявления лейкоцитоза или снижения гематокрита, а также определить уровень амилазы и липазы в сыворотке. КТ с пероральным и внутривенным контрастированием позволяет выявить псевдокисту, некроз или новообразование поджелудочной железы. Хирургические методы диагностики и лечения предназначены для пациентов с инфекционными осложнениями или тяжелым панкреонекрозом.
Острый холецистит часто развивается у женщин в 40-60 лет с избыточной массой тела и беременностью в анамнезе. Холецистит бывает сложно отличить от печеночной колики, которая часто проходит без лечения. У пациентов отмечается болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при вдохе (симптом Мерфи), которая сопровождается тошнотой, рвотой. У таких пациентов имеет место повышение температуры до фебрильной, живот может быть немного вздут, определяется защитное напряжение. Из лабораторных анализов необходимо выполнить общий анализ крови, а также определение показателей функциональных печеночных проб, амилазы и липазы. При обследовании желчного пузыря методом выбора остается УЗИ. При УЗИ часто выявляют желчные камни и сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря с наличием околопузырной жидкости. Большое значение имеет исследование желчных путей, которое позволяет выявить их расширение или камни в их просвете. Сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой (HIDA) позволяет предположить острый обтурационный холецистит при окклюзии пузырного протока, когда меченная радиоизотопом желчь не поступает в пузырь.
Хотя дивертикулез может охватывать всю толстую кишку, дивертикулит наиболее часто выявляют в пределах нисходящей и сигмовидной кишке. Частота дивертикулеза и дивертикулита с возрастом повышается. У пациентов с дивертикулитом сигмовидной кишки боль локализуется в левом боку, при этом часто сопровождается фебрильной температурой и ознобом. При обследовании выявляют болезненность в левом боку и иногда, при развитии флегмоны, пальпируемое образование. Часто ключевое значение в диагностике имеет КТ с пероральным контрастированием. При стихании острого воспалительного процесса дополнительную информацию можно получить с помощью ирригографии и/или колоноскопии.
Пациенты с тонкокишечной непроходимостью предъявляют жалобы на тошноту, рвоту желчью и вздутие живота. При этом часто имеет место схваткообразная сильная боль в животе. На поздних стадиях могут определяться тахикардия, гипотония и лихорадка. При обследовании обращает внимание вздутие живота, звучная перистальтика и тимпанит при перкуссии живота. Лабораторные показатели указывают на гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз. Очень информативна обзорная рентгенография живота, при которой выявляют расширенные петли тонкой кишки, уровни жидкости и газа. При помощи КТ или серии рентгенограмм верхних отделов ЖКТ можно выявить точку обструкции кишки, что помогает выбрать направление хирургического вмешательства.
Пациенты с толстокишечной непроходимостью предъявляют жалобы на запор и вздутие живота, при этом боль часто появляется постепенно. Наиболее частые причины толстокишечной непроходимости — опухоль толстой кишки, острый дивертикулит, заворот кишок. При физикальном обследовании выявляют болезненность и вздутие живота. В диагностике могут помочь обзорная рентгенография, ретроградные контрастные методы, которые позволяют определить локализацию обструкции. При завороте кишок колоноскопия не только позволяет подтвердить диагноз, но и устранить заворот.
Первым проявлением мезентериальной ишемии обычно служит внезапное появление интенсивной боли. Кроме того, развивается тошнота, рвота, диарея и желудочно-кишечное кровотечение. Классический симптом мезентериальной ишемии — несоответствие интенсивности болевого синдрома напряжения брюшной стенки в ответ на пальпацию. У таких пациентов велик риск внезапного развития признаков генерализованного сепсиса с гипотонией, тахикардией и гиповолемией. Стандартная рентгенография в большинстве наблюдений неинформативна. При КТ можно выявить утолщение пораженных петель и скопление газа в кишке (пневматоз). После соответствующей подготовки пациента перемещают в операционную, где выполняют диагностическую лапаротомию, а при подтверждении диагноза — удаляют пораженный сегмент кишки.
Разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты
У пациентов с разрывом или расслоением аневризмы аорты часто отмечается сильная боль в животе. При этом абдоминальная боль может иррадировать в спину или в бок. Нередко при первичном обследовании пациенты находятся в состоянии шока и гиповолемии. При физикальном обследовании обнаруживают пульсирующее образование в области пупка. При появлении сильной боли в животе, шокового состояния и пульсирующего образования выше пупка у пациентов с установленным диагнозом аневризмы следует предполагать ее разрыв. Хотя УЗИ, КТ и ангиография позволяют подтвердить диагноз, достаточно часто нет времени на проведение этих исследований. Для спасения пациентов главное значение имеет хирургическое вмешательство с остановкой кровотечения из проксимального отдела аорты.
