Диагностика боли — опрос пациента при клиническом обследовании
Ключом к верному диагнозу являются полный анамнез и подробный осмотр.
Данные, полученные при обследовании, в совокупности с обзором предыдущих выписок пациента и диагностических обследований, дают ключ к дифференциальной диагностике и лечению.
В медицине боли большинство пациентов повидали разнообразных специалистов, подвергались различным диагностическим обследованиям, и, в конечном счете, обратились в клинику боли как к последнему средству спасения.
С продвижением научных исследований и улучшением обучения лиц, оказываюших первую помошь, эта тенденция начинает меняться, и уже больше пациентов направляются к специалистам отделений боли на более ранних стадиях заболеваний, с более благоприятным исходом в результате
Опрос пациента
Анамнез боли: локализация боли, время начала приступа, интенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, ycyгубляющие и уменьшающие боль.
Важно знать, когда и как появилась боль. Приступ боли должен быть точно описан (например, внезапный, постепенный или стремительный). Если известен провоцирующий фактор, время и обстоятельства возникновения приступа боли, то причину установить проще. В случаях травм на производстве и в автомобильных происшествиях состояние пациентов до и после получения травмы должно быть истолковано правильно и подтверждено документами.
Длительность боли очень важна. Если эпизод боли длится недолго, как острая боль, лечение следует направить на устранение причины. В случае хронической боли первопричина обычно уже устранена и. лечение должно быть сосредоточено на оптимальной длительной терапии.
Для определения интенсивности боли используют различные методы. Поскольку жалобы на боль совершенно субъективны, она может сравниваться только с болью самого человека, которую он когда-либо испытывал; это не может сопоставляться с описанием боли другого человека. Используется несколько шкал для описания так называемого уровня боли.
Наиболее часто используемая шкала это визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли. Используя эту шкалу, пациенты должны установить маркер на 100 мм непрерывной линии между значением «нет боли» и «максимально вообразимая боль». Отметка оценивается с помощью стандартной линейки и записывается как цифровая величина между 0 и 100.
Альтернативный метод оценки интенсивности боли — использование вербальной цифровой оценочной шкалы. Пациент сразу определяет номер от 0 (нет роли) до 100 (максимально вообразимая боль). Вербальная цифровая оценочная шкала часто используется в клинической практике. Другой часто используемый метод — это вербальная ранговая шкала, где интенсивность располагается в порядке от отсутствия боли к легкой, умеренной и сильной к максимальной переносимой.
Описание пациентом характера боли довольно полезно при рассмотрении различных типов боли. Например, жгучей или простреливающей часто описывают нейропатическую боль, тогда как схваткообразной обычно называют ноцицептивную висцеральную боль (например, спазм, стеноз или закупорка). Боль, описываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента.
Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространяются дальше первичного очага повреждения или травмы. Направление распространения боли дает важные ключи к этиологии и, в конечном счете, диагностике и назначению лечения данного состояния.
В качестве примера можно привести комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который может начаться в ограниченной зоне. такой как дистальные отделы конечности и затем распространиться проксимально и в некоторых случаях даже на контралатеральную сторону.
Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствующих симптомов, включая онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки, чувствительность к холоду и/или снижение двигательной способности конечности из-за боли.
Необходимо выявить факторы, усиливающие боль, так как иногда они раскрывают патофизиологический механизм боли. Раздражающие механические факторы, такие как различные позы или деятельность например сидение, стояние, ходьба, сгибание, подъемы могут помочь дифференцировать одну причину боли от другой.
Биохимические сдвиги (например, уровень глюкозы и электролитов или гормональный дисбаланс), психологические факторы (например, депрессия, стресс и другие эмоциональные проблемы), и факторы окружающей среды (влияние диет и перемены погоды, включая изменения атмосферного давления) могут оказаться важными диагностическими ключами. Также необходимо установить и факторы, облегчающие боль.
