Ранние боли в животе характерны

Характеристика болей при заболеваниях желудка

Локализация. При хроническом гастрите (ХГ), язвенной болезни желудка (ЯБЖ) с локализацией язвенного дефекта в препилорической и пилорической областях, а также в луковице двенадцатиперстной кишки (ДПК) боли локализуются в эпигастральной области. При локализации язвы в постбульбарном отделе ДПК боль ощущается в правой подложечной области, отдающая в спину. При язвах и раке кардиального отдела желудка часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее. В этом случае следует проводить дифференциальную диагностику со стенокардией.

Иррадиация боли. Если боль, типичная для ХГ и язвенной болезни, меняет свою локализацию и начинает иррадиировать в спину, межлопаточную область, в нижнегрудной отдел позвоночника, то следует думать о развитии осложнений язвенной болезни — пенетрации, как правило в поджелудочную железу, либо малигнизации.

Время появление боли. При язвенной болезни имеет значение не столько качество пищи, сколько факт приема пищи. В связи с этим срок возникновения болей относительно момента приема пищи приобретает особое значение. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и голодные.

Ранними называются боли, возникающие через 15-60 минут после еды, интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят в течение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают. Ранние боли характерны для хронического гастрита, для язв и опухолевых процессов, локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды и характерны, для язв с локализацией в нижней трети тела желудка.

Голодные (тощаковые) через 6-7 ч после еды, эти боли характерны для язв пилорического отдела и дуоденитов. Вариантом этих болей могут быть ночные, успокаивающиеся после приема пищи, молока. Таким образом, суточный ритм болей в зависимости от расположение патологического очага, может быт разный:

при желудочных язвах “пища-боль-облегчение-пища-боль…”,

при дуоденальных язвах “голод-боль-пища-облегчение-голод-боль…”.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности тупые, ноющие, ощущения жжения указывают на раздражение слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки; спастические, сжимающие — коликообразные боли наблюдаются при гипертонусе (спазме) гладкой мускулатуры — кардиоспазме, спазме привратника; пронизывающие (кинжальные) боли наблюдаются при вовлечении в процесс серозных оболочек — прободной и пенетрирующей язвах, раке с инфильтрирующим ростом.

Условия возникновения или усиления боли. Для возникновения боли при хроническом гастрите и язвенной болезни существенно большее значение имеет факт приема пищи, нежели качество пищи.

Условия купирования боли При язвах желудка, хроническом гастрите тупая диффузная боль, возникающая во время или после еды, проходит по мере эвакуации пижи из желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки, дуоденитах боль в эпигастральной области облегчается при приеме антацидных средств или соответствующей пищи.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии.

Сезонность болей. Обострение язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта “сезонность” боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.

Отрыжка — внезапное, непроизвольное выхождение через рот газов из желудка. Отрыжка воздухом, пищей наблюдается при хроническом гастрите. Отрыжка, сопровождающаяся запахом тухлых яиц (сероводород) наблюдается, при хроническом атрофическом гастрите. Кислая отрыжка, сочетающаяся с гиперсекрецией желудочного сока возникает во время приступа болей при язвенной болезни. Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Отрыжка с гнилостным запахом характерна для больших расширений желудка, гипохлоргидрии или ахилии с застоем содержимого при рубцовоязвенном стенозе привратника, при раке желудка.

Изжога — ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояне привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудочная рвота — частичное или полное извержение желудочного содержимого через рот, а иногда и носовые ходы наружу. Возникает в результате нарушения эвакуаторной функции желудка, или при раздражении рецепторов слизистой оболочки желудка воспалительным процессом. При возникновении рвоты у больного необходимо уточнить:

— связь с болью или другими симптомами;

— связь с качественным составом и временем приема пищи;

— частота и кратность рвоты;

При остром гастрите рвота повторно возникает вскоре после еды и приносит временное облегчение. Для хронического гастрита типична рвота натощак; рвотные массы содержат много слизи с незначительной примесью плотных частиц, имеют кисловатый запах. При язвенной болезни рвота, как правило, возникает на фоне довольно сильных болей в животе и облегчает их; ей предшествует выраженная тошнота. Стеноз выходного отдела желудка сопровождается обильной рвотой с гнилостным запахом и примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад. При раке желудка рвотные массы из-за присутствия небольшого количества измененной крови становится коричневыми.

Рвота кровью ((haematemesis). Рвотная масса в виде «кофейной гущи» отражает медленное кровотечение (гематин подвергается воздействию кислоты), рвотная масса алого цвета говорит в пользу интенсивного (быстрого) кровотечения (варикозно расширенные вены, язва разрывы, тяжелый гастрит). Каловые массы обычно имеют черный цвет вследствие образования сернокислого гематина.

