Сестринский процесс при боли
Сестринский процесс при боли состоит из нескольких этапов, ниже представлены и расписаны каждый из них.
Первичная оценка боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль — это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё — основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль».
H. Роупер и соавт.приводят три основных метода проведения оценки:
— описание боли самим человеком;
— изучение возможной причины появления боли;
— наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 — боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 — боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 — лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 — умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 — сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом.
Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах.
Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек. Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли.
1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.
2. Цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10.
3. Визуально-аналоговая шкала.
Примечание: 2,3 — при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.
Шкала интенсивности боли
Использование подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль», «Ужасно болит», «Это невыносимо». (Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции)
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом исследователи, занимающиеся этим вопросом, утверждают, что «некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы сёстры говорили им о том, что их поведение, связанное с болью, является нормальным и уместным и что другие люди так же реагируют на боль».
Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п
Визуальная шкала интенсивности боли.
0 — пациента боль не беспокоит; 2 — боль беспокоит незначительно; 4 — боль немного беспокоит; 6 — боль существенно беспокоит; 8 — боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 — боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается
и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль.
И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть предложена одна из описательных шкал.
Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль — это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных.
Карта самооценки боли
Данные карты могут быть особенно полезны в случаях, когда человек способен принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки боли вместе с медицинской сестрой, а также когда с помощью сестринского вмешательства можно добиться некоторого ослабления боли. Однако эти карты малоэффективны в случаях неустранимых болей.
Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям разных групп пациентов. Важно выбрать тот метод, который будет в наибольшей степени соответствовать конкретному типу болевых ощущений. Например, неприемлемо использовать карту оценки боли, предназначенную для пациентов с хронической болью, для оценки послеоперационных болей.
Исследование применения карты оценки боли, используемой в Королевской больнице Марсден (Великобритания), показало, что данная карта является ценным методом оценки болей в 98% случаев. «Приводимое ниже руководство по исходной оценке боли основано на карте оценки боли, разработанной в Королевской больнице Марсден. Возможно, Вам придется изменить эту карту, чтобы она отвечала потребностям той области, в которой Вы работаете».
Пример.
Руководство по исходной оценке состояния пациента, испытывающего боль, с помощью карты оценки боли.
Укажите на приведённых ниже рисунках тела, где вы чувствуете 6oль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Несмотря на то что медицинские сёстры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна.
По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно.
Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.
Цикл явлений, связанных с болью
И. Роупер и соавт. приводят данные исследований, прове- дённых Клосс (1990), в которых говорится о том, что «от недостаточного использования наркотических болеутоляющих средств можно ожидать неблагоприятных для пациента последствий, как физических, так и психологических». При этом Клосс отмечает, что причинами недостаточного использования наркотических анальгетиков являются:
— «преувеличение убеждения в том, что, во-первых, опиаты вызывают привыкание к ним пациента, а во-вторых, они обладают побочным действием, угнетая дыхательный центр;
— трудности при проведении первичной оценки боли, обусловленные нежеланием и страхом многих пациентов обращаться с просьбами о назначении им наркотических средств».
К сожалению, в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно простым нажатием кнопки вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как он почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных сложностях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижением познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Мы уже говорили о том, что хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях — хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
— физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура);
— психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
— фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринского вмешательства
Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области.
Приведённые выше примеры линеек и шкал для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев как при текущей, так и при итоговой оценке. Следует признать, что медицинская сестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания.
Две шкалы, приведённые ниже, тоже помогут объективной оценке уменьшения боли:
Шкала для характеристики ослабления боли:
А — боль полностью исчезла;
Б — боль почти исчезла;
В — боль значительно уменьшилась;
Г- боль уменьшилась слегка;
Д — нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 — успокоение отсутствует;
1 — слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 — умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 — сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 — пациент спит, глубокий сон.
Мы предлагаем возможный план ухода за пациентом, испытывающим боль.
Рекомендуемый план ухода при боли(у взрослого пациента)
Боль и желание её уменьшить — основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль невсегда возможно. Однако каждый пациент имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в «Законе РФ об охране здоровья граждан».
Теоретические основы сестринского дела. С. А. Мухина, И. И. Тарновская. 2010г.
