Протокол обследования при болях в животе

Диагностика боли в животе

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При наличии острых интенсивных болей в животе перед врачом общей практики стоит задача не столько установления нозологического диагноза, сколько незамедлительной оценки степени неотложности заболевания и потребности в ургентной хирургической помощи. Решение этого вопроса — прерогатива хирурга, но ориентировочное заключение делается врачом общей практики. Если неотложность ситуации не является очевидной, требуется установить предположительный диагноз, оказать помощь и наметить план дополнительных диагностических мероприятий, возможных в амбулаторных условиях или в стационаре, судя по состоянию больного.

Решение этих вопросов должно, прежде всего, проводиться на основании расспроса и физикального обследования.

При расспросе больного должны быть поставлены следующие вопросы:

когда возникла боль в животе, их продолжительность;
как развивалось заболевание — внезапно или постепенно;
каковы возможные причины болей — недоброкачественная пища, травма, прием медикаментов, предшествующие заболевания органов брюшной полости, грудной клетки, позвоночника;
каковы локализация, иррадиация и распространенность болей в животе (локальные, диффузные);
каковы интенсивность и характер болей в животе: острые, тупые, коликообразные, кратковременные, длительные, постоянные и др.;
какие имеются сопутствующие симптомы: повышение температуры, рвота, понос, задержка стула и отхождение газов.

При объективном обследовании следует оценить общее состояние больного: положение в постели и поведение, лицо, язык, окраску кожных покровов, частоту дыхания и пульса, артериального давления; провести аускультацию легких, сердца, сосудов. При исследовании живота нужно определить его конфигурацию, размеры, участие в акте дыхания, болезненность, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, шумы перистальтики. Следует использовать мягкую, осторожную пальпацию, применяя более рациональные приемы, например, симптом Щеткина-Блюмберга можно заменить легкой перкуссией живота, а выявление мышечной защиты — покашливанием. Расспрос и объективное исследование позволяют отличить висцеральные боли от заболевания полых органов, соматические — от раздражения париетальной брюшины.

При обследовании больного должны использоваться диагностические методы, которые обеспечивали бы достаточную надежность, т. е. достоверность результатов с позиций чувствительности и специфичности метода; малый риск для больного, малые затраты времени. Последнее особенно важно в неотложных ситуациях. Этим требованиям отвечают, прежде всего, детальный расспрос и объективное исследование, которые считаются более ценными по сравнению с любыми инструментальными и лабораторными исследованиями и, в большинстве случаев, решают диагноз или определяют тактику ведения больного.

Основными, наиболее информативными методами дополнительного обследования таких больных в настоящее время считаются эндоскопические (с возможной биопсией), ультразвуковые и лабораторные исследования. К последним относятся общий анализ крови (лейкоцитоз!), кровь на амилазу, щелочную фосфатазу, сахар, билирубин. Рентгеновские исследования чаще дают только вероятные данные, и поэтому их лучше использовать по специальным показаниям: при подозрении на механический илеус (чувствительность метода 98 %), перфорацию полого органа (60 %), камни (64 %) — принимаются во внимание только положительные результаты.

На основании проведенного клинического обследования больного с острой болью в животе возможны 3 альтернативных решения:

срочная госпитализация;
плановая госпитализация;
амбулаторное наблюдение и обследование.

Срочной госпитализации в хирургическое отделение подлежат в первую очередь все больные с признаками перитонита, кишечной непроходимости или мезентериального тромбоза. Затем следуют больные с тяжелыми затяжными или рецидивирующими болями, особенно с признаками воспаления и/или сердечно-сосудистыми нарушениями, в том числе с подозрением на острый аппендицит, холецистит, панкреатит.

Остальные больные имеют меньшую степень «неотложности», подлежат плановой госпитализации, обычно в терапевтические отделения, или, как и при хронических болях, обследуются амбулаторно. К этой группе относятся больные с желчно- или мочекаменной болезнью, острым гастроэнтеритом, внеабдоминальными заболеваниями, которые могут обусловливать острые боли, но не острый живот.