Нарушение аппетита (анорексия) — отмечается при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией, при расширении желудка, вызванном стенозом привратника, а также при раке желудка.

Неприятный вкус в полости рта — ощущение горечи, металлического или кислого привкуса имеют место при гастритах с секреторной недостаточностью.

Особенности диспептических жалоб при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью:

плохой аппетит, иногда тошнота;

ощущение металлического привкуса во рту;

отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым;

чувство тяжести и перенаполнения в эпигастральной области после еды;

тупые неинтенсивные боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды;

наклонность к учащенному и жидкому стулу

Особенности диспептических жалоб при язвенной болезни:

боли в эпигастрии различные, в зависимости от локализации язвенного дефекта: ранние при кардиальных язвах; поздние при язвах нижней трети желудка; голодные при препилорических и пилорических язвах.

боли имеют четкую ритмичность (в зависимости от локализации язвенного процесса) и сезонность

изжога — характерный признак: иногда может быть единственным

субъективным проявлением язвенной болезни

рвота возникает на высоте болей и приносит облегчение больному

Дополнительные жалобы позволяют уточнить особенности функционального состояния слизистой оболочки желудка и возникают вследствие нарушения функции кишечника: метеоризм, нарушение стула в виде поносов или запоров.

Метеоризм возникает при гастритах с пониженной кислотностью

Нарушение стула проявляется в виде запоров или поносов

Поносы свидетельствуют в пользу гипохлоргидрии или ахлоргидрии, при гастритах с секреторной недостаточностью. Запоры, напротив, возникают при гиперацидизме, характерном для язвенной болезни ДПК.

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК: появление слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости, раздражительности. У больных раком желудка появляется стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище, иногда только к мясной.

Перечислите синдромы при заболеваниях желудка и 12п.к., объясните патогенез.

СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

Кластеры симптомов вследствие нарушения секреции пепсина и соляной кислоты:

— кластер симптомов ацидизма,

— кластер симптомов гипоацидизма.

Кластеры симптомов вследствие нарушения эвакуации из желудка:

источник

Ранние боли в животе характерны

При болях в животе надо учитывать в основном следующее:
I. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
II. Заболевания печени, желчного пузыря и желчных путей.
III. Заболевания кишечника.
IV. Заболевания поджелудочной железы.
V. Заболевания селезенки

VI. Тромбозы и эмболии сосудов брюшнрй полости.
VII. Боли, исходящие из половых органов.
VIII. Спазматические боли в животе при интоксикациях.
IX. Иррадиирующие боли при почечной колике.
X. Боли, исходящие из брюшины.
XI. Иррадиирующие боли при заболеваниях органов грудной клетки (диафрагмальный плеврит, перикардит).
XII. Поверхностные, локализующиеся в области брюшных покровов процессы (эпигастральная грыжа, миозит и т. д.).
XIII. Табетические кризы и боли, исходящие из позвоночника.

Общие соображения о характере болей при длительных жалобах на боли в верхней части живота. Подразделение по областям — в верхней, средней или нижней части живота — не всегда осуществимо, однако во многих случаях по локализации и характеру болей можно сделать определенное заключение.

Боли в правом верхнем отделе живота наблюдаются преимущественно при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, правой кривизны ободочной кишки и правой почки Из этих органов боли иррадиируют в другие области тела, например, в правое плечо при заболеваниях желчных путей, в спину — при язве двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелудочной железы, в яички — при камнях почек. В правый верхний отдел живота могут иррадиировать боли, первично исходящие из соседних органов. Правосторонний диафрагмальный плеврит различного происхождения протекает с болями в правом подреберье, а при всех поражениях, локализующихся в правой нижней части живота, боли иногда могут ощущаться преимущественно в его верхней правой части.

Боли в левом верхнем отделе живота характерны прежде всего для поражений желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половины толстой кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Часто при упомянутых выше заболеваниях на передний план выступают боли в среднем отделе живота. Постоянные боли в средней части живота подозрительны на наличие эпигастральной гры-ж и (обычно ясно обнаруживаемой при пальпации, особенно в сидячем положении), грыжи п. ищеводного отверстия диафрагмы и заболеваний пищевода. Иногда боли в средней части живота могут быть обусловлены также расслаивающей аневризмой аорты.

При болях в правой нижней части живота следует подумать о возможности рецидивирующего аппендицита, поражений толстой и конечного отрезка подвздошной кишок, почек и половых органов. В левой нижней части живота боли могут быть вызваны поражениями ободочной и сигмовидной кишок, а также заболеваниями половых органов.

Дальнейшие диагностические указания можно получить, учитывая характер боли: жжение указывает на раздражение слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки (большей частью вследствие повышенной кислотности).