Хотя сильной болью в животе сопровождается множество гинекологических расстройств, наиболее жизнеугрожающим считают разрыв трубы при внематочной беременности. У пациентки необходимо собрать детальный гинекологический анамнез и уточнить наличие в анамнезе сильной боли в животе. Тест на беременность необходимо выполнять при подозрении всем пациенткам с сильной болью в животе. Еще одной частой причиной сильной боли в животе у пациенток в возрасте от 15 до 35 лет служат воспалительные заболевания органов таза. У пациенток при этом развивается спастическая боль в низу живота и повышение температуры. Большинство пациенток отмечает воспалительные заболевания в анамнезе. При влагалищном исследовании отмечают гиперемию, чрезмерную чувствительность шейки и выделения из влагалища. Подтвердить диагноз можно на основании мазка и посева из цервикального канала. Для диагностики тубоовариального абсцесса используют УЗИ. Кроме того, боли в животе могут быть следствием кисты яичника, эндометриоза, перекрута яичника и разрыва матки.
Важно особо отметить, что пациенты с сильной болью в животе нуждаются в хирургическом вмешательстве. Однако прежде чем приступать к хирургическому лечению, надо рассмотреть весь широкий спектр нехирургических причин. Причиной острой абдоминальной боли может стать заболевание сердца, например инфаркт миокарда или перикардит. Причинами со стороны дыхательной системы могут служить нижнедолевая пневмония справа или слева, плеврит или плевральный выпот. Частыми причинами со стороны ЖКТ служат гастроэнтерит, желчная колика, язвенный колит или болезнь Крона. Абдоминальной болью может сопровождаться ряд урологических состояний, включая пиелонефрит, мочекаменную болезнь или кисты почек. Серповидно-клеточная анемия служит частой гематологической причиной возникновения сильной боли в животе. Сильную боль в животе, которая обычно проходит самостоятельно, могут вызывать такие возбудители, как сальмонеллы и шигеллы. У пациентов, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита, могут иметь место вторичные причины острой абдоминальной боли, такие как цитомегаловирусный энтероколит, лимфома, саркома Капоши и туберкулез ЖКТ.
источник
Боли после операции
Медицинский эксперт статьи
Оперативные вмешательства средней травматичности могут вызывать значительные боли после операции. При этом традиционные опиоиды (морфин, промедол и др.) для пациентов после таких операций мало подходят, поскольку их применение, особенно в ранний период после общей анестезии, опасно развитием центральной депрессии дыхания и требует наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Между тем по своему состоянию больные после таких операций не нуждаются в госпитализации в отделение реанимации, но им требуется хорошее и безопасное обезболивание.
Практически каждый человек испытывает некоторую боль после операции. В мире медицины это считается скорее нормой, чем патологией. Ведь любая операция — это вмешательство в целостную систему организма человека, потому нужно некоторое время на восстановление и заживление ран для дальнейшего полноценного функционирования. Болевые ощущения сугубо индивидуальны и зависят как от послеоперационного состояния человека, так и от общих критериев его здоровья. Боль после операции может быть постоянной, а может – периодической, усиливаясь при напряжении тела – ходьбе, смехе, чихании или кашле или даже глубоком дыхании.
[1], [2], [3]
Причины боли после операции
Боль после операции может иметь различную природу. Это может свидетельствовать о процессе заживания ран и срастания тканей, потому что при хирургическом разрезе мягких тканей происходит повреждение некоторых небольших нервных волокон. Это повышает чувствительность травмированного участка. Другие причины боли после операции – это отёк тканей. Кроме этого многое зависит от того, насколько аккуратно врач проводит саму операцию и манипуляции с тканями, так как это тоже может нанести дополнительную травму.
[4], [5], [6], [7], [8]
Симптомы боли после операции
Человек может не связывать возникающие боли с предшествующей операцией. Но существует ряд признаков, которые помогут определить боль после операции. В первую очередь следует обратить внимание на общее состояние: боль после операции часто сопровождается нарушением сна и аппетита, общей слабостью, вялостью, сонливостью, снижением активности. Также эти боли могут вызывать понижение концентрации внимания, трудности с дыханием или откашливанием. Это наиболее очевидные и легко распознаваемые симптомы боли после операции, при возникновении которых следует обязательно обратиться к врачу.
Боли после операции варикоцеле
Варикоцеле – достаточно распространённое заболевание в наши дни. Само по себе заболевание не опасно для жизни, но доставляет множество проблем мужчине, как физиологического характера, так и психологического. Боли после операции варикоцеле могут быть вызваны различными факторами. Наиболее опасный из них –это повреждение во время операции полово-бедренного нерва, который находится в паховом канале. Боль ощущается в области операционной раны и может сопровождаться снижением чувствительности внутренней стороны бедра. Другой причиной, по которой могут возникать боли после операции варикоцеле, может быть инфекционный процесс в послеоперационной ране. Во избежание этого осложнения стоит делать перевязки только со специалистом и по мере возможности не допускать контакта прооперированной области со всевозможными источниками инфицирования. Также боли после операции варикоцеле могут свидетельствовать о гипертрофии или же атрофии яичка. Благодаря современным медицинским технологиям после хирургических манипуляций в большинстве случаев, а это около 96% оперируемых никаких осложнений не возникает, потому боль должна стать сигналом о том, что нужно обязательно обратиться к врачу, так как всегда существует вероятность попасть в число 4% остальных пациентов.