Для предотвращения многих ненужных исследований важное значение имеет учет анамнестических сведений, позволяющих разграничить органическую и функциональную патологию кишечника.

В пользу органического заболевания свидетельствуют быстрое развитие симптомов и их прогрессирование. При синдроме раздраженного кишечника достоверно чаще, чем при органических заболеваниях, наблюдается возникновение поносов или просто учащенных дефекаций при появлении болей, а также видимое вздутие живота. На границе достоверности такие симптомы, как чувство полноты в животе, неполного опорожнения, слизь в кале. Учет этих признаков помогает установить диагноз улиц молодого и среднего возраста. У лиц пожилого возраста всегда требуется полное гастроэнтерологическое обследование в соответствии с данными анамнеза и осмотра.

Дифференциальная диагностика функциональной и органической патологии кишечника

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром животе

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ

Автор: , заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.

Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удаётся установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной доставки больного в стационар.

Клиническую картину острого живота могут обусловить:

1. Повреждения органов брюшной полости.

2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, тошнота, рвота, анемия и шок (септический, травматический, геморрагический).

· Висцеросоматическая боль при воспалении органа.

· Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки) .

· Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

На догоспитальном этапе ведущее значение имеют:

· Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.

· Объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).

· Температура: подкрыльцовая и ректальная.

· Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.

· Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок) .

Лечение и показания к доставке пациента в стационар (D,4).

Для определения показаний к срочной доставке пациента в стационар достаточно установить, имеются ли признаки острого воспаления одного из органов брюшной полости, перитонита или кровотечения.

Нельзя вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% — 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.

При развитии септического или геморрагического шока начать проведение соответствующей интенсивной терапии (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при шоке).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом острый живот, делят на две группы:

— пациенты с признаками одной или более органных дисфункций («тяжёлые» больные);

— пациенты без признаков органных дисфункций («нетяжёлые» больные)

«Тяжёлые» больные для дальнейшего обследования и лечения направляются в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Протоколы обследования «нетяжёлой» группы больных в СтОСМП (D,4):

1. Сбор анамнеза, объективный осмотр.

2. Производится термометрия.

3. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза.

4. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.

5. Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушер-гинеколога)

· В процессе обследования в СтОСМП или ОРИТ уточняется и формулируется предварительный диагноз пациента.

· Дальнейшая тактика ведения пациента определяется согласно протоколам оказания медицинской помощи при соответствующем диагнозе.

· Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот), необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).

· В случае острой хирургической патологии эффективность лечения может быть оценена только на стационарном этапе (D, 3).

· При решении вопроса о проведении консервативной терапии необходимо проводить динамическое наблюдение включающее в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, щелочная фосфатаза при остром панкреатите), УЗИ брюшной полости, малого таза, почек (С, 2+).

· При невозможности исключить острой хирургическое заболевание брюшной полости, либо отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии должно приниматься решение в пользу оперативного лечения — лапароскопическая диагностика (В, 1+).

1. Баранов Г. А., Белокуров вопросы рутинной лапароскопии в экстренной хирургии // Эндоскоп, хир. 2001. — №3. — С.28

2. Борисов А. Е., Федоров A. B., и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб.: Предприятие ЭФА, 2000. — 164 с.

3. Кригер А. Г., , Шогенов A. A., Ржебаев в диагностике острого аппендицита // Хирургия. 2000. -№8. — С.14-19.

4. , , Багненко острого живота: руководство. – СПб.: ЭЛБИ, 2007.

5. Bachar I, Perry ZH, Dukhno L, Mizrahi S, Kirshtein B.Diagnostic Value of Laparoscopy, Abdominal Computed Tomography, and Ultrasonography in AcuteAppendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 Oct 17.

6. Ning N, Xia SY, Ma B, Li R, DU XH. Application of laparoscopic technique in acute abdomen of gastrointestinal surgery. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2013 Oct;16(10):960-2.