Чувство давления свидетельствует о перерастяжении (увеличенное содержание газов, задержка стула), спазмы ощущаются при сокращениях гладкой мускулатуры (желчнокаменная болезнь, кардио- и пилороспазм). Так называемые пронизывающие боли наблюдаются при вовлечении в патологический процесс серозных оболочек (пенетрирующая язва, рак с инфильтрирующим ростом, панкреатит, рак поджелудочной железы).

Особое значение для дифференциального диагноза имеет время появления болей.
а) Боли, не зависящие от приемов пищи и непериодические (без светлых промежутков). Постоянные ощущения таких болей обычно связаны с экстрависцеральными поражениями, перивисцериты после операций, при холецистите, аднексите, пенетрирующей язве или раке. При туберкулезном перитоните боль носит диффузный, а не локализованный характер.

б) Боли, зависящие от приема пищи, но без периодичности отмечаются главным образом при гастритах и диспепсиях (Hafter).

в) Периодические боли, зависящие от приема пищи, с продолжительными свободными от болей периодами, почти патогномоничны для язвенной болезни. Ранние боли указывают в первую очередь на локализацию язвы в желудке, поздние (или облегчающиеся после приема пищи)— на локализацию в двенадцатиперстной кишке. При дуоденальных язвах периоды болей составляют 3—6 недель, а свободные от болей промежутки — месяцы и даже годы.

Аналогичный тип болей наблюдается также при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, однако их характерное отличие от болей при язвенной болезни заключается в том, что при отсутствии перивисцерита, обусловливающего длительные болезни, болевые периоды здесь гораздо короче (1—3 дня).

источник

Болевой синдром при заболеваниях желудка и кишечника

… боль в животе практически во всех случаях достаточно серьезное явление, к которому нельзя относиться безразлично.

При заболеваниях желудка боли беспокоят в верхней половине живота. Боль обуславливается повышением секреторной и моторной функции. К болевым синдромам относится «гиперсекреторный невроз», описанный Райхманом. для него характерна повторная рвота с большим количеством кислого содержимого в сочетании с резкой болью. Чаще приступы возникают натощак и ночью, могут сопровождаться развитием гипохлоремической тетании, напоминают картину гипергатросуккореи, характерную для пилородуоденальной локализации язвенной болезни.

«Синдром раздраженного желудка», описанный впервые О.Л. Гордон, объединяет ряд симптомов, связанных с нарушением секреторной, двигательной и сенсорной функции: отрыжка кислым, изжога, жжение в эпигастральной* области, боли, распирание, тяжесть в подложечной области. Имеется повышенная реактивность к различным раздражениям: неврогенным, психогенным, рефлекторным, алиментарным. Ряд авторов расценивают синдром «раздраженного желудка» как предъязвенное состояние.

*В диагностике врач должен помнить одно важное дифференциально-диагностическое правило: «если больной жалуется на боли в эпигастральной области необходимо исключить причину в грудной клетке». При этом не забывать, что причина болевого синдрома может зависеть от воспалительных, сосудистых, опухолевых, обменно-дистрофических, врожденных заболеваний. Тот, кто придерживается этих дифференциально диагностических правил, избегает многих, нередко, тяжких ошибок.

Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Заболевания внутренних органов – одна из возможных причин (по данным ряда авторов «одна из наиболее частых причин») формирования миофасциального болевого синдрома. Болевая импульсация (отраженная боль) с пораженного висцерального органа приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа. При заболеваниях желудочно–кишечного тракта (например, язвенной болезни желудка) развивается миофасциальный болевой синдром с вовлечением паравертебральных мышц. Необходимо помнить, что миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, меняют картину со¬от¬ветствующей соматической болезни, что может значительно затруднять диагностику. После купирования обострения соматического заболевания, вызванные им миофасциальные боли обычно сохраняются в течение длительного времени.

Болевой синдром при язвенной болезни имеет очень четкую характеристику. Он обусловлен спазмом привратника, усиленной перистальтикой. При повышении внутрижелудочного давления раздражение стенок желудка при воспалительном процессе, язвенном дефекте вызывают спастическое сокращение и появление боли. Боль тесно связана с приемом пищи, она отличается ритмичностью и периодичностью: различают ранние боли через 20-30 минут после еды, характерные для высоких язв, боли на высоте пищеварения – через 1-1,5 часа, характерные для медиогастральных язв, поздние – через 2-2,5 часа после еды, ночные и «голодные» боли, типичные для пилородуоденальных язв.

Боли связаны с количеством и качеством и качеством принятой пищи, больные плохо переносят грубую, кислую, острую пищу. Характерна сезонность болей (усиление их весной и осенью). Болевой синдром сопровождается явлениями ацидизма. Рвота, прием соды облегчают состояние. Часто отмечается ослабление болей после применения тепла.