Боли после операции аппендицита
Удаление аппендикса – достаточно распространённая и простая операция в наше время. Большинство операции проходит относительно легко и без осложнений. В основном пациенты восстанавливаются в течении трёх-четырёх дней. Боли после операции аппендицита могут свидетельствовать о всё же возникших осложнениях. Если боль носит режущий характер, это может быть признаком того, что произошло небольшое расхождение внутренних швов, в результате перенапряжения. Тянущие боли после операции аппендицита могут говорить о том, что происходят спаечные процессы, которые в последствии могут влиять на функционирование других органов таза. Если эти боли слишком резкие, то есть вероятность того, что передавливается кишечник, что может иметь неблагоприятный исход без врачебного вмешательства. Нагрузки на кишечник могут также вызывать боли после удаления аппендицита, потому стоит тщательно следить за питанием в первое время после операции. Кроме того стоит максимально аккуратно обращаться с послеоперационным швом, чтобы избежать инфицирования и нагноения на послеоперационном участке.
Боли в животе после операции
После операции в брюшной полости (как и после любого другого хирургического вмешательства) тканям организма нужно время на восстановление и заживление. Этот процесс сопровождается лёгкими болезненными ощущениями, которые со временем уменьшаются. Но если боли в животе после операции становятся очень интенсивными, это может говорить о каком-либо воспалении в месте операции. Также боли в животе после операции может вызывать образование спаек. Люди с повышенной метеочувствительностью могут ощущать ноющие боли на месте операции в зависимости от смены погодных условий. Боли в животе после операции могут сопровождаться тошнотой, головокружением, жжением в послеоперационной зоне, покраснением. Если возникает подобная симптоматика следует проконсультироваться со специалистом.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Боли после операции паховой грыжи
После операции паховой грыжи имеет место незначительный болевой синдром в течение некоторого времени после операции, который исчезает по мере заживания швов и тканей. Через незначительный промежуток времени после операции пациент уже может самостоятельно двигаться, но при ходьбе всё же ощущать боль в области живота. Боли после операции паховой грыжи не всегда могут говорить о проблемах с рубцом. Это могут быть боли как неврологического, так и мышечного характера. Но при больших нагрузках в послеоперационный период могут возникать рецидивы, которые сопровождаются резкой болью и требуют повторного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения на месте шва могут быть признаком как внешнего, так и внутреннего расхождения швов.
Боли после операции на позвоночнике
Через некоторое время после операции на позвоночнике могут возникнуть характерные боли в области оперированного участка. Чаще всего боли после операции на позвоночнике говорят о некачественной операции, которая впоследствии приводит к развитию послеоперационного рубца — фиброза. Это осложнение характеризируется специфической болью, которая появляется после нескольких недель хорошего самочувствия. Боли после операции на позвоночнике в большинстве случаев имеют неврологические причины. Также это могут быть рецидивы заболевания, вызванные неправильным соблюдением послеоперационного режима. Боли после операции на позвоночнике ощущают большинство пациентов, но по мере восстановления их интенсивность должна снижаться. Восстановление, как правило, занимает от трёх до шести месяцев. В случае слишком интенсивных болей существует ряд методов решения этой проблемы, от медикаментозного лечения до консультации нейрохирургов и повторной операции. Операции на позвоночнике относятся к самым сложным и опасным операциям и часто влекут за собой осложнения, поэтому никакие боли после операции на позвоночнике нельзя игнорировать.
Боль в спине после операции
После операций достаточно часто сохраняется боль в спине. Это может быть вызвано целым спектром причин, таких как образование рубцов, неврологические симптомы, различные защемления или смещения в области позвоночника. Чтобы избежать осложнений после операции нужно внимательно относиться к рекомендациям врача относительно реабилитационной программы. Также может возникать боль в спине после операции кесарево. Это достаточно распространённая проблема, которую не стоит игнорировать, ведь во время беременности и операции происходит сильная нагрузка на позвоночник женщины, в связи с чем могут возникать различные травмы. Нередко после хирургических операций появляются боли в нижнем отделе спины, в пояснице. Это связано с образованием спаек и негативным влиянием рубцовых изменений. Боль между лопаток нередко появляется после операции молочной железы, при напряжении ромбовидной мышцы. Достаточно часто при операциях применяется спинальная анестезия, что в последствии может вызывать ноющие боли в спине.
[17], [18], [19]
Головная боль после операции
Головная боль после операции связана с особенностями проведения хирургических манипуляций или сигнализирует о повышении внутриглазного давления вследствие операции. Также головная боль после операции может быть последствием анестезии, особенно если боль сопровождается тошнотой и головокружением. Это достаточно опасный симптом, который в любом случае требует срочной консультации невролога или врача, который проводил операцию. После спинальной анестезии жалобы на головные боли встречаются чаще, чем после обычного общего наркоза. Такое осложнение встречается в том случае, если было сделано слишком большое отверстие в спинно-мозговой оболочке, в результате чего значительно повышается внутричерепное давление. Если в таком случае боли очень сильные, то применяют пломбировку отверстия кровью. Также головная боль после операции может быть побочным эффектом от препаратов, которые назначаются на послеоперационный период.