7. Petit JS, Pintault A, Rio C, Lepousé C, Leon A, Malinosky JM. Tamponade a rare cause of shock in patients with pancreatitis: Difficulty of diagnostic in patients with positive pressure ventilation. Ann Fr Anesth Reanim. 2013 Oct 22. doi:pii: S0750-7658.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

Боли в животе. Диагностические исследования

Диагностические исследования

В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.

Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.

Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.

Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.

Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.

Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.

Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.

Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.

Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.

Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.

Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.

При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.

При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.

Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.

Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.

Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.

В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.

источник

Боль в животе

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологических образований.

Неинвазивный высокочувствительный и высокоспецифичный тест, рекомендуемый для использования в целях диагностики и подтверждения эрадикации инфекции Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (H. pylori) – мелкие спиралевидные бактерии, которые инфицируют желудок человек.

Ультразвуковое сканирование печени, позволяющее оценить структуру органа, выявить изменения паренхимы (ткани органа) и другие патологические изменения.

Фермент, участвующий в расщеплении углеводов. Амилаза — гидролитический фермент, разлагает крахмал и гликоген до мальтозы. Амилаза образуется преимущественно в слюнных железах и поджелудочной железе, поступает затем соответственно в полость рта или просвет двенадцатиперстной кишки и уч.

Исследование, позволяющее оценить состояние и диагностировать патологию поджелудочной железы.

Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

Включает в себя определение общей концентрации лейкоцитов крови и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов. В результате автоматизированного подсчёта лейкоцитарной формулы гематологический анализатор выделяет 5 субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и б.

Боли в области всего живота и справа ниже пупка – только скорая помощь.

Если причина таких болей – кишечная колика, то вначале назначают спазмолитики, которые ослабляют или устраняют спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, внутримышечно и/или внутривенно. Затем проводят лечение основного заболевания, вызвавшего колику (колика – не диагноз, а симптом!), вплоть до хирургического вмешательства, если колика сопровождает непроходимость кишечника. Если причина болей – пищевое отравление, могут назначить внутривенную инфузионную терапию, чтобы возместить потерю жидкости с рвотой или поносом, иногда антибиотики, кишечные антисептики.

Боли в эпигастральной области

Если причина боли – хеликобактерный гастрит, как основной фактор риска развития рака желудка, или язвенная болезнь, вызванная Helicobacter pylori, врач-гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты для борьбы с микроорганизмом.

Для лечения дискинезии желчевыводящих путей врач может назначить спазмолитики и желчегонные средства (только при отсутствии камней в желчном пузыре). Желчнокаменная болезнь служит показанием к удалению желчного пузыря.

Боли в области всего живота

Для лечения острого панкреатита необходима тщательно подобранная врачом многокомпонентная терапия, постоянное наблюдение за пациентом, иногда – в стационаре.

При остром аппендиците требуется удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия.

ВАЖНО!

источник

Обследование живота

Для осмотра и дальнейшего исследования живота он должен быть в достаточной степени обнажен. Необходимо, чтобы были осмотрены в полной мере паховые области. Больной должен лежать в удобной позе. Помещение должно быть теплым.

Осмотр живота

На коже живота могут быть видны так называемые стрии (белесоватые полосы при растяжении отечной жидкостью или красно-бурые при гиперкортицизме), поверхностные вены, усиленное развитие которых связано с патологией печени (коллатерали при портальной гипертензии).

Живот участвует в акте дыхания, отсутствие дыхательных движений характерно для острого перитонита. В эпигастральной области может быть видна пульсация брюшной аорты, реже она обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца.

При осмотре оцениваются форма и симметричность обеих половин живота. Увеличение живота может быть при ожирении, массивном газообразовании в кишечнике, асците, беременности, при наличии большой кисты яичника, иногда при увеличении желчного пузыря. Возможны набухание и деформация живота, видимые при внешнем осмотре, связанные с наличием опухолей различной локализации, увеличением печени, селезенки, почек. Через тонкую брюшную стенку иногда видна нормальная перистальтика тонкой кишки. Грыжи различной локализации могут обусловить местные выбухания брюшной стенки. Это касается пупочной грыжи, грыжи белой линии живота, а также бедренной и паховой грыж.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Пальпация живота

Важно, чтобы руки врача были теплыми. Для расслабления мышц передней стенки живота больной должен находиться в удобной позе с низколежащей головой и руками, вытянутыми вдоль туловища.