При объективном исследовании всегда можно найти локальную болезненность с отчетливо выраженным симптомом Менделя, часто с выявлениями местного дефанса. Нередко отмечается иррадиация в левый бок, грудину и левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Характерно положение больного во время приступа: с прижатыми к животу руками, на спине – при локализации язвы на передней стенке, на правом боку – при локализации в фундальном отделе, на животе – при локализации язвы в фундальном отделе, на задней стенке.

При функциональной (неязвенной) желудочной диспепсии боль в эпигастрии появляется или уменьшается после еды и может быть натощак, без иррадиации. Ей нередко сопутствует ощущение жжения (жара) в эпигастральной области, а также постпрандиальный дистресс-синдром (чувство полноты в эпигастрии после еды и раннее насыщение, не пропорциональное объему съеденной пищи). При этом отсутствуют морфологические изменения в желудке.

Болевой синдром при язвенной болезни необходимо дифференцировать с болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом, сподилоартрозм нижних сегментов грудного отдела позвоночника, иногда и с грыжей межпозвонкового диска (чаще всего на уровне Th11-12) при которых болевой синдром может протекать под маской заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, имитируя язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Но эти заболевания и болевой синдром при патологии позвоночника имеют ряд отличий, позволяющих проводить дифференциальную диагностику.

Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерным является возникновение болей, связанное с приемом пищи, а при заболеваниях позвоночника боли чаще возникают после физических нагрузок или резких движений (наклон, поворот корпуса). Болевой синдром при заболеваниях желудка часто сопровождается (в отличие от грыжи или остеохондроза позвоночника) различными диспепсическими проявлениями: тошнотой, изжогой, отрыжкой, метеоризмом. Заболевания позвоночника никогда не проявляются чувством горечи во рту.

Приступы болей (абдоминалгии) при гастроинтестинальной патологии чаще всего возникают после погрешностей в диете, что позволяет отличить его от болевого синдрома, возникающего при ущемлении нервных окончаний. Помимо различий в клинической картине этих заболеваний существуют и объективные методы исследования, позволяющие поставить точный диагноз (эзофагогастродуоденоскопия, при невозможности проведения гастроскопии, например при отказе пациента, возможно применение рентгенографии с бариевым контрастом).

При гастритах болевой синдром наиболее выражен при ацидопептическом гастродуодените, сходен с язвенным симптомокомплексом, но никогда не носит большой интенсивности, нет строгой локализации, редко бывает отчетливо выражен симптом Менделя, не типична связь болей с особенностями принятой пищи. При фундальном гастрите боль носит дистензионный характер – тупая, ноющая, сразу после еды, сопровождается чувством распирания, тяжести.

При объективном исследовании: умеренная чувствительность в эпигастрии. Постоянный болевой синдром, усиливающийся при тряской езде, физической работе свидетельствует о перивисцерите. Упорный болевой синдром с нарастающими по интенсивности болями заставляет заподозрить рак желудка. Но это не ранний признак, 3-4, а иногда и 5-6 месяцев больных беспокоят диспепсические явления.

Боль давящая, чувствуется постоянно, усиливается после еды. Особенно жестокими «морфинными» становятся боли при прорастании опухоли в поджелудочную железу, метастазах в позвоночник. Острая кинжальная боль, сопровождающаяся перитонеальными явлениями, характерна для перфоративной язвы.

При ишемической гастропатии (в рамках ишемического абдоминального синдрома и чаще у лиц пожилого возраста), боль, как правило, ноющая и возникает в эпигастральной области в основном после еды (на высоте пищеварения), и в большей степени ее выраженность зависит не от качества, а от количества принятой пищи. Боли нередко сопутствует тяжесть в эпигастрии, возможны желудочно-кишечные кровотечения на почве эрозивно-язвенного поражения гастродуоденального отдела, сопутствующая сердечно-сосудистая патология (ИБС, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов нижних конечностей). У большинства этих больных определяется при пальпации болезненная и пульсирующая брюшная аорта, систолический шум в области проекции брюшной аорты на 3–4 см ниже мечевидного отростка по средней линии.

Полипоз желудка также может сопровождаться появлением боли в эпигастрии, в основном вскоре после еды. В отличие от хронического гастрита при этом у большинства больных менее выражены диспептические нарушения.

Для острого расширения желудка (достаточного редкого заболевания) характерны интенсивные «распирающие» боли в верхней части живота. Они сопровождаются обильной рвотой, вздутием верхней части живота и значительным опущением нижней границы желудка. Отмечается общее коллаптоидное состояние больного. При завороте желудка в связи с острым его перекручиванием, нередко у больных с желудком в виде песочных часов, появляются сильные боли в эпигастрии, которые сопровождаются рвотой, вздутием и напряжением верхней части живота.