Боли после операции геморроя
Если боли после операции геммороя сохраняются в течение длительного периода, который превышает прогнозируемый врачом реабилитационный период, значит проводимого послеоперационного лечения не достаточно или оно не эффективно в конкретном случае и требует незамедлительной коррекции. Выраженные боли после операции геммороя могут быть следствием образования рубцов. В тех случаях, когда рубцы слишком плотные, могут возникать разрывы кишки, которые будут повторяться каждый раз в процессе дефекации. Также боль после операции геммороя может свидетельствовать о попадании патогенной микрофлоры в послеоперационную рану и, соответственно, нагноении. Одной из неприятных причин болей может быть свищ, который требует серьёзного лечения. Боль после операции геммороя должна уменьшаться по мере того, как заживает рана и восстанавливаются ткани.
Боли после полостной операции
Во время каждой операции вся система органов человека принимает на себя огромную нагрузку. Этот процесс сопровождается значительным стрессовым состоянием, который усиливается наличием боли после полостной операции. Реакция организма на открытую операцию может длиться до трёх суток и выражаться в сильных болях, повышении температуры или давления, тахикардией. Из-за этого достаточно часто у пациентов в реабилитационный период появляется угнетённое настроение и снижается активность, что значительно тормозит процесс выздоровления. Боли после полостной операции снимают препараты опиатного ряда, седативные и лекарственные препараты противовоспалительного ряда. Во время приёма препаратов происходит спад боли после полостной операции, температура тела приходит в норму, повышается двигательная активность. Со временем организм восстанавливается практически полностью, могут быть жалобы только на незначительную болезненность в животе, которая также со временем полностью исчезает. Через три-четыре недели, при соблюдении реабилитационного распорядка и диеты, деятельность организма стабилизируется, сходит отёчность , пропадают боли и формируется рубец.
Боли после операции на легком
Если появились сильные загрудинные боли после операции на лёгком это тревожный сигнал о том, что нужно обратиться к врачу. Такие боли могут быть симптомом лёгочного кровотечения, появившегося как осложнение после операции. Также боли после операции на лёгком могут свидетельствовать об образовании спаек. Сами по себе спайки не являются болезнью и не всегда требуют медицинского вмешательства, но если спаечный процесс сопровождается кашлем, повышением температуры и плохим общим самочувствием, то это может потребовать лечения. Боли после операции на лёгком могут возникать при резкой двигательной активности, что может быть признаком воспаления или нагноения на оперируемом участке. Операции на лёгких относятся к очень серьёзным операциям, в последствие которых, часто бывают осложнения. В первое время после хирургического вмешательства организм на порядок хуже снабжается кислородом, из-за чего может появиться головная боль, затруднения с дыханием и тахикардия. Также повышается сопротивляемость к таким болезням как бронхит или пневмония. Кроме того стоит помнить, что после операции лёгкие увеличиваются в объёме, заполняя свободное пространство, что может приводить к смещению других органов в грудной клетке. Всё это может быть причиной боли после операции на лёгком.
Боль в мышцах после операции
Наиболее часто боль в мышцах после операции встречается у молодых мужчин. Болевой синдром, как правило, связан с применением при анестезии курареподобных препаратов, которые расслабляют мышцы. Такие препараты применяются в экстренных ситуациях или в тех случаях, когда незадолго до операции имел место приём пищи и желудок во время операции остаётся заполненым. Боль в мышцах после операции — это последствия наркоза. Обычно эти боли «блуждающие», они симметричны и поражают плечевой пояс, шею или верхнюю часть живота. При благоприятном течении реабилитационного периода боль в мышцах после операции исчезает через несколько суток. Также тянущие боли в мышцах появляются после лапароскопии и продолжаются некоторое время до полного выздоровления. Кроме того через длительное время после оперативного вмешательства могут остаться ноющие боли в мышцах около послеоперационного рубца, как реакция на погодные изменения.
Как снять боли после операции?
Большинство людей испытывают неприятные болевые ощущения той или иной интенсивности после операции. Такие боли могут иметь различный характер и длительность и усиливаться при определённых положениях тела или движениях. Если боль становится слишком сильной, обычно применяют наркотические анальгетики. Эти препараты наиболее эффективны в случаях когда больному нужно встать с постели или боль невозможно терпеть и более слабые обезболивающие не помогают. В отдельных случаях дозировка этих препаратов может быть увеличена или дополнена другими лекарственными средствами. Следует отметить, что такого рода препараты могут вызывать зависимость и негативные реакции организма, поэтому принимать их нужно по мере необходимости и под контролем врача или медперсонала. Ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать сильные обезболивающие, которые имеют наркотическое действие. Это может привести к возникновению побочных эффектов, таких как тошнота, чрезмерный седативный эффект, нарушение благоприятного течения реабилитации. Стоит обратиться к лечащему врачу, который распишет, как снять боль после операции с учётом индивидуальных особенностей проводимых хирургических манипуляций и организма. При умеренных болях врачи рекомендуют употреблять ненаркотические анальгетики. Таким является парацетамол, который, при правильной дозировке, практически не вызывает никаких побочных эффектов со стороны организма и имеет высокую толерантность. Существует немало народных способов, как снять боль после операции, но всё же традиционные врачи настоятельно не советуют заниматься самолечением, так как в послеоперационный период организм наиболее восприимчив к всевозможным раздражителям и может реагировать на самолечение неадекватно.