источник
Сестринский процесс при боли
Эталон ответа к задаче
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым, работать, в безопасности.
Проблемы пациента настоящие: кашель с отделением мокроты, резкая слабость, боль в грудной клетке, похудание, страх за свое будущее.
Потенциальные: высокая степень риска из-за неустойчивости жизнедеятельности.
2. Приоритетная проблема: боль в грудной клетке
Цель — пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели
| План | Мотивация |
| 1. М/с обеспечит пациенту удобное положение в постели | Для уменьшения болей |
| 2. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой | Для ограничения подвижности плевральных .листков и уменьшения боли |
| 3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности | Для уменьшения болей из-за ограничения подвижности плевральных .листков |
| 4. М/с обучит пациента приемам самовнушения и релаксации в течение недели ежедневно по 15 минут | Для успокоения больного и адаптации к его состоянию |
| 5. М/с обеспечит пациенту прием обезболивающих средств по назначению врача | Для купирования болевого синдрома |
| 6. М/с будет следить за состоянием пациента: цвет кожных покровов, температура, пульс, ЧДД, АД, мокрота | Для контроля за динамикой заболевания и профилактики развития осложнений |
Оценка эффективности: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель достигнута.
12. Приготовление 1% рабочего раствора хлорной извести (10 л).
13. Пациент И., 55 лет был госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с диагнозом “инфильтративный туберкулез легких.”
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на выраженную общую слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам в течение 2-3 недель, выраженную потливость по ночам.
Объективно: состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Больной пониженного питания, температура 37,3 град, ЧДД 22 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст.
Пациент контактен, испытывает чувство страха по поводу исхода заболевания.
1. Определите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, выделять, быть чистым, работать, спать, избегать опасности.
Проблемы пациента: общая слабость, снижение работоспособности, кашель с мокротой, кровохарканье, субфебрильная лихорадка, потливость, беспокойство по поводу исхода заболевания.
высокий риск развития легочного кровотечения
2. Приоритетная проблема: кровохарканье
краткосрочная цель: кровохарканье уменьшится к концу недели
долгосрочная цель: кровохарканье исчезнет к моменту выписки
| План | Мотивация |
| 1. М/с вызовет врача | Для оказания квалифицированной медицинской помощи |
| 2. М/с обеспечит пациенту физический и психический и речевой покой | Для уменьшения притока крови в органам грудной клетки |
| 3. М/с исключит выполнение тепловых процедур | Для профилактики легочного кровотечения |
| 4. М/с обеспечит кормление пациента охлажденной пищей и прием охлажденной жидкости | Для уменьшения кровохарканья |
| 5. М/с обеспечит пациента карманной плевательницей и обучит дисциплине кашля | Для инфекционной безопасности |
| 6. М/с будет контролировать характер и количество выделяемой мокроты | Для контроля за динамикой заболевания |
| 7. М/с обеспечит парентеральное введение кровоостанавливающих средств по назначению врача(викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота) | Для прекращения кровохаркания |
| 8. М/с обеспечит постоянный контроль за состоянием пациента: цвет кожных покровов, ЧДД, пульс, АД, температура | Для профилактики развития возможных осложнений |
| 9. М/с будет выполнять назначения врача |
Оценка: пациент отметил прекращение выделения крови с мокротой через 10 дней. Цель достигнута.
14. Приготовление 1% раствора хлорамина (1 л).
15. Пациентка Г., 1935 г.р. доставлена в терапевтическое отделение машиной скорой помощи с диагнозом “Экссудативный плеврит слева”.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на слабость, сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке, фебрильную лихорадку, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся во время кашля.
Объективно: сознание ясное, больная контактна, состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфоузлы не увеличены. Температура 37,8 град., грудная клетка ассиметрична, отмечается сглаженность межреберных промежутков слева, левая половина резко отстает в акте дыхания. ЧДД — 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт.ст.
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче
1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Проблемы настоящие: слабость, сухой кашель, одышка, лихорадка, боль в грудной клетке.
Потенциальные: высокий риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.
2. Приоритетная проблема: кашель сухой.