При ущемленной диафрагмальной грыже боль появляется внезапно под мечевидным отростком, может иррадиировать в левое плечо и спину. Кардиоспазм характеризуется наличием боли за грудиной и в верхнем отделе эпигастральной области с возможной иррадиацией в межлопаточное пространство, ощущением застревания проглатываемой пищи за грудиной.

Главным отличием кишечной боли от желудочной является связь ее с дефекацией, отсутствие строгой зависимости от приема пищи. Болевой синдром менее характерен для заболеваний тонкого кишечника и является главным доминирующим синдромом у больных с патологией толстой кишки. Причинами болей может быть нарушение проходимости вследствие местного локального спазма, раздражение слизистой воспалительным секретом, перерастяжение газами; часто в основе болезни лежат только дискинетические явления без тяжелых органических повреждений.

При заболеваниях тонкой кишки боли тупые, ноющие, плохо локализованные, обычно в мезогастрии, больше слева. При заболеваниях толстой кишки боли могут быть интенсивными, по типу кишечных колик, схваткообразные, кратковременные, являющиеся результатом спазма гладкой мускулатуры и встречающиеся при воспалительных процессах и при неврогенных расстройствах.

«Воспалительные» боли обычно стойкие, усиливаются при дефекации, кашле, они достаточно локализованы – это нижние отделы живота, подвздошные области, часто с иррадиацией в области крестца, но могут быть боли и по всему животу, с выраженными явлениями метеоризма.

При хроническом дуодените боль локализуется в правой половине эпигастральной области, она появляется через 2–3 часа после еды, особенно употребления грубой, острой пищи, и может иррадиировать в левое подреберье. Однако в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки при поверхностной пальпации не выявляется локальная резистентность в правой половине эпигастральной области, а при глубокой пальпации менее закономерно выявление спастического состояния пилородуоденального отдела.

При сочетании хронического дуоденита и хронического гастрита, что наблюдается весьма часто, при их обострении вначале вскоре после еды появляется разлитая боль в эпигастральной области, которая не исчезает, как при изолированных гастритах, через 1–1,5 часа после еды, а остается и сосредотачивается преимущественно в правой половине эпигастрия (в пилородуоденальной зоне) и иногда в верхнем левом квадранте живота.

При бактериальной дизентерии характерен особый болевой симптомокомплекс: это схваткообразные, тянущие боли с позывами на дефекацию, но при этом место фекальных масс выделяется лишь слизь или кровь («ректальный плевок»). Такие боли называются тенезмами. При длительных хронических воспалительных процессах, боли постоянны, усиливаются при тряской езде.

Проктодиния – боль в прямой кишке во время дефекации бывает при проктитах, трещинах, геморрое. Боль беспокоит и после дефекации. Перед дефекацией боли появляются при локализации процесса в нисходящих отделах и сигмовидной кишке. Преимущественное поражение левых отделов толстой кишки, чаще сопровождается запорами, правых отделов – поносами.

Представленная выше характеристика болевого синдрома при заболеваниях желудка и кишечника может способствовать уточнению ее причины, а, следовательно, определять адекватные подходы к ее устранению. Основным при этом является лечение заболевания, вызвавшего абдоминалгию. При болях в животе, особенно сильно выраженных, ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты! Поскольку их прием значительно затрудняет постановку диагноза, что может привести к серьезным осложнениям.

При острой абдоминальной боли, сопровождающейся симптомами раздражения брюшины и/или желудочно-кишечного кровотечения, больной должен быть осмотрен хирургом для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. При исключении необходимости оперативного лечения решается вопрос о диагнозе с привлечением необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования. С учетом наиболее вероятного диагноза назначается лечение, которое, в частности, должно предусматривать мероприятия по купированию болевого синдрома. Они направлены на противодействие механизмам, участвующим в формировании боли в каждом конкретном случае.

При спастическом механизме возникновения боли возможно назначение М-холинолитиков или миотропных спазолитиков. В качестве средства неотложной помощи для кратковременного купирования болевого синдрома, обусловленного кислотно-пептической активностью, могут использоваться невсасывающиеся антациды (маалокс, фосфалюгель и др.). При ишемических болях показаны нитраты (изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат), антагонисты кальция, антиагреганты, низкомолекулярные гепарины (фраксипарин). При ишемических болях показаны нитраты (изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат), антагонисты кальция, антиагреганты, низкомолекулярные гепарины (фраксипарин).