Для защиты от боли после операции с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления болевых ощущений) защиту рекомендуется использование принципа мультимодальности и применение комплексного подхода. При составлении плана послеоперационной аналгезии следует придерживаться ряда общих принципов:
- терапия должна быть этиопатогенетической (при спастической природе боли после операции достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик);
- назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли после операции и быть безопасным для человека, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройств ритма);
- продолжительность применения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома;
- монотерапия наркотиками не должна применяться; наркотический анальгетик для снятия боли после операции в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента;
- назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознаны природа и причина болевых ощущений и установлен диагноз. Снятие симптома боли после операции при неустановленной причине недопустимо. При выполнении этих общих принципов каждый врач должен, как указывает профессор Н.Е. Буров, знать фармакодинамику основного ассортимента обезболивающих средств и фармакодинамику основных адьювантных средств (спазмолитических, холинолитических, противорвотных, кортикостероидов, антидепрессантов при тревожно-мнительных состояниях, противосудорожных, нейролептиков, транквилизаторов, антигистаминных, седативных), оценить интенсивность боли после операции и в зависимости от этого применять единую тактику.
Для обеспечения единства тактики предложено применять шкалу оценки интенсивности боли после операции. В роли такой шкалы выступает «анальгетическая лестница», разработанная Всемирной федерацией обществ анестезиологов (ВФОА). Использование этой шкалы позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% случаев. Шкала предусматривает градацию выраженности боли после операции.
На 3-й ступени — минимально выраженной боли после операции — проводится монотерапия ненаркотическими лекарствами для снятия болевых ощущений.
На 2-й ступени применяют сочетание ненаркотических анальгетиков и слабых опиоидов, преимущественно с их пероральным приемом. Наиболее специфическим и надежным вариантом купирования боли после операции представляется воздействие на центральное звено, поэтому преимущественно используют лекарства центрального действия для снятия боли после операции. Примерами таких анальгетиков могут быть буторфанол и налбуфин.
Буторфанол тартрат является агонистом каппа- и слабым антагонистом мю-опиатных рецепторов. В результате взаимодействия с каппа-рецепторами у буторфанола сильно выражены анальгетические свойства и седация, а в результате антагонизма с мю-рецепторами буторфанол тартрат ослабляет основные побочные эффекты морфиноподобных препаратов и более благотворно действует на дыхание и кровообращение. При более сильных болях назначается бупренорфин. Анальгетический эффект буторфанола тартрата при в/в введении наступает через 15-20 мин.
Налбуфин относится к синтетическим опиоидным анальгетикам нового поколения. В чистом виде в дозе 40-60 мг применяется для послеоперационного обезболивания при внеполостных операциях. При внутриполостных больших операциях моноаналгезия налбуфином становится недостаточной. В таких случаях его следует сочетать с ненаркотическими анальгетиками. Налбуфин не следует применять в сочетании с наркотическими анальгетиками из-за их взаимного антагонизма.
Перспективным представляется также направление по созданию комбинированных ЛС, обладающих разными механизмами и временными характеристиками действия. Это позволяет добиться более сильного анальгетического действия по сравнению с каждым из ЛС при меньших дозах, а также снижения частоты и выраженности нежелательных явлений.
В этом отношении весьма перспективны комбинации ЛС в одной таблетке, позволяющие существенно упростить режим приема. Недостатком таких ЛС оказывается невозможность варьировать дозу каждого из компонентов в отдельности.
На 1-й ступени — при сильных болях — применяют сильные анальгетики в сочетании с регионарными блокадами и ненаркотическими анальгетиками (НПВС, парацетамол), преимущественно парентерально. Например, можно вводить сильные опиоиды п/к или в/м. Если такая терапия не оказывает достаточного эффекта, ЛС вводят в/в. Недостатком такого пути введения служат риск выраженного угнетения дыхания и развития артериальной гипотензии. Также отмечаются такие побочные эффекты, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей.
Лекарства для снятия боли после операции
Наиболее часто в послеоперационном периоде приходится проводить снятие боли после операции на уровне 2-й ступени. Рассмотрим более подробно применяемые при этом лекарства.
Парацетамол является неселективным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующим преимущественно в ЦНС. Он ингибирует простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального простагландина Е2 и тормозит синтез оксида азота в макрофагах.
В терапевтических дозах ингибирующее действие в периферических тканях незначительно, он оказывает минимальные противовоспалительный и антиревматический эффекты.
Действие начинается быстро (через 0,5 ч) и достигает максимума через 30-36 мин, но остается относительно коротким (около 2 ч). Это ограничивает возможности его применения в послеоперационном периоде.
При лечении боли после операции, как показал систематический обзор качественных данных на 2001 г. с анализом 41 исследования высокого методического качества, эффективность в дозе 1000 мг после ортопедических и полостных операций оказывается сходной с другими НПВС. Кроме того, показана эффективность его ректальной формы в дозе 40-60 мг/кг однократно (1 исследование) или 14-20 мг/кг многократно (3 исследования), но не 10- 20 мг/кг однократно (5 исследований).