Поверхностная пальпация начинается двумя руками со сравнения симметричных участков живота (боли, напряжение мышц и т.д.). Затем, положив на живот всю ладонь, врач кончиками пальцев правой руки начинает ощупывать живот, начиная с участков, наиболее удаленных от места локализации боли. При перемещении руки по поверхности живота более точно определяются напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия, расхождение мышц брюшной стенки, болезненность при ощупывании тех или иных отделов живота. Пальпация как один из главных методов физического исследования органов брюшной полости стала широко применяться с конца прошлого века, когда в 1887 г. отечественный клиницист В. П. Образцов впервые подробно описал результаты целенаправленной пальпации живота. «Пальпируя в горизонтальном положении больного его живот, — пишет В. П. Образцов, — я нащупал на три пальца ниже пупка, по средней линии, кишку в виде довольно толстого, подвижного вверх и вниз, не дающего урчания цилиндра, который совершенно очевидно можно было проследить вправо и влево поднимающимся к подреберьям и скрывающимся за ними. С такой же ясностью и отчетливостью. я прощупал и спускающиеся по бокам, по направлению вниз, два других цилиндра, из которых один, левый, переходил в сигмовидную, а другой, правый, — в слепую кишку».

В. П. Образцов дает важный методический совет (который и лежит в основе предложенного им способа исследования органов живота): класть руки со слегка согнутыми пальцами по обе стороны от пупка и начинать двигать ими вверх и вниз вместе с брюшными стенками.

Этот способ непосредственного физического исследования получил название «методичная глубокая скользящая пальпация», поскольку он соединяет результаты ощущения, получаемого врачом одновременно от статической (соприкосновение с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновение руки или пальцев врача вглубь, надавливание на подлежащий орган и соскальзывание) пальпации. Погружение пальцев должно проводиться постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости: дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа. При проведении этих движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями. Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной, пальпировать печень, селезенку.

Сигмовидную кишку удается прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с большим отложением жира. Сигмовидная кишка в норме прощупывается в виде плотноватого гладкого цилиндра, толщиной с большой палец руки. Она обычно безболезненная, урчания не отмечается.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра, толщиной в два поперечных пальца. Возможна попытка прощупать также другие отделы толстой кишки: восходящую, нисходящую и поперечную ободочную кишку. Чаще пальпация их остается малоэффективной. При более плотном содержимом эти отделы кишечника удается прощупать в виде плотных тяжей.

Большая кривизна желудка может определяться в виде валика. Ее находят, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. Привратник прощупывается справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Чаще отделы желудка не прощупываются. Однако у многих больных при пальпации может отмечаться не только болезненность в определенных участках эпигастральной области, но и напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), что характерно для язвенной болезни желудка. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.

Перкуссия живота

Основная цель перкуссии живота — определить, насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования. Для вздутия, связанного с газообразованием, характерен тимпанический звук. Притупление перкуторного звука обычно отмечается при асците. В этих случаях живот чаще увеличен в объеме, и перкуторный звук становится тупым в боковых отделах живота. При повороте больного на бок на противоположной стороне начинает определяться тимпанит, что связано с перемещением жидкости в нижние отделы брюшной полости.

Ощупывание прямой кишки производится посредством указательного пальца, введенного в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование кишки). При этом удается установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать граничащие с прямой кишкой предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.

Аускультация живота

При перистальтике кишечника появляются звуки, которые могут быть выслушаны при прикладывании стетофонендоскопа к животу. Чаще эти звуки выслушиваются каждые 5-10 с, однако эти интервалы могут меняться. Перистальтика кишечника исчезает при кишечной непроходимости вследствие обструкции просвета кишечника. Появление артериальных шумов при выслушивании аорты и почечных артерий в точке их проекции связано с их сужением. Изредка выслушиваются шумы трения, напоминающие шум трения плевры при сухом плеврите, обусловленные наличием периспленита или перигепатита.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Дополнительные методы исследования

Исследование кала. Включает исследование на скрытую кровь, микроскопию и бактериологическое исследование.

Исследование на скрытую кровь имеет значение для диагностики желудочно-кишечных и гематологических заболеваний. Положительный результат может быть единственным начальным признаком опухоли толстой кишки, так как кровотечение бывает эпизодическим и необходимо получить результаты по меньшей мере трех исследований в течение нескольких дней. При наличии геморроя материал для исследования желательно получить с помощью проктоскопа.

Наиболее подходящей является проба с гваяковой смолой. При окислении гваяковая смола приобретает голубой цвет благодаря активности гемоглобина, схожей с активностью пероксидазы.

При микроскопическом исследовании частицу кала смешивают на стекле с каплей изотонического раствора хлорида натрия. При микроскопии могут быть найдены эритроциты, макрофаги, которые обнаруживаются в большом количестве при язвенных поражениях толстой кишки. Возможно также обнаружение кист и яиц паразитов, непереваренных волокон мяса.

При бактериологическом исследовании в кале всегда находят в значительных количествах довольно разнообразные микроорганизмы. Изменения в соотношении их доли отмечают при так называемом дисбактериозе. При этом проводят специальное количественное исследование кала на наличие бактерий.

Эндоскопическое исследование. Появление гастрофиброскопов позволило значительно расширить применение эндоскопического метода для диагностики заболеваний различных отделов пищеварительного тракта. При этом прямая кишка и нижний отдел сигмовидной кишки исследуются с помощью твердого эндоскопа. Для исследования толстой кишки больной должен быть достаточно подготовлен (необходимо очистить кишки с помощью клизм). Во время исследования, помимо осмотра, производят биопсию измененных тканей для микроскопического исследования. В настоящее время через эндоскопы производят удаление относительно небольших патологических образований, например полипов.

Рентгенологическое исследование. Вначале делается обзорный снимок брюшной полости, при котором могут быть видны почки, реже селезенка, иногда выявляются камни в почках и желчных путях, реже флеболиты в малом тазе. Особое значение имеет снимок живота в положении стоя и лежа для оценки так называемого острого живота. При этом удается обнаружить уровень жидкости и распределение газа по ходу желудочно-кишечного тракта.

Контрастная рентгенография позволяет уточнить состояние отделов пищеварительного тракта. При проглатывании бариевой взвеси можно обнаружить сужение или расширение пищевода в том или ином отделе. В желудке могут быть выявлены дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли или изъязвлением слизистой оболочки. Исследуются двенадцатиперстная кишка и другие отделы тонкой кишки.

Толстая кишка исследуется при введении бариевой взвеси при помощи клизмы. Подготовка больного состоит в полной очистке толстой кишки с помощью слабительных средств и клизм. Иногда это вызывает определенные трудности и неприятные ощущения у больного и служит относительным противопоказанием к этой процедуре.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта важна подготовка больного, заключающаяся в соблюдении диеты за 2-3 дня до процедуры. При этом исключаются продукты, вызывающие сильное газообразование (свежее молоко, горох, капуста и другие овощи).

Эндоскопия и контрастная рентгенография пищеварительного тракта рассматриваются как взаимодополняющие исследования. Когда точный диагноз установлен с помощью одного из них, проведения другого не требуется. Оба метода используются, когда Диагноз вызывает сомнения и в любом случае при подозрении на наличие опухоли, которое может потребовать хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование. Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной полости, в частности плотных органов, таких как печень, селезенка, почки, лимфатические узлы брюшной полости.

Компьютерная томография. Метод применяется для оценки размеров плотных образований в брюшной полости, в частности поджелудочной железы.

[14], [15], [16]

источник

Протокол обследования при болях в животе

Диагностика боли в животе

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром животе

Боли в животе. Диагностические исследования

Диагностические исследования

Боль в животе

Поделиться

ВАЖНО!

ВАЖНО!

Обследование живота

Осмотр живота

Пальпация живота

Перкуссия живота

Аускультация живота

Дополнительные методы исследования