источник

Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения

Методы исследования ЖКТ

Анатомо-физиологические особенности системы органов пищеварения — меняющиеся условия функционирования, связь с внешней средой, зависимость от сложной нейрогуморальной регуляции объясняют многообразие патологических процессов со стороны этой системы и сложности диагностики их. Еще недавно, 30-50 лет тому назад, набор методов диагностики болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) был невелик и основывался преимущественно на физикальных приемах. Современные лабораторно-инструментальные методы исследования (эндоскопические, ультразвуковые, радионуклидные, морфологические и др.) существенно улучшили диагностику этих заболеваний. Однако только комплексное обследование больного, а не противопоставление одного метода другому может быть основой точной диагностики этой патологии

Диагностика заболеваний ЖКТ базируется на хорошем знании топографии органов брюшной полости, их отношении к брюшине и проекции на переднюю брюшную стенку.

Условно живот делится на 3 этажа и 9 областей. На представленных рисунках выделены основные топографические области, проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку и отношение их к брюшине.

Диагностический поиск начинается с анализа субъективных ощущений пациента: боли, диспептические нарушения и др.. Особенности болей уже могут сориентировать врача в отношении локализации и характера патологического процесса (см. таблицу 1). В соответствии с ведущим механизмом возникновения различают спастические, дистензионные, перитонеальные и сосудистые боли.

По локализации выделяют разлитые (без четкой локализации) и ограниченные (локализованные) боли. Указывают этаж (верхний — эпигастриум, средний- мезогастриум, нижний — гипогастриум), фланк (левый, правый) живота, топографическую зону (правое подреберье, собственно эпигастральная область, левое подреберье — верхний этаж; пупочная , правая и левая околопупочные области — средний этаж; надлобковая , правая и левая паховые области.- нижний этаж). Интенсивность болей может быть различной, от мало- интенсивных до очень сильных, «нестерпимых», а также могут отмечаться боли меняющейся интенсивности. Характер болей в животе бывает самый разнообразный, но всегда можно выделить острые (режущие, колющие, жгучие) и тупые (ноющие, давящие, распирающие) боли. По временным характеристикам выделяют периодические (приступообразные) боли, кратковременные (в минутах), продолжительные (в часах), сезонные (чаще весной и осенью), а также постоянные.

Боли могут быть без иррадиации, а иногда могут давать четкую иррадиацию, т.е. проведение за пределы проекции данного органа. Иррадиация боли далеко за пределы проекции органов связана с наличием в спинальных и талямических центрах анатомической близости афферентных путей иннервации пораженного органа и области, в которую иррадиируют боли. Так, при патологии желчевыводящих путей и печени боли могут иррадиировать в правое плечо и лопатку, при заболеваниях поджелудочной железы – в спину (опоясывающие) или левое плечо и лопатку, при поражении желудка – в спину и поясничную область (остистые и поперечные отростки 10 – 12 грудных позвонков – точки Боаса и Оппеньховского). Условия возникновения болей также имеют важное диагностическое значение. Больные отмечают связь ухудшения самочувствия со временем приема пищи, с характером и объемом ее, с психоэмоциональным перенапряжением, особым положением тела, движениями, физическими нагрузками. По связи со временем приема пищи боли выделяют так называемые ранние, т.е. возникающие до эвакуации содержимого из желудка, характерные для заболевания последнего, и поздние боли, появляющиеся через 1,5 – 2 часа после приема пищи,когда эвакуация содержимого из желудка завершена,типичные для патологии пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки,т.н.»голодные» боли,возникающие натощак и быстро проходящие после приема даже небольшого количества пищи, и ночные боли (как вариант «голодных»), встречающиеся при дуоденальной язве. Эти особенности объясняются как локализацией патологического процесса, так и состоянием основных функций гастродуоденальной зоны («поломка гастродуоденального тормоза»). Нередко отмечается связь с объемом и характером съеденной пищи. Чувство переполнения и тяжести в подложечной области после еды характерно для лиц с хроническими гастритами. Усиление дискомфорта и появление болей после жирной, жареной, сдобной пищи отмечают пациенты с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей, а больные с патологией поджелудочной железы — после приема алкоголя с обильной закуской. Сокогонная пища вызывает ухудшение самочувствия у лиц с язвенной болезнью, грубая, богатая клетчаткой – у пациентов с заболеваниями кишечника и т.д. Рецидивы язвенной болезни нередко спровоцированы психоэмоциональным и физическим перенапряжением, сезонность обострений данной патологии связана с хронобиологической цикличностью. Потеря четкой зависимости болевых ощущений от приема пищи и усиление их при движениях, особых положениях тела, тряской езде помогает распознать висцеральный характер болей.

Условия купирования болевого синдрома обусловлены ведущими механизмами его возникновения. Так, самостоятельное исчезновение болей в покое или после применения тепла, холода, уменьшение или стихание болей после приема спазмолитических препаратов указывает на их спастический характер. Уменьшение болей в особом положении тела может наблюдаться у лиц с перивисцеритами, стихание болей после рвоты укажет на поражение желудка, улучшение состояния после отхождения газов и стула свидетельствует в пользу дистензионного их характера.