Достоинством является низкая частота развития побочных эффектов при его применении, он считается одним из наиболее безопасных анальгетиков и антипиретиков.
Трамадол остается четвертым по частоте из наиболее часто назначаемых в мире анальгетиков, его применяют в 70 странах. При этом в 4% случаев его назначают для лечения боли после операции.
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик — представляет собой смесь двух энантиомеров. Один из энантиомеров его взаимодействует с опиоидными мю-, дельта- и каппа-рецепторами (с большей тропностью к мю-рецепторам). Основной метаболит (Ml) также обладает обезболивающим эффектом, причем его аффинность к опиатным рецепторам почти в 200 раз больше, чем у исходного вещества. Сродство трамадола и его Ml метаболита к мю-рецепторам значительно слабее, чем сродство морфина и других истинных опиатов, поэтому он хотя и проявляет опиоидное действие, но относится к анальгетикам средней силы. Другой энантиомер угнетает нейрональный захват норадреналина и серотонина, активируя центральную нисходящую тормозную норадренергическую систему и нарушая передачу болевых импульсов в желатинозную субстанцию головного мозга. Именно синергизм двух механизмов действия его обусловливает его высокую эффективность.
Следует отметить низкую аффинность его к опиатным рецепторам, благодаря которой он редко вызывает психическую и физическую зависимость. Результаты, полученные за 3 года исследования ЛС после его выведения на рынок в США, свидетельствуют о том, что степень развития лекарственной зависимости была низкой. Подавляющее количество случаев развития лекарственной зависимости (97%) было выявлено среди лиц, которые в анамнезе имели лекарственную зависимость на другие вещества.
ЛС не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики, функцию дыхания и перистальтику кишечника. У послеоперационных пациентов под влиянием трамадола в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при в/в болюсном введении значимого угнетения дыхания не установлено, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижал частоту дыхания и повышал напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе.
Угнетающего действия на кровообращение трамадол также не оказывает. Напротив, при в/в введении 0,75-1,5 мг/кг он может повышать систолическое и диастолическое АД на 10-15 мм рт. ст. и несколько увеличивать частоту сердечных сокращений с быстрым возвратом к исходным значениям, что объясняется симпатомиметическим компонентом его действия. Не отмечено влияния ЛС на уровень гистамина в крови и на психические функции.
Послеоперационное обезболивание на основе трамадола положительно зарекомендовало себя у лиц пожилого и старческого возраста в связи с отсутствием отрицательного влияния на функции стареющего организма. Показано, что при эпидуральной блокаде применение в послеоперационном периоде после крупных абдоминальных вмешательств и после кесарева сечения обеспечивает адекватное снятие боли после операции.
Максимум активности трамадола развивается через 2-3 ч, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 ч. Поэтому более благоприятным представляется его использование в сочетании с другими, более быстродействующими обезболивающими ЛС.
Комбинация лекарств для снятия боли после операции
Комбинации парацетамола с опиоидами рекомендованы для применения ВОЗ и за рубежом являются наиболее продаваемыми комбинированными обезболивающими средствами для снятия боли после операции. В Великобритании в 1995 г. число назначений парацетамола вместе с кодеином (парацетамол 300 мг и кодеин 30 мг) составило 20% от всех назначений анальгетиков.
Рекомендуется применение следующих препаратов этой группы: Солпадеина (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг, кофеин 30 мг); Седальгина-Нео (ацетилсалициловая кислота 200 мг, фенацетин 200 мг, кофеин 50 мг, кодеин 10 мг, фенобарбитал 25 мг); Пенталгина (метамизол 300 мг, напроксен 100 мг, кофеин 50 мг, кодеин 8 мг, фенобарбитал 10 мг); Нурофена-Плюс (ибупрофен 200 мг, кодеин 10 мг).
Тем не менее мощность действия этих лекарств недостаточна для их широкого применения для снятия боли после операции.
Залдиар представляет собой комбинированное ЛС парацетамола с трамадолом. Залдиар зарегистрирован в России в 2004 г. и рекомендуется для применения при зубной и боли после операции, болях в спине, остеоартритической боли и фибромиалгии, обезболивании после оперативных вмешательств малой и средней травматичности (артроскопия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы, сафенэктомия).
Одна таблетка Залдиара содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Выбор соотношения доз (1 : 8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств и доказан в ряде исследований in vitro. Кроме того, анальгетическую эффективность такого сочетания изучали в фармакокинетической/фармакодинамической модели у 1,652 обследуемых. Было показано, что обезболивающий эффект при приеме Залдиара наступает менее чем через 20 мин и сохраняется до 6 ч; таким образом, действие Залдиара развивается вдвое быстрее, чем у трамадола, продолжается на 66% дольше, чем у трамадола, и на 15% дольше, чем у парацетамола. При этом фармакокинетические параметры Залдиара не отличаются от фармакокинетических параметров его активных ингредиентов и каких-либо нежелательных лекарственных взаимодействий между ними не происходит.
Клиническая эффективность комбинации трамадола и парацетамола оказалась высокой и превосходила эффективность монотерапии трамадолом в дозе 75 мг.
Для сравнения обезболивающего действия двух поликомпонентных анальгетиков — трамадола 37,5 мг/парацетамола 325 мг и кодеина 30 мг/парацетамола 300 мг было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у 153 людей в течение 6 дней после артроскопии коленного и плечевого суставов. В среднем по группам суточная доза трамадола/парацетамола оказалась сравнимой с таковой кодеина/парацетамола, которые составили 4,3 и 4,6 таблетки в сутки соответственно. Эффективность комбинации трамадола и парацетамола оказалась выше, чем в группе плацебо. По итоговой оценке результата обезболивания, интенсивность боли в течение дня оказалась выше в группе пациентов, которых обезболивали комбинацией кодеина и парацетамола. В группе, получавшей комбинацию трамадола и парацетамола, было достигнуто более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома. Кроме того, нежелательные явления (тошнота, запор) возникали реже при приеме трамадола и парацетамола, чем в случаях применения кодеина и парацетамола. Следовательно, комбинирование трамадола 37,5 мг и парацетамола 325 мг позволяет уменьшить среднюю суточную дозу первого, которая в данном исследовании составила 161 мг.
Был проведен ряд клинических испытаний Залдиара в стоматологической хирургии. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании, проведенном у 200 взрослых пациентов после удаления моляров, показано, что сочетание трамадола (75 мг) с парацетамолом по эффективности не уступало сочетанию парацетамола с гидрокодоном (10 мг), но реже вызывало побочные эффекты. Было также проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование, включавшее 1200 пациентов, которым проводили экстракцию моляров, по сравнению анальгетической эффективности и переносимости трамадола 75 мг, парацетамола 650 мг, ибупрофена 400 мг и комбинации трамадола 75 мг с парацетамолом 650 мг после однократного приема ЛС. Суммарное обезболивающее действие комбинации трамадола и парацетамола составило 12,1 балла и оказалось выше по сравнению с плацебо, трамадолом и парацетамолом, применяемых в качестве монотерапии. У больных этих групп суммарное обезболивающее действие составило 3,3, 6,7 и 8,6 балла соответственно. Начало действия при обезболивании комбинацией трамадола и парацетамола наблюдали в среднем по группе на 17-й минуте (при 95% доверительном интервале от 15 до 20 мин), в то время как после приема трамадола и ибупрофена развитие аналгезии отмечено на 51-й (при 95% доверительном интервале от 40 до 70 мин) и 34-й минутах соответственно.
Таким образом, применение комбинации на основе трамадола и парацетамола сопровождалось усилением и пролонгированием обезболивающего действия, более быстрым развитием эффекта по сравнению с таковым, наблюдаемым после приема трамадола и ибупрофена. Продолжительность анальгетического действия также оказалась выше для комбинированного ЛС трамадола и парацетамола (5 ч) по сравнению с этими веществами по отдельности (соответственно 2 и 3 ч).
Кокрановское сотрудничество провело метаанализ (обзор) 7 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых 1763 пациента с умеренными или сильными послеоперационными болями получали трамадол в сочетании с парацетамолом либо монотерапию парацетамолом или ибупрофеном. Определяли показатель числа пациентов, которым необходимо провести обезболивающую терапию для снижения интенсивности боли не менее чем на 50% у одного пациента. Выявлено, что у пациентов с умеренной или сильной болью после стоматологических операций этот показатель в течение 6 ч наблюдения для комбинированного ЛС трамадола с парацетамолом составил 2,6 балла, для трамадола (75 мг) — 9,9 балла, для парацетамола (650 мг) — 3,6 балла.
Таким образом, метаанализ показал более высокую эффективность Залдиара по сравнению с применением отдельных компонентов (трамадола и парацетамола).
В простом открытом нерандомизированном исследовании, проведенном в РНЦХ РАМН у 27 пациентов (19 женщин и 8 мужчин, средний возраст которых составил 47 ± 13 лет, масса тела — 81 ± 13 кг), при болях умеренной или сильной интенсивности в послеоперационном периоде введение Залдиара начинали после полного восстановления сознания и функции ЖКТ. В исследование включали пациентов с острой болью после операции, обусловленной абдоминальными (лапароскопическая холеци-стэктомия, грыжесечение), торакальными (лобэктомия, пункция плевральной полости) и внеполостными (микродискэктомия, сафенэктомия) хирургическими вмешательствами.
Противопоказаниями к назначению ЛС являлись: невозможность приема внутрь, повышенная чувствительность к трамадолу и парацетамолу, применение ЛС центрального действия (снотворные, гипнотики, психотропные и др.), почечная (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) и печеночная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких с признаками дыхательной недостаточности, эпилепсия, прием антиконвульсантов, прием ингибиторов МАО, беременность, кормление грудным молоком.
Залдиар назначали в стандартных дозах: при болях по 2 таблетки, при этом максимальная его суточная доза не превышала 8 таблеток. Длительность проведения обезболивающей терапии составляла от 1 до 4 дней. В случае недостаточного обезболивания или отсутствия эффекта дополнительно назначали другие анальгетики (промедол 20 мг, диклофенак 75 мг).