Цель краткосрочная — у пациентки уменьшится частота и длительность кашля к концу недели
долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки
| План | Мотивация |
| 1. М/с обеспечит пациентку теплым питьем | Для уменьшения раздражения слизистой бронхов |
| 2. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача, если не будет лихорадки | Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки |
| 3. с обеспечит пациентке проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые) и обучит пациентку самостоятельному проведению ингаляций | Для уменьшения раздражения слизистой бронхов и уменьшения кашля |
| 4. М/с обеспечит прием противокашлевых средств по назначению врача | Для угнетения кашлевого центра и уменьшения кашля |
| 5. М/с обеспечит контроль за состоянием пациентки (температура, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов) | Для контроля за динамикой заболевания и профилактикой развития осложнений |
| 6. М/с подготовит пациентку и инструментарий к проведению плевральной пункции по назначению врача | Для улучшения состояния пациента. |
Оценка: Пациентка отметила уменьшение кашля.
16. Приготовление 3% раствора хлорамина (1 л).
17. Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
1. Нарушенные потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.
развитие желудочного кровотечения,
2.Приоритетнаяпроблема пациента — боль в эпигастральной области.
Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим. | Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение. |
| 2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а. | Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента. |
| 3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств. | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов. |
| 4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики. | Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
| 5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию. | Для повышения эффективности и точности диагностических процедур. |
| 6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. | Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока. |
| 7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула). | Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация). |
| 8. Выполнять назначения врача. | Для эффективного лечения. |
Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.
18. Приготовление 5% раствора хлорамина (1 л).
19. Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
беспокойство по поводу исхода заболевания.
трансформация в калькулёзный холецистит;
перфорация желчного пузыря;
2. Приоритетная проблема пациентки — боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диеты №5а | Максимально щадить желчный пузырь |
| 2. Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики данного заболевания | Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своё будущее |
| 3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию | Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур |
| 4. Объяснить пациентке правила приема мезим-форте | Для эффективности действия лекарственного средства |
| 5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жаренных, копченых блюд | Для предупреждения возникновения болевого синдрома |
| 6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа | Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи |
| 7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
| 8. Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.
20. Дезинфекция пузыря для льда способом двукратного протирания.
21. Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.
При сестринском обследовании выявлены следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин.
2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
1. Нарушенные потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
опасение за исход заболевания;
риск развития гипо- и гипергликемической ком;
риск развития диабетической стопы;
риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить питание согласно диете №9. | Для нормализации углеводного обмена. |
| 2. Обеспечить пациенту лечебно — охранительный режим. | Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы. |
| 3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. | Для активного участия пациента в лечении. |
| 4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. | Для коррекции дозы инсулина. |
| 5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. | Для предупреждения присоединения инфекций. |
| 6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. | Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. |
| 7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). | Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии. |
| 8. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
| 9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 | Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений. |
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
22. Дезинфекция грелки способом двукратного протирания.
23. Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
строгий постельный режим, диета № 10;
общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться.
неприятные ощущения в области сердца;
формирование порока сердца;
риск развития ревмокардита;
Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить лечебно-охранный режим пациенту | Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания |
| 2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом | Для снятия болей |
| 3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л) | Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма |
| 4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача | Для снятия воспаления |
| 5. Следить за диурезом пациента | Для контроля водно-электролитического баланса |
| 6. Следить за деятельностью кишечника | Для профилактики запоров |
| 7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента | Для ранней диагностики возможных осложнений |
| 8. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10 | Для уменьшения задержки жидкости в организме |
| 9. Выполнять назначение врача | Для эффективного лечения |
Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.
25. Пациент 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит в течении 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.
Объективно: температура 37,8°С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица. Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин., напряжен, АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
1. Постельный режим, диета №7.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
3. Оксациллин по 1 г – 4 раза в день в/м
5. Уроантисептики растительного происхождения (толокнянка, кукурузные рыльца, семена укропа).
1.Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2.Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
1. У пациента нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.
настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своем состоянии;
потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений.
Из данных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.
Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
1. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя. | Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки. |
| 2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое). | Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы. |
| 3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД). | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. |
| 4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника) | Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса. |
| 5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание). | Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции. |
| 6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка). | Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей. |
| 7. Выполнение врачебных назначений. | Для эффективного лечения. |
| 8. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом. | Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента. |
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута.
26. Фенолфталеиновая проба.
27. Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Атрофический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, снижение массы тела, быструю утомляемость.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 180 см, вес 69 кг, температура тела 36, 8 С, кожа бледная, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
Эталон ответа к задаче
1.Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, работать, избегать опасности.
Настоящие: отсутствие аппетита, снижение массы тела, быстрая утомляемость.
Потенциальные: риск развития онкозаболевания, риск развития анемии.
2. Приоритетная проблема — отсутствие аппетита.
Цель краткосрочная: пациент осознает к концу недели важность полноценного питания для улучшения здоровья.
Цель долгосрочная: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья. | 1. Убедить в необходимости принимать пищу. |
| 2. М/с разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету. | 2. Возбудить аппетит. |
| 3. М/с эстетически оформит прием пищи. | 3. Возбудить аппетит. |
| 4. М/с с разрешения врача включит в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны. | 4. Возбудить аппетит. |
| 5. М/с будет регулярно проветривать палату. | 5. Возбудить аппетит. |
| 6. М/с с разрешения врача рекомендует пациенту прогулки перед приемом пищи. | 6. Возбудить аппетит. |
| 7. М/с один раз в 3 дня будет взвешивать пациента. | 7. Наблюдение за массой тела как критерием эффективности проводимых мероприятий. |
| 8. М/с будет выполнять врачебные назначения. |
Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу, его масса тела не уменьшается.
29. В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия. При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.
Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации — систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,9´10 12 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты — 4,5´10 9 /л, СОЭ 20 мм/час.
2. Диета № 15 с высоким содержанием Fe в продуктах.
3. Ферроплекс по 1 таблетки 3 раза после еды.
4. Витамин В6 и В12 подкожно.
5. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента .
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
1. Нарушены потребности: дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.
Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.
Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.
Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
. Краткосрочная цель — стимуляция аппетита в течение 1 неделя.
Долгосрочная цель — восстановление аппетита ко дню выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа. | Для ликвидация дефицита железа в пище. |
| 2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо. | Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме. |
| 3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе. | Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита. |
| 4. Рекомендация по приему горечей. | Для стимуляции аппетита и желудочной секреции. |
| 5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД. | Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. |
| 6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов. | Предупреждение запоров при приеме препаратов железа. |
| 7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты. | Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты. |
| 8. Выполнение врачебных назначений. | Для эффективного лечения. |
Оценка: у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.
30. Укладка в стерилизационную коробку перевязочного материала.
31. В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится женщина 38 лет с диагнозом диффузный токсический зоб. При сестринском обследовании выявлены жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена (“толстая шея”). При перкуссии — границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела 37,2 0 С. Пульс 105 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
1. Сформулируйте нарушенные потребности пациента и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Эталон ответа к задаче
1. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, поддерживать температуру, работать, спать, отдыхать.
настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;
потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы;
приоритетная проблема: сердцебиение;
2. Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели.
Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом. | Для исключения физических и эмоциональных перегрузок. |
| 2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание. | Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий. |
| 3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание. | Для восполнения энергетических затрат, так как у пациентки высокий основной обмен. |
| 4. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД., взвешивать. | Для ранней диагностики тиреотоксического криза. |
| 5. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания. | Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении. |
| 6. Выполнить назначение врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств | Для эффективного лечения. |
Оценка: Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.
32. Надевание стерильного халата.
33. Пациентка В., 40 лет поступила в кардиологическое отделение областной больницы на направлению терапевта с диагнозом: “ревматоидный полиартрит”.
Во время сестринского обследования были выявлены жалобы на боли в малых суставах стоп и кистей, скованность в них по утрам, ограничение движений в этих суставах, субфебрильную лихорадку.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кисти и стопы отечны, гиперемированы, горячие на ощупь, движение в них ограничено из-за болезненности, температура 37,3 град., пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится стать инвалидом.
1. Биохимический анализ крови.
2. Согревающий компресс на пораженные суставы после снижения температуры
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче
У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровым, одеваться, раздеваться, есть, пить, работать, избегать опасности.
Проблемы пациентки: боль в суставах, утренняя скованность, нарушение движений в суставах, субфебрильная лихорадка, дефицит самоухода, беспокойство за исход заболевания.
Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности.
2. Приоритетная проблема: боль в суставах
Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей до терпимых
Долгосрочная цель: пациентку не будет беспокоить боль в суставах к моменту выписки
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
источник