Так, боли, обусловленные заболеванием пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточной области, возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией. При поражении субкардиального отдела желудка боли обычно появляются через несколько минут после еды и локализуются непосредственно под мечевидным отростком. При поражении тела желудка боли возникают через 30 – 40 минут после еды («ранние» боли), а для патологических процессов пилорической части желудка и 12-перстной кишки характерно появление «поздних болей», т.е. через 1,5 – 2 часа после еды, или тех, которые развиваются натощак и уменьшаются или стихают после приема пищи («голодные» боли). Локализуются эти боли справа от пупка.

При поражении тонкого кишечника боли локализуются вокруг пупка и обычно со временем приема пищи не связаны. Боли по ходу толстого кишечника нередко облегчаются после дефекации и отхождения газов, локализуются в основном в нижнем этаже живота и также не имеют четкой связи со временем приема пищи. Боли, обусловленные патологическим процессом в прямой кишке, локализуются в области промежности, возникают или усиливаются во время или после акта дефекации.

Боли при заболеваниях печени и желчевыводящих путей локализуются в правом подреберье, возникают через 1 –3 часа после приема обильной и особенно жирной, жареной пищи. Периодически могут возникать очень резкие, сильные боли – «печеночная колика», у некоторых пациентов эти боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастриальной области. При воспалительном поражении поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области или левом подреберье, нередко распространяясь в область спины и поясницы и принимая так называемый «опоясывающий» характер.

У большинства больных с патологией органов пищеварения на одно из первых мест в клинической картине болезни выходит различной выраженности диспептические нарушения. Выделяют признаки желудочной диспепсии : затрудение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), различные виды отрыжки и рвоты, тошнота, изжога, икота, изменения вкуса и аппетита,сухость во рту и повышенная саливация и др. К кишечной диспепсии относятся вздутие живота, урчание, тенезмы, изменения со стороны стула. Анализ диспептического синдрома дает ценную диагностическую информацию. Так, для больного гастритом со снижением кислотообразующей функции характерна отрыжка тухлым, тошнота, рвота, анорексия, а у пациента с сохраненной и повышенной секрецией – частая изжога, кислая отрыжка, сохраненный или повышенный аппетит. Горечь во рту, тошнота, рвота с примесью желчи могут свидетельствовать в пользу заболеваний печени и желчевыводящих путей. При онкопатологии желудка аппетит снижен, появляется отвращение к белковой (мясной) пище. Для желудочного кровотечения могут быть типичны рвота содержимым цвета кофейной гущи (образование солянокислого гематина), мелена (черный дегтеобразный стул за счет образования сульфита железа). Характерные изменения со стороны стула в виде непереваренных кусочков пищи, большого объема каловых пенистых масс могут свидетельствовать о повышении бродильных процессов в кишечнике при хронических энтероколитах, а зловонный мажущий стул темного цвета — показатель гнилостной диспепсии. Диспепсия развивается при ахилии, ахлоргидрии, хронических гастритах, панкреатитах.

На этом заканчивается первый этап диагностического поиска заболеваний ЖКТ, на котором кроме тщательного анализа жалоб пациента предусматривается и изучение динамики течения болезни.

Ценную информацию о патологическом процессе ЖКТ содержит второй этап, на котором проводится изучение объективного состояния больного с применением физикальных методов исследования.

Частный осмотр начинается с полости рта. Вначале осматривается язык, оценивается его форма, размеры, влажность, состояние сосочков, наличие налета, трещинок, язв, афт, окраска (как самого языка, так и уздечки), состояние уздечки языка. При осмотре зубов оценивается прикус, состояние зубов, зубная формула. Затем осматриваются десны, твердое и мягкое небо, зев, миндалины – при этом также обращают внимание на окраску слизистой, ее влажность, налеты, высыпания, при осмотре миндалин – на состояние лакун, фолликул и т.д. Изъязвление в углах рта ( хейлоз ), сухость губ, «заеды» , сглаженность сосочков языка могут свидетельствовать о хроническом процессе со снижением кислотно-пептической активности и содержания гастромукопротеинов, нарушении или дефицитных состояниях фолиевой кислоты, витамина В 12, полигиповитаминозе группы В. Ценную информацию о начальных проявлениях печеночной желтухи можно получить при осмотре слизистой мягкого неба и уздечки языка. Яркий, лакированный язык с пальмарной эритемой, сосудистыми «звездочками» выявляется у больных с хроническими заболеваниями печени при нарушении обмена эстрогенов, в этих случаях у мужчин с циррозом печени при осмотре можно выявить признаки гинекомастии и другие так называемые «малые» симптомы данного заболевания.