Интенсивность боли определяли по вербальной шкале (ВШ). Регистрировали исходную интенсивность боли, а также ее динамику в течение 6 ч после первого приема Залдиара; оценку болеутоляющего действия по 4-балльной шкале: 0 баллов — без эффекта, 1 — незначительное (неудовлетворительное), 2 — удовлетворительное, 3 — хорошее, 4 — полное обезболивание; длительность обезболивающего действиям продолжительность курса; необходимость введения дополнительных анальгетиков; регистрацию нежелательных явлений.
Дополнительное введение анальгетиков потребовалось у 7 (26%) пациентов. На протяжении всего периода наблюдения интенсивность боли по ВШ составляла от 1 ± 0,9 до 0,7 ± 0,7 см, что соответствует боли слабой интенсивности. Только у двух пациентов применение Залдиара оказалось неэффективным, что послужило причиной прекращения приема. Остальные пациенты оценили обезболивание как хорошее или удовлетворительное.
Боль после операции умеренной интенсивности по ВШ имела место у 17 (63%) пациентов, сильная — у 10 (37%) пациентов. В среднем по группе интенсивность боли по ВШ составила 2,4 ± 0,5 балла. После первого приема Залдиара адекватное обезболивание было достигнуто у 25 (93%) больных, в т.ч. удовлетворительное и хорошее/полное — у 4 (15%) и 21 (78%) соответственно. Снижение интенсивности боли после начальной дозы Залдиара с 2,4 ± 0,5 до 1,4 ± 0,7 балла отмечено к 30-й минуте (первая оценка интенсивности боли) исследования, а максимальное действие наблюдали через 2-4 ч, 24 (89%) пациента указывали на отчетливое снижение интенсивности боли не менее чем наполовину, а длительность обезболивающего эффекта составила в среднем по группе 5 ± 2 ч. Средняя суточная доза в группе Залдиара оказалась равной 4,4 ± 1,6 таблетки.
Таким образом, назначение Залдиара в случае сильной боли после операции или умеренной интенсивности целесообразно со 2-3-х суток послеоперационного периода по 2 таблетки. При этом максимальная суточная доза не должна превышать 8 таблеток.
Профиль переносимости Залдиара, по данным различных исследований, относительно благоприятен. Побочные эффекты развиваются в 25-56 % случаев. Так, в исследовании [20] при лечении остеоартрита отмечены тошнота (17,3%), головокружение (11,7%) и рвота (9,1%). При этом прекратить прием ЛС из-за побочных эффектов пришлось у 12,7% пациентов. Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.
В исследовании у послеоперационных больных переносимость ЛС и частота нежелательных реакций при обезболивании комбинацией трамадол 75 мг/парацетамол 650 мг оказались сравнимыми с таковыми у больных, принимавших трамадол 75 мг в качестве единственного анальгетика. Наиболее частыми нежелательными явлениями в этих группах оказались тошнота (23%), рвота (21%) и сонливость (5% случаев). Прекращение приема Залдиара по причине нежелательных явлений потребовалось у 2 (7%) больных. Ни у одного из пациентов не возникло клинически значимого угнетения дыхания или аллергической реакции.
В четырехнедельном многоцентровом сравнительном исследовании применения комбинаций трамадол/парацетамол (Залдиар) и кодеин/парацетамол у пациентов с хронической болью после операции в спине и болью, обусловленной остеоартрозом, Залдиар по сравнению с комбинацией кодеин/ парацетамол продемонстрировал более благоприятный профиль переносимости (реже наблюдались такие побочные эффекты, как запоры и сонливость).
В метаанализе Кокрановского сотрудничества частота развития побочных эффектов при применении комбинированного препарата трамадола (75 мг) с парацетамолом (650 мг) оказалась выше, чем для парацетамола (650 мг) и ибупрофена (400 мг): индекс потенциального вреда (показатель количества больных, при лечении которых развивался один случай побочного эффекта) составил при этом 5,4 (при 95% доверительном интервале от 4,0 до 8,2). В то же время монотерапия парацетамолом и ибупрофеном не увеличивала риск по сравнению с плацебо: показатель относительного риска составил для них 0,9 (при 95% доверительном интервале от 0,7 до 1,3) и 0,7 (при 95% доверительном интервале от 0,5 до 1,01) соответственно.
При оценке нежелательных реакций выявлено, что сочетание трамадол/парацетамол не приводит к усилению токсичности опиоидного анальгетика.
Таким образом, при снятии боли после операции наиболее целесообразным представляется плановое применение одного из НПВС в рекомендуемой суточной дозе в сочетании с трамадолом, позволяющее достичь хорошей аналгезии при активном состоянии оперированных больных без серьезных побочных симптомов, свойственных морфину и промедолу (сонливость, вялость, гиповентиляция легких). Методика послеоперационного обезболивания на основе трамадола в сочетании с одним из анальгетиков периферического действия эффективна, безопасна, позволяет проводить обезболивание пациента в общей палате, без специального интенсивного наблюдения.
[20], [21], [22], [23], [24]
источник