Определенные положения тела могут облегчить боль больше, чем другие (например, в большинстве случаев нейрогенной хромоты, сидячее положение — это облегчающий фактор, тогда как стояние или ходьба усиливают боль) Фармакологическое воздействие и «блокада нерва» помогают клиницисту установить диагноз и выбрать подходящее лечение
Пациента следует расспросить о предыдущем лечении. Сведения об анальгетической эффективности, длительности лечения, дозах и побочных эффектах лекарственных препаратов помогают избежать повторения методов или использования препаратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз.
Список должен включать все методы лечения, включая физиотерапию, трудотерапию, методы мануальной терапии, акупунктуру, психологическое воздействие, и посещение других клиник боли.
Анамнез жизни
Оценка систем
Оценка систем — это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния.
Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна корректировка доз лекарственных препаратов.
Ранее перенесенные заболевания
Анамнез хирургических вмешательств
Лекарственный анамнез
Врач должен ограничить и коррегировать прием пациентом лекарвенных средств, так как необходим учет осложнений, взаимодействий и побочных действий этих препаратов. Опрос должен включать и обезболивающие препараты, безрецептурные и взаимоисключающие препараты (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамины).
Следует отметить аллергию и на лекарственные препараты и любую другую (например, на латекс, продукты питания, факторы окружаюшей среды). Следует подробно описать характер специфической аллергической реакции на каждый препарат или агент.
Социальный анамнез
Общий социальный анамнез
В анализе психологических факторов необходимо понимание социального статуса пациента, материального обеспечения и мотиваций поведения. Имеет значение женат ли пациент, есть ли у него дети и работа. Важен уровень образования, удовлетворение работой, и отношение к жизни в целом.
Курение и присутствие в анамнезе алкогольной или лекарственной зависимостей важны в оценке и разработке стратегии лечения. Вопросы образа жизни, о том, сколько времени необходимо для того, чтобы добраться до работы или сколько времени проводится перед телевизором, любимые виды отдыха и хобби, занятия спортом и сон дают практикующему врачу более полное представление о пациенте.
Семейный анамнез
Подробный семейный анамнез, включая состояние здоровья родителей пациента, родных братьев или сестер, и потомков, дает важные ключи для понимания биологического и генетического профиля пациента. Следует отметить наличие редких заболеваний. Должны быть установлены анамнез хронической боли, злоупотребление алкоголем или наркотиками, и инвалидность членов семьи (включая супруга)
Ключи, которые не имеют прямой генетической или биологической основы могут помочь обнаружить наследственные механизмы и созависимое поведение.
Профессиональный анамнез
Необходимо установить наличие у пациента законченного высшего образования и полученные научные степени.
Обратите внимание на специфику настоящей работы и предыдущей профессии. Количество времени, затрачиваемое на каждую работу, причины увольнения, любую историю о судебном процессе, удовлетворение работой, гак же информация о том, работает ли пациент полный день или частично занят, важны для профессиональной оценки.
Важно установить, имел ли пациент группу инвалидности, снижение трудоспособности, проходил ли профобучение для инвалидов
Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова
источник
Не всегда гастроскопия. Обследование при болях в животе
Болит живот? К какому доктору идти? Какое исследование — самое лучшее в определении причин этих болей? И есть ли вообще «лучшее»?
Специально для читателей нашего сайта мы организовали консилиум по методам диагностики при болях в животе со специалистами «Клиника Эксперт» Курск.
Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна
— Живот может болеть по самым разным причинам. Наталья Витальевна, расскажите, как понять, что боль в животе, вероятно, связана с неполадками в сфере желудочно-кишечного тракта?
Если причина кроется в проблемах желудочно-кишечного тракта, то, помимо болей могут быть и другие симптомы. Среди них:
Эти дополнительные признаки при заболеваниях органов пищеварения бывают не всегда. Например, при остром процессе может быть только боль.
— К врачу какой специальности необходимо обратиться при обнаружении у себя любых отклонений со стороны желудочно-кишечного тракта?
Если в лечебном учреждении есть гастроэнтеролог — тогда к нему. Если нет — к хирургу или терапевту. По показаниям могут подключаться и другие специалисты, так как болезней органов пищеварительной системы множество.
— Что входит в комплекс обследований пациента при подозрении на заболевания ЖКТ?
Первичный скрининг включает:
— УЗИ органов брюшной полости (подробнее о подготовке к УЗИ брюшной полости можно прочитать здесь);
— общий и биохимический анализ крови.
По их результатам доктор решает, нужны ли углублённые исследования или нет.
Боитесь проходить гастроскопию? Прочитайте наш материал по теме: Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!
— Существует единый стандарт обследования пациентов с болями в животе, вызванных болезнями желудочно-кишечного тракта или в каждом конкретном случае комплекс диагностики подбирается индивидуально?
В стандарт входят исследования, о которых я упоминала выше. Если есть необходимость, в каждом конкретном случае могут назначаться и другие обследования. Например, анализ кала на скрытую кровь, консультации смежных специалистов и т.д.
Специалист КТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович
— Роман Александрович, в каких ситуациях при болях в животе без компьютерной томографии не обойтись? Когда показан этот метод исследования?
На практике первым будет УЗИ. Если полученных с его помощью результатов недостаточно или же причина жалоб остаётся невыясненной, тогда применяются более сложные методы — такие, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.
КТ наиболее часто помогает в диагностике таких патологий, как острый калькулёзный холецистит, острый панкреатит, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь (при ней также возможны боли в животе), хроническая ишемия кишечника. Кроме того, эту диагностику могут назначать для обнаружения:
— воспалительных заболеваний кишечника (в том числе — острого аппендицита);
— осложнений и исходов воспалительных процессов поджелудочной железы;
— некоторых новообразований органов брюшной полости.
— КТ – это самостоятельная диагностика или для того, чтобы картина была полной, пациенту необходимо пройти другие методы обследования желудочно-кишечного тракта?
Всё зависит от конкретной клинической ситуации. Бывает так, что для постановки диагноза проведения компьютерной томографии бывает достаточно. Но возможны и случаи, что она — как и в принципе любой вид диагностики — используется для дополнения другого метода исследования.
Усиленное газообразование в кишечнике может
снижать информативность ультразвукового
исследования органов брюшной полости
Врач УЗИ: Зотолокин Сергей Владимирович
— Сергей Владимирович, как УЗ-исследование может помочь при выявлении причин болей в животе?
УЗИ — один из ведущих методов, с помощью которого можно ответить на целый ряд диагностических вопросов. Принципиальным отличием, например, от гастроскопии является то, что мы обследуем «плотные» органы (печень, поджелудочная железа, селезёнка и ряд других), а не трубчатые и не содержащие преимущественно или только воздух.
Ультразвуковое исследование может обнаруживать признаки воспалительных процессов, новообразований, камни в желчном пузыре, почках и ряд других.
— Существует ли УЗИ-обследование желудка? Насколько оно информативно?
В литературе оно описано, однако на практике малоприменимо из-за низкой информативности. Если, например, в желудке имеется большая опухоль, заметить её мы сможем. При небольших образованиях, воспалительных процессах диагностическая ценность УЗИ применительно к желудку минимальная.
— В каких ситуациях УЗИ не даст чёткой картины состояния желудочно-кишечного тракта?
Такое возможно, например, если:
— УЗИ применяется для оценки органов, для которых оно не предназначено в силу его ограничений как метода диагностики;
— на пути ультразвуковой волны находится газ (например, в кишечнике).
Врач-эндоскопист: Калинина Юлия Николаевна
— Юлия Николаевна, зачем нужна гастроскопия? Когда она назначается и что выявляет?
Она применяется для ранней диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта — пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (например, гастритов, эрозивно-язвенных и опухолевых поражений).
Её назначают при различных симптомах:
Человек может пройти это обследование и по собственной инициативе, без направления доктора.
— В каких ситуациях гастроскопия малоинформативна и не может помочь выявить причину боли в животе?
Это возможно тогда, когда причиной, источником болей не являются пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, поскольку этот метод предназначен именно для обследования этих органов. В отношении других органов он не даст необходимой диагностической информации.
— Может ли капсульная эндоскопия заменить обычную гастроскопию?
Нет. Во-первых, капсулой нельзя никак управлять во время её движения по пищеварительной трубке. В частности, в желудке она — чисто статистически — может не «увидеть» какие-то патологические образования. Во-вторых (и это принципиальное ограничение метода), при капсульной эндоскопии нельзя взять кусочек ткани на гистологическое исследование.
Применительно к брюшной полости МРТ
имеет ограничения при оценке полых органов
Специалист МРТ: исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики Строков Роман Александрович
— Роман Александрович, как магнитно-резонансная томография помогает гастроэнтерологам в установлении диагнозов пациентам с болями в животе?
МРТ способна обнаруживать многие патологии воспалительной, опухолевой природы, камни в желчевыводящих путях и т.д.
Но, несмотря на то, что этот метод хорошо выявляет изменения паренхиматозных, плотных органов, он имеет ограничения при оценке полых органов брюшной полости.
Во многих случаях МРТ помогает разрешить вопросы, которые остались, например, после проведения УЗИ.
— Состояние каких органов желудочно-кишечного тракта может оценить при проведении магнитно-резонансной томографии врач МРТ-диагностики?
В первую очередь это паренхиматозные органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезёнка), окружающая их клетчатка, лимфатические узлы, крупные сосуды. Косвенно оценивается состояние полых органов (кишечника, желудка): прерогатива в диагностике их заболеваний принадлежит эндоскопическим методам.
Исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики: Строков Роман Александрович
— Из рассмотренных нами методов диагностики причин боли в животе какой самый информативный?
Если говорить о сумме ситуаций, когда метод наиболее информативен, то это МРТ. Однако всегда нужно помнить, что в зависимости от органа, заболевания и его стадии, индивидуальных особенностей клинической ситуации первенство может быть у разных методов.
Метод(ы) исследования должен выбирать доктор
Гастроэнтеролог: Сошникова Наталья Витальевна
— Наталья Витальевна, вам, как врачу-гастроэнтерологу, достаточно только инструментальных методов обследования желудка для того, чтобы установить диагноз пациенту?
Нет. Важны ещё и лабораторные исследования. Например, с их помощью можно установить факт наличия микроорганизма Helicobacter pylori (H. pylori), играющего значимую роль в развитии определённой формы гастрита, эрозивно-язвенных поражений и рака желудка.
Также нужно помнить, что инструментальные методы диагностики позволяют оценить строение, структурные изменения органа, тогда как лабораторные дают возможность изучить его функции.
— Может ли пациент самостоятельно разобраться в многообразии диагностики патологий желудка и выбрать подходящий именно ему метод или это должен делать врач?
Метод(ы) исследования должен выбирать доктор, так как один и тот же симптом может свидетельствовать о разных заболеваниях и органах. Например, если болит верхняя половина живота, то дело может быть не только в желудке. Назначит ли при этом доктор гастроскопию, УЗИ, КТ, МРТ и т.д., либо их сочетание, будет зависеть от его диагностических предположений.
источник
Почему болит живот? 18 причин
На дискомфорт в области живота нередко жалуются как взрослые, так и дети. Причинами этого может быть как простое нарушение пищеварения, так и болезни, казалось бы, не связанные с этой частью тела. Даже ангина или пневмония, а также проблемы с сердцем или позвоночником могут вызвать неприятные ощущения, а то и сильнейшую боль.
В одном случае болезненность живота просто является признаком повышенной перистальтики кишечника, в другом – сигналом о развитии серьезного заболевания. Поэтому очень важно правильно определить причину болевого синдрома, особенно, если он сохраняется дольше, чем несколько минут.
Ниже приведены основные причины болей в животе:
Начинается приступ, как правило, резко. Возникнув в пупочной области, боль постепенно переходит в правое подвздошье, а порой начинает отдавать в спину. Возможно усиление болевых ощущений при кашле и движениях. В первые минуты приступ может сопровождаться рвотой, которая не облегчает состояние человека. При пальпации живот обычно жесткий, однако, если аппендикс расположен сзади от слепой кишки, болезненной становится правая половина поясничного отдела. Другими признаками являются повышение температуры до 38С, тахикардия, небольшая обложенность языка.
2 Камни в желчном пузыре и холецистит
Боль причиняют в этом случае камни, перекрывающие проток и препятствующие выходу желчи. Если же картина дополняется холециститом, то толчком к развитию приступа может стать прием слишком жирной пищи.
3 Синдром раздраженного кишечника
Жалобы на то, что «живот режет или крутит» по утрам. Неприятные ощущения накатывают приступами и сопровождаются сильным желанием опорожнить кишечник. Сам он, несмотря на нарушения работы, остается здоровым. После дефекации боли прекращаются и до следующего дня больше не беспокоят.
Воспаленная поджелудочная железа вызывает сильную жгучую боль в середине или вверху живота, которая в отдельных случаях проецируется в грудь или спину. Растет температура, человека может тошнить и рвать. К болезни приводит злоупотребление алкогольными напитками или же желчнокаменная болезнь. Подозрение на панкреатит является показанием к госпитализации.
Дивертикулами называют некие «выпячивания» в стенках толстого кишечника. Они образуются, если мышечные волокна стенки кишки расходятся. Причиной образования дивертикула являются хронические запоры, повышенное давление внутри кишечника, потеря тонуса стенок кишки с возрастом. Иногда дивертикулы совершенно не беспокоят человека, он может и не догадываться об их существовании. Если же они воспаляются, то это вызывает резкую боль внизу живота. Другими симптомами дивертикулита являются повышенная температура вплоть до судорожного состояния, озноб, рвота.
6 Заболевания желчного пузыря
Воспаление стенок желчного пузыря при холецистите приводит к возникновению болевых ощущений, особенно, после еды. Хроническое течение болезни сопровождается ноющей болью с правой стороны под ребрами. Кроме этого, нередко возникает тошнота и неприятный привкус во рту. Если процесс обостряется, боль становится ярко выраженной, острой и пульсирующей. Так называемые печеночные колики – приступообразные сильные боли могут появиться при формировании камней в желчном пузыре или протоках.
7 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
О том, что поражена слизистая оболочка этих органов и появилась язва, может говорить сильнейшая боль в эпигастрии. Больные говорят при этом, что им будто наносят удары ножом или в животе разлился огонь. В отдельных случаях болезненные ощущения могут быть и небольшими, похожими на чувство голода. Признаком язвенной болезни является возникновение болей натощак – ночью или утром до еды, поэтому их называют «голодными болями». Иногда возможна обратная картина – когда живот начинает болеть, наоборот, после еды.
При нем воспаляется слизистая оболочка желудка, больные жалуются на то, что болит вверху живота. Иногда пациенты характеризуют свои ощущения как жжение. Для гастрита характерны чувство переполненности желудка после еды, частые приступы тошноты, доходящей до рвоты.
9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
При ГЭРБ там же, что и при гастрите, локализуется боль, называемая изжогой. Причина – ослабление клапана, отделяющего пищевод от желудка, из-за чего происходит выброс содержимого желудка в пищевод. Человек чувствует, что в горло из желудка поднялось что-то кислое, и так может продолжаться некоторое время после еды.
10 Тромбоэмболия мезентириальных (брыжеечных) сосудов
Брыжеечные сосуды предназначены для кровоснабжения тканей кишечника. Спазм этих сосудов или закупорка тромбом негативно влияют на выработку секреции и моторику ЖКТ, что приводит к сильнейшим болям. Поначалу они носят схваткообразный характер, но постепенно становятся непрерывными, при этом интенсивность боли не спадает. Больной также жалуется на тошноту, рвоту, нарушения стула, наличие крови в стуле. Если боль чрезвычайно сильная, у больного может развиться шок. Состояние требует немедленного обращения к врачу, так как грозит развитием перитонита и инфарктом кишечника.
11 Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)
К ним относятся язвенный энтероколит и болезнь Крона. Боль при ВЗК сопровождается жидким стулом и кишечными кровотечениями. Воспаления стенок кишечника способны привести к перитониту, рубцовым изменениям тканей кишечника и его непроходимости.
12 Гинекологические заболевания
Если болит живот у женщины, то это может говорить о гинекологических проблемах. Локализация боли – по центру или внизу живота с одной стороны. Причина – воспаление матки или придатков. Характер болей – тянущий, также наблюдаются влагалищные выделения.
Женское заболевание, нередко протекающее бессимптомно. При эндометриозе болит низ живота перед наступлением менструации. Кроме этого, боль может присутствовать и при мочеиспускании и дефекации, а также появляться во время полового акта.
Боль «гуляет» со спины через живот к паховой области. Если камни небольшие и выходят самостоятельно, то во время мочеиспускания их выход происходит с болью, анализ мочи показывает наличие в ней крови.
15 Сердечная недостаточность
Одной из форм инфаркта миокарда является абдоминальная с локализацией боли между пупком и грудиной. Наблюдается вздутие живота, возможны тошнота и рвота. Человек чувствует сильную слабость, учащенное сердцебиение, артериальное давление снижается. Кожные покровы становятся бледными, человека мучает ощущение духоты и икота.
Изжога не является заболеванием, это симптом, присутствующий при многих болезнях пищеварительной системы. Боль, больше похожая на чувство жжения, возникает после еды в верхней части живота, сопровождается обратным забросом пищи и желудочного сока в пищевод.
Болит живот у мужчины? Это причина заподозрить воспаление предстательной железы. Локализация боли при этом – внизу живота. Другие возможные симптомы: затруднительные и болезненные мочеиспускания, сексуальные расстройства.
18 Воспаление мочевого пузыря (цистит)
При цистите воспаляются стенки мочевого пузыря, что приводит к учащению мочеиспускания (позывы возникают каждые 15-20 минут). Моча при этом выделяется небольшими порциями, возможна примесь крови. Температура тела может повыситься до субфебрильной. При заболевании может болеть низ живота. Отсутствие лечения способствует развитию хронической формы заболевания, а также распространению инфекции. Нисхождение ее приводит к уретриту, а восхождение может поразить почки и спровоцировать начало воспалительного процесса.
Другими причинами болей в животе могут быть:
- глистная инвазия кишечника;
- непереносимость организмом лактозы, содержащейся в молочных и некоторых других продуктах;
- непереносимость организмом глютена – белка, который содержится в некоторых зерновых;
- депрессивные состояния и стресс;
- болезни позвоночника.
Незамедлительно обратитесь к врачу, если заметите следующие симптомы:
- Дискомфорт в животе ощущается больше недели.
- Боль в животе продолжается уже больше суток, при этом не уменьшается, а порой и усиливается.
- Помимо боли человека тошнит и рвет.
- Живот вздут более двух дней.
- Учащение мочеиспускания и возникающее при них чувство жжения.
- Длительная (несколько дней) диарея.
- Боль в животе сопровождается повышением температуры.
- Кровотечения из женских половых органов в течение длительного времени.
- Резкое беспричинное снижение веса.
Ваш ребенок плачет от боли в животе или Вас самого скрутило от болевого приступа? Не следует заниматься самостоятельной постановкой диагноза и назначением лечения. Только врач может установить причину болей и принять решение о необходимости госпитализации больного.
источник
Если болит живот. Оценка и диагностический подход
Оценка и диагностический подход
При острых болях в животе необходим точный своевременный диагноз, поскольку большое число заболеваний, которые в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза.
При анализе результатов лечения 1000 больных, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу острых болей в животе, было обнаружено, что 11 из них были ошибочно выписаны и при повторном поступлении у них обнаружили острые хирургические заболевания (у 8 — острый аппендицит, а у 3 — кишечная непроходимость).
В настоящей статье обсуждаются общие проблемы диагностики, а также диагностическая тактика при ряде заболеваний, представляющих трудности для клинициста.
Острый аппендицит
Как уже отмечалось, среди состояний, сопровождающихся острыми болями в животе, аппендицит остается заболеванием, при котором отмечается наибольшее число диагностических ошибок.
Наиболее часто диагностические ошибки встречаются в 3 специфических группах больных:
1. Дети в возрасте от 1 года до 14 лет, у которых на операции устанавливают диагноз мезентериального лимфаденита, при котором синдром острых болей в животе вызван увеличением мезентериальных лимфатических узлов, возникающим обычно вследствие вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Yaijko и Steel отметили, что у 50% больных с обнаруженным на операции мезентериальным лимфаденитом в анамнезе были перенесенные недавно инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и что у 75% из них число лейкоцитов в крови не превышало 12,5х109/л. В данном исследовании наибольшая заболеваемость мезентериальным лимфаденитом отмечалась в возрасте 11—20 лет, в то время как аппендицита — в возрасте 16— 25 лет.
2. Женщины в возрасте до 29 лет, у которых диагностические ошибки наиболее часто совершаются в результате того, что аппендицит путают с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
3. Люди пожилого возраста со сниженной резистентностью организма. У многих пожилых больных с далеко зашедшим аппендицитом отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз, отмечается минимально выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Как же не пропустить диагноз аппендицита? Прежде всего следует уделять большое внимание выяснению анамнеза заболевания, которое в данном случае начинается со спастических болей вокруг пупка (висцеральная боль), которые затем, по мере развития трансмурального воспаления, вызывающего раздражение париетального листка брюшины, перемещаются в правый нижний квадрант живота (париетальные боли).
Боль должна сопровождаться тошнотой, рвотой или в крайнем случае отсутствием аппетита. Локальная болезненность при пальпации в нижнем правом квадранте живота остается основным физикальным симптомом. Нормальный анализ мочи и лейкоцитоз подтверждают диагноз, в то время как обычное число лейкоцитов в периферической крови, как подчеркивалось ранее, никоим образом не исключает диагноз аппендицита.
В редких случаях на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживаются каловые камни. По-видимому, диагностическая лапаротомия в случаях обоснованного подозрения на аппендицит является наиболее рациональным подходом.
Те лечебные учреждения, в которых отрицательные результаты эксплоративной лапаротомии по поводу подозрения на аппендицит составляют менее 10%, вероятно, придерживаются слишком консервативной тактики в отношении лапаротомии и подвергают больных необоснованному риску перфоративного аппендицита.
Кишечная непроходимость
По-видимому, это заболевание является распространенной причиной диагностических ошибок, что обусловлено широтой его клинических проявлений. Silen проанализировал частоту встречаемости различных причин кишечной непроходимости; полученные результаты представлены в табл. 29.
источник
Боль в животе
Болит живот — что делать?
Жалобы пациентов на боль в животе — самые частые в практике врачей общей практики, гастроэнтерологов, общих хирургов, колопроктологов, гинекологов, урологов. Многие пациенты игнорируют эпизодические боль в животе и занимаются самолечением безрецептурными средствами, широко рекламируемыми в средствах массовой информации, однако некоторые виды боли в животе являются причинами серьезных заболеваний и требуют срочного оказания медицинской помощи, часто – в специализированных стационарах.
Причины боли в животе
Принято считать, что причиной боли в животе чаще всего является спазм гладкомышечного органа (спастическая) или воспаление. Спастическая боль (колика) развивается остро, внезапно, может быть непродолжительной или длительной в зависимости от источника и причины возникновения боли. Примеры спастической боли: кишечная, почечная, желчная колика.
Боль в результате воспаления нарастает постепенно, до определенного момента ее можно терпеть. В качестве примера: именно по этой причине пациенты с острым аппендицитом зачастую поздно обращаются за медицинской помощью, уже на стадии флегмонозного или гангренозного аппендицита.
Характер боли имеет диагностическое значение.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, врач задает вопросы о характере боли, которую испытывает пациент. Вы должны как можно более точно описать характер и локализацию боли. Обычно врач просит пациента лечь на спину для того, чтобы расслабить мышцы брюшного пресса, надавливающими движениями производит ощупывание живота кончиками пальцев мягко, без резких движений, определяет место, в котором надавливания причиняют больше всего болевых ощущений. Важно сообщить врачу, какой характер имеет боль: тупой, ноющий, острый, режущий, распирающий, отдает ли боль куда-то, усиливается при кашле или ходьбе и наклонах, при каких обстоятельствах появилась боль — внезапно, или после еды, физической нагрузки, дефекации.
Локализация боли
100%-ной связи между локализацией боли и поврежденным органом не существует. Боль около пупка, перемещающаяся в правую нижнюю часть живота, чаще всего является симптомом аппендицита, а боль при воспалении поджелудочной железы может начаться «под ложечкой», а потом стать опоясывающей. Врач может предполагать диагноз на основании жалоб и осмотра, но зачастую требуется провести ряд исследований для определения состояния внутренних органов – ультразвуковое исследование, КТ, МРТ.
Так, например, боль вверху живота справа может говорить о заболевании печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Боль вверху живота слева может быть симптомом гастрита, язвы желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Требуется экстренная медицинская помощь при резкой, быстро нарастающей боли в правом подреберье, надчревной области с иррадиацией в правое плечо, ключицу, лопатку, подвздошную область, поясницу (симптомы желчной колики); также, если боль резкая , возникает внезапно и сопровождается повышением температуры, тошнотой, рвотой (симптомы прободения кишки, перитонита), нарастающая боль, концентрирующаяся внизу живота справа (симптом острого аппендицита).
Боль внизу живота справа может быть симптомом аппендицита, преимущественно в левой или в правой половине живота — заболеваний ободочной кишки (колит, острая кишечная непроходимость, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит), над лобком — половых органов, мочевого пузыря.
Боль в животе у женщин
Это могжет быть как менструальная боль, вызванная сокращением мускулатуры матки, так и боль в результате гинекологических заболеваний и воспалительных явлений при инфекциях, передаваемых половым путем. Боль может ощущаться в низу живота над лобком, в паховых областях слева/справа. При задержке очередной менструации при возникновении сильной боли внизу живота справа или слева, не сопровождающейся рвотой и температурой, должна быть исключена внематочная беременность.
Что можно и чего нельзя делать, если болит живот?
До обращения к врачу следует соблюдать три главных правила: голод, холод и покой. Греть живот ни в коем случае нельзя. Если боль — симптом воспалительного процесса, его развитие может ускориться.
Не следует (однако это не является обязательным) принимать обезболивающие препараты и спазмолитики до обращения к врачу — эти препараты сглаживают клиническую картину и затрудняют диагностику. Также следует воздержаться от клизм и приема слабительных препаратов.
Если пациент предполагает , какова причина болевых ощущений– например, знает о существовании камня в желчном пузыре или страдает хроническим гастритом, следует принять препарат «скорой помощи», рекомендованный лечащим врачом, а затем как можно скорее обратиться к врачу за консультацией.
Когда следует вызвать «скорую помощь»?
Боли в животе являются основанием для немедленного обращения к врачу, если:
Боль появилась внезапно, сильная и длится более 3 часов.
Боль появилась в результате травмы брюшной полости — сильного удара в живот или падения;
Возникла острая режущая боль, колющая боль, которая смещается в правое подреберье;
Возникла опоясывающая боль
Боль сопровождаются повышением температуры, потемнением мочи, тошнотой или рвотой;
Боль сопровождается выделением крови из прямой кишки или рвотой с кровью;
Боль сопровождается выделением крови из влагалища;
Боль сопровождается головокружением, учащением пульса, общей сильной слабостью, бледностью и потливостью кожных покровов.
Любая боль в животе при беременности.
Слабые эпизодические непродолжительные боли в животе чаще всего связаны с проблемами пищеварения. Но если боль повторяется постоянно на протяжении более 4 недель, следует обратиться к врачу: за ней часто могут скрываться заболевания желудка, кишечника, почек, женских половых органов.
Экстренная и неотложная помощь пациентам в ЕМС
Если возникла необходимость в срочной консультации врача, пациент с болью в животе может обратиться в отделение скорой и неотложной помощи EMC: врач выезжает на дом в любое время суток.
источник