О тяжести и характере заболевания часто можно судить по общему состоянию больного, характерному вынужденному положению, снижению питания, изменениям кожи и видимых слизистых. Большое диагностическое значение имеет осмотр живота. Так, видимая на глаз перистальтика в эпигастрии говорит в пользу затрудненного опорожнения из желудка, что чаще всего наблюдается при стенозе привратника, а выраженная венозная сеть вокруг пупка («голова Медузы») свидетельствует о портальной гипертензии. Увеличенный живот, меняющйй форму при изменении положении тела, с выбухающим пупком, свидетельствует об асците, выбухающее правое подреберье – о гепатомегалии и др.

Оценить видимую перистальтику можно при осмотре живота, наклонившись и осматривая его сбоку. Осмотр живота должен проводиться при хорошем освещении, освободив пациента от одежды (обнажив живот до бедер, прикрыв половые органы). Врач начинает осмотр живота стоя справа от больного, чтобы правильнее оценить форму живота, видимую перистальтику, врач может наклониться и смотреть на брюшную стенку сбоку. Живот осматривается при вертикальном и горизонтальном положении пациента. Больной должен обнажить живот, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области. Видимая асимметрия живота может свидетельствовать об объемных процессах или о значительном увеличении органов.

Больные с обострением язвенной болезни желудка и 12 – перстной кишки при болях в животе занимают вынужденное положение на спине или боку, прижимая болезненную область живота и сгибая ноги в коленях, что несколько уменьшает напряжение мышц брюшного пресса. При резких болях в животе , обусловленных заболеваниями поджелудочной железы или язвенной болезнью желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги. Такое положение уменьшает давление пораженного органа на солнечное сплетение.

При общем истощении больного живот может быть равномерно втянут. Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании может быть важным признаком общего разлитого перитонита.

Наиболее информативным физическим методом обследования органов брюшной полости является пальпация живота. Различают два вида пальпации: поверхностную (ориентировочную) и методическую, глубокую, скользящую пальпацию по Образцову – Стражеско. Поверхностная пальпация помогает оценить наличие болезненности, напряжения мышечного пресса, поверхностно расположенные органы и опухолевые образования, выявить диастаз прямых мышц, пупочного кольца, белой линии, грыжи передней брюшной стенки, а также способствует успокоению и расслаблению больного. Пальпацию проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и вытянутыми ногами. Голова пациента должна лежать низко, ложе ровное, не слишком мягкое. Пациент дышит глубоко, открытым ртом. Врач садится справа от больного лицом к нему, на уровне тазового пояса, высота сиденья – на высоте его постели. Руки исследователя должны быть теплыми, чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц брюшной стенки, ногти коротко острижены.

При отсутствии болей в животе пальпацию начинают с левой подвздошной области, постепенно исследуя все квадранты и зоны живота, проникая только до мышечного слоя. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. При поверхностной пальпации врач смотрит не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. Попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка. В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу. Боль при локальной резистентности , как правило, тупая, терпимая, чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже патологией самой брюшной стенки.

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит) боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной («доскообразный» живот), а при местном перитоните – локальной. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая пациентом при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота ( симптом Щеткина – Блюмберга ). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке, расположенной на границе наружной и средней трети правой пупочно – остной линии. Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. Так при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается пропальпировать их уже на этом этапе исследования.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку :

— левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

— эпигастральная область: желудок, 12-перстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;

— правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

— левая и правая боковые области ( фланки живота ) : соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки ;

— пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть 12 – перстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники ;

— левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;

— надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении ;

— правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Обычно ее применяют в следующей последовательности (по частоте поражения органов): сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно – ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, желудок, печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа. Методическая глубокая скользящая пальпация предусматривает обязательное выполнение четырех этапов :

1 этап пальпации – установка рук врача на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа. Правило первого этапа – руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась расположенной перпендикуллярно длинной оси органа. Тогда линия, проведенная через кончики 2 – 5 пальцев, будет параллельна этой оси.

2 этап пальпации – образование кожной складки для обеспечения последующего скольжения. Правило второго этапа – во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по органу .

3 этап пальпации – погружение руки вглубь живота. Правило третьего этапа – во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости.

4 этап пальпации – скольжение (собственно пальпация), может выполняться двумя способами: в конце выдоха скользят по поверхности органа, выпуская кожную складку, или придавливают орган к задней стенке брюшной полости. В этот момент создается тактильное впечатление об особенностях пальпируемого органа.

Основные отделы желудочно – кишечного тракта пальпируют одной рукой, ободочную кишку, печень, селезенку — бимануально.

Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 2